5鼻咽癌综合治疗课件

鼻咽癌综合治疗

鼻咽癌

对放射线中度敏感。放射治疗是首选方法。至今已知惟一能对复发灶再次给予足量放射的肿瘤，但必须与首次放疗间隔一定时间。

鼻咽癌的流行病学鼻咽癌发病有明显的地域及种族差异，并存在家族高发倾向：（1）就性别来说：鼻咽癌男性居多，男女比例接近3：1；（2）就年龄来说，鼻咽癌多见于中老年人；（3）就遗传学看，鼻咽癌有家族聚集性倾向，鼻咽癌患者中约10%的病人具有癌家族史；（4）就地域因素来说，中国及东南亚发病率较高，北非次之，欧美大陆及大洋洲较低，就国内来说，华南、西南发病率高，如广东、广西、海南、港澳、江西，华北、西北较少。病因EB病毒感染环境因素（亚硝胺，烟雾，吸烟）遗传因素(家族性)(三)应用解剖

(一)鼻咽腔鼻咽腔位于鼻腔后部，近似立方体，鼻咽腔共分六壁。前壁：为鼻中隔后缘及后鼻孔；顶壁：其深部为蝶骨及斜坡的一部分，黏膜下富含淋巴组织；顶后壁：为顶壁和后壁的过度区域；(三)应用解剖

(二)咽隐窝

指咽鼓管上方之侧窝处，咽隐窝与破裂孔之间相隔lcm，肿瘤可由此入颅进入海绵窦，累及相关颅神经(图4—3—3)

(三)应用解剖

(四)咽后间隙：前壁为颊咽筋膜，后为椎前筋膜，上接颅底，下通后纵隔，内含咽后淋巴结，其中又分为内侧组和外侧组咽后淋巴(Rouviere氏淋巴结，位于枢椎侧前方)。(三)应用解剖

(六)翼腭窝位于颞下窝的前内侧，为上颌骨体、蝶骨翼突与腭骨垂直板之间的三角形裂隙，它与颅腔、口腔、眶和颞下窝均有交通。(三)应用解剖

(七)淋巴引流鼻咽腔壁的淋巴管极丰富，特别是顶壁和侧壁的淋巴管和淋巴组织又有密切联系，主要淋巴管集中于侧壁的前后方，淋巴引流入枢椎旁的咽后外侧淋巴结，再绕颈动脉鞘的后方，进入颈深上淋巴结，鼻咽淋巴管也可直接汇入颈深淋巴结或副神经淋巴结。(三)应用解剖

(八)血管供应

1．动脉鼻咽腔的血管供应来自颈外动脉。由咽升动脉，腭升动脉，咽动脉和翼管动脉在鼻咽侧壁相互交通。构成丰富的血管丛。咽升动脉是供应鼻咽部的主要动脉，多数起自颈外动脉，也有少部分起自枕动脉和颈内动脉，供应咽后壁和鼻咽顶的后方。腭升动脉主要供应软腭和咽鼓管咽口下方的鼻咽则壁，翼管动脉供应鼻咽顶的前份、咽隐窝前壁和咽鼓管的软骨部。(三)应用解剖

(八)血管供应

2．静脉在鼻咽部黏膜下和咽后壁外面都有静脉丛，咽后壁外面的静脉丛在上方与翼静脉丛相交通，在下方与甲状腺上静脉和舌静脉相交通，或直接注入面静脉和颈内静脉。(三)应用解剖

(九)神经分布鼻咽的神经来自舌咽神经，迷走神经和颈交感神经，主要运动支来自副神经的延髓部，通过迷走神经支，支配咽壁和软腭的肌肉，主要感觉神经是舌咽神经和迷走神经。四、病理

鼻咽黏膜有假复层纤毛状上皮、复层鳞状上皮、移行上皮。黏膜下含有纤维结缔组织、小腺体和丰富的淋巴组织，故可发生各种不同类型的肿瘤，而以黏膜上皮发生的癌最多。

四、病理

最新WHO标准将WHOⅡ型、Ⅲ型合并为一型，即目前临床鼻咽上皮癌仅分为两型。根据文献：95％以上的鼻咽癌属于低分化或未分化癌，这是中国鼻咽癌的病理特点，即WHOⅡ、Ⅲ型最为常见，而WHOI型少见，占全部鼻咽癌的不足5％。但欧美国家WHOI型发生率较高，为20％～40％。四、生物学行为

鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、鼻、耳、咽、颅底骨和脑神经等重要组织器官相邻，具有易于在黏膜下向邻近器官直接浸润或淋巴转移的生物学行为，症状及体征变化多样，容易漏诊或误诊，医务人员应高度重视。特点：五、临床表现

(一)颈淋巴结肿大有40％～80％病人首先以颈淋巴结肿大为首发症状；绝大多数病例首先发现颈深淋巴结上群，即位于乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘处的角淋巴结。开始多为一侧，继而发展为双侧，无痛，质地较硬，活动度差，迅速增大及固定。五、临床表现

(一)颈淋巴结肿大其后，下颌下淋巴结，颈侧中、下段淋巴结亦相继肿大，相互融合成巨大肿块，颈部肿块常被误诊为结核性淋巴结炎或慢性淋巴结炎。前者常生长在胸锁乳突肌中段前缘处，呈串珠状分布。五、临床表现

(三)耳鸣和(或)听力下降因肿瘤生长于咽鼓管附近，压迫咽鼓管引起单侧耳闷、耳鸣，耳鸣多为间断、低调嗡鸣声。检查时可见鼓膜松弛部充血，紧张部有液平，亦有按渗出性中耳炎治疗而贻误诊断。耳鸣、耳闷是鼻咽癌的早期症状。五、临床表现

(四)鼻塞肿瘤堵塞后鼻孔，出现鼻塞，开始为一侧，严重时两侧均有鼻塞。在成人这是一种较晚期症状。五、临床表现(五)头痛发生率约为57．2％，常发生于肿瘤破坏颅底或向颅内蔓延累及三叉神经时。开始时疼痛部位为患侧颞、顶部，为间歇性，随着肿瘤进展，疼痛的程度逐渐加重、范围也逐渐扩大，部位也有间歇变为固定。上颈部淋巴结巨大，由于压力加大，可反射性引起枕部疼痛，易误诊为神经痛。

张口困难五、临床表现(七)伸舌偏斜由同侧舌下神经受累所致。表现为伸舌偏向患侧，可伴有舌肌萎缩。伸舌偏斜五、临床表现(八)其他脑神经症状肿瘤经破裂孔向颅内蔓延，常先侵犯V及Ⅵ脑神经，继而累及Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ脑神经，除头痛外，还可出现面部麻木、下颌偏斜、复视、视物模糊、眼外肌麻痹、睑下垂等，甚至眼球固定。肿瘤可向后侵入茎突后区引起后组织脑神经受损，依次为Ⅻ、Ⅸ、X、Ⅺ脑神经，出现伸舌偏斜，软腭麻痹，吞咽困难、声嘶等。临床表现耳鼻症状（血涕、耳鸣、听力下降、鼻塞）头痛初诊20%、确诊70%面麻15%-27%复视15%-27%颈部肿块初诊40%-50%、确诊70%

耳鼻症状血涕初诊30%、确诊70%耳鸣、听力下降初诊30%、确诊80%鼻塞初诊20%、确诊40%

六、鼻咽癌的扩散与转移

(一)直接蔓延鼻咽癌好发于鼻咽顶壁和咽隐窝，其次为侧壁、后壁、前壁，但底壁非常少见。肿瘤向下可侵及咽侧壁、后壁、软腭、扁桃体等；向前侵及鼻腔后部、筛窦、上颌窦后壁；向上可侵入颅底、颅内。有些病例甚至在原发灶尚不明显时，就出现颅内结构受损的表现。

六、鼻咽癌的扩散与转移(一)直接蔓延鼻咽癌入颅主要有三条途径：(1)直接侵入蝶窦、垂体和视神经，向两侧累及海绵窦；(2)由破裂孔入颅，引起岩蝶综合征，其中前组颅神经最易受累，依次为V、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经，三叉神经又以第二支最易受累；(3)肿瘤可直接由卵圆孔侵入颅内。向外侵入咽旁间隙、颞下窝、引起张口困难，并可直接经咽鼓管进中耳、外耳。向后外侵入茎突后区引起后组颅神经受累，临床表现为颈静脉孔综合征和H0rner综合征。岩蝶综合症：咽隐窝→破裂孔→海绵窦→眶尖

六、鼻咽癌的扩散与转移

(二)淋巴道转移鼻咽癌以淋巴道转移率高、转移出现早、颈淋巴结转移范围广为特点。据统计：治疗前颈部淋巴结转移率为80％，单侧淋巴结转移占43．3％。

1．咽后淋巴结是鼻咽癌首先累及的淋巴结，主要转移到咽后外侧淋巴结，但临床检查难以发现，常被忽略。CT、MRI检查有助于诊断该处淋巴结受累情况。

六、鼻咽癌的扩散与转移

(二)淋巴道转移

2．乳突尖部下方深部的淋巴结也是临床上鼻咽癌首先受累的淋巴结，属于颈内静脉淋巴结上群的一部分，其次为下颌下淋巴结及副神经淋巴结受累。随着病情发展可转移至锁骨上淋巴结，转移淋巴结可融合成团块，淋巴结愈大，远处转移率越高，预后越差。

六、鼻咽癌的扩散与转移(三)血道转移

鼻咽癌容易发生血道转移，其发生率为20%～30%，尸检鼻咽癌血道转移率为51%～56％。转移部位为骨、肝、肺。骨转移中又以脊椎转移、骨盆转移为多见。转移多发生在放射治疗后3年内。相关专科及辅助检查原发灶：鼻咽纤维镜、CT、MRI、PET颈部转移灶：超声、CT、MRI等远处情况：胸片、腹部B超、CT、MRI全身骨ECT、PET等颅神经检查详细体检

七、辅助检查

(一)间接鼻咽镜这是一种简便、快速、有效的检查方法。应观察鼻咽腔左右是否对称、黏膜有无粗糙、局限性隆起、黏膜苍白等早期鼻咽癌表现。鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁或咽隐窝，肿瘤肉眼观可分为肿块型、菜花型、溃疡型、黏膜下型。也可用电鼻咽镜或光导纤维鼻咽镜进行检查。(二)鼻咽活检

鼻咽腔内活组织检查是鼻咽癌的确诊依据。

七、辅助检查

(三)影像学检查

1．X线平片常用的有鼻咽侧位片和颅底片。颅底片2．鼻咽钡胶浆造影

3．CT

4．MRI检查

七、辅助检查

MRI检查优点：成为鼻咽癌临床分期的主要依据。与CT比较MRI的优点是：①MRI的软组织分辨力高，其显示的鼻咽癌境界较清晰；②MRI的骨皮质分辨力虽不及CT，但MRI能及时发现颅底骨的骨髓受累；

七、辅助检查

MRI检查优点：

③MRI不需注射造影剂增强，就能确切显示颅内受侵，尤其小脑桥脑角受累；

④MRI的T2加权像能区别鼻腔、鼻窦内的肿瘤与炎症(包括黏膜增厚及积液)；

⑤在MRI的T2加权像上鼻咽肿瘤、淋巴结、肌肉、血管的信号都不相同，故易于区分颈淋巴结与血管、肌肉，易于诊断咽后淋巴结转移，也能揭示颈动脉鞘区受累的原因；⑥MRI能显示三叉神经及其分支的受累增粗；⑦增强的MRI能显示硬脑膜(多见于斜坡后)受侵增厚；⑧MRI能同时提供直接的轴、冠、矢状位像，便于互相参照印证。

MRI检查优点：

MRI的不足是：

①对骨细节的显示不如CT；②不能显示钙化灶。七、辅助检查

NPCCT诊断基础取决于组织密度高低，对X线吸收程度肿物的占位效应正常组织与病变组织CT值差异骨侵犯：骨质破坏、密度减低或增高，骨皮质边缘模糊、骨质硬化NPCMRI

诊断基础取决于病变组织与正常组织信号强度的不同驰豫时间：T1、T2值增强：使信号强度差异更明显多参数成像：软组织分辨率高NPC原发灶侵犯CT与MRI对比孙颖等：鼻咽癌局部侵犯CT与MRI对比研究，中国医学形影技术2005.3NPC原发灶侵犯CT与MRI对比孙颖等：鼻咽癌局部侵犯CT与MRI对比研究，中国医学形影技术2005.3NPC原发灶侵犯CT与MRI对比孙颖等：鼻咽癌局部侵犯CT与MRI对比研究，中国医学形影技术2005.3MRI相对CT对92分期影响对临床分期影响：30.4%改变（24.0%升级，6.4%降级），升级主要集中在CT的Ⅱ期及Ⅲ期对T分期影响：32.0%改变（26.0%升级，6%降级），升级主要集中在CT的T2及T3

对N分期影响：11.6%改变（6.4%升级，5.2%降级）MRI检查的地位原发灶侵犯的诊断上要明显优于CT。使30%病例的临床分期发生改变：主要影响T分期，以MRI替代CT作为分期手段是必然趋势。建议有条件的单位，尽快将MRI列为NPC常规检查。(三)影像学检查

5．免疫血清学检查:

VCA-IgA抗体可先于鼻咽癌确诊前4～6个月出现，①VCA-IgA滴度≥l：40；②在VCA-IgA、EA-IgA、和DNA酶三项检测中有两项阳性；③任何一项指标持续阳性均应视为高危人群，应反复、仔细检查鼻咽部，必要时在咽隐窝及顶后壁“盲目”活检。

七、辅助检查

八、诊断

早期发现，早期诊断，对提高鼻咽癌的疗效十分重要。鼻咽癌的诊断有一定的困难，这是由于鼻咽部位置隐蔽、深在，鼻咽癌的早期症状不明显也无特殊性，容易被患者忽略，医务人员漏诊及误诊较多，因此，在临床工作中，必须认真询问病史和症状，仔细检查是否有肿瘤侵及耳、鼻、眼部、颅底及颅神经的相应表现，是否已有淋巴结转移及远处转移存在。

八、诊断

仔细检查鼻咽腔及颈部，是防止误诊和漏诊的重要措施，凡是有单侧头痛、单侧耳部症状及鼻部症状，持续2周以上须详细检查鼻咽腔。必要时密切随访，反复检查鼻咽腔。

九、鉴别诊断

(一)鼻咽部肿块1．鼻咽增殖体鼻咽顶前中央形成几条纵形嵴状隆起，色泽与正常黏膜一样红润，有时表面增生形成结节，明显者可形成肉芽样结节。当结节的体积较大，或表面黏膜有溃烂，应考虑为癌变。

九、鉴别诊断

(一)鼻咽部肿块2.鼻咽结核少见，但近年有上升趋势，表现为顶部黏膜肉芽样隆起，苍白，表面有高低不平之鼠咬样改变，患者常伴有其他脏器活动性结核，如扁桃体结核、喉结核、肺结核等，活检可明确诊断，亦有结核伴有肿瘤者。

九、鉴别诊断

(一)鼻咽部肿块3．鼻咽脊索瘤为胚胎脊索残余组织恶变而成。好发于斜坡和骶尾部。肿块多含黏液及伴瘤内较多钙化。颈部淋巴结转移罕见，病理检查为惟一鉴别的方法。

(一)鼻咽部肿块4．鼻咽纤维血管瘤常见于15～25岁男性青年，瘤中含有多量血管，容易出血，鼻咽镜下可见表面光滑圆形或呈大结节状肿块，表面可见血管纹，手指触诊质韧而易出血，一般不做活检，必要时可从鼻腔取材，以便填塞出血。

九、鉴别诊断(一)鼻咽部肿块

5．鼻咽坏死性肉芽肿目前认为其多为恶性淋巴瘤(外周T细胞淋巴瘤)。常伴有发热、恶臭，检查时发现鼻腔、鼻咽、口腔多部位黏膜溃烂，鼻中隔、硬腭软骨、骨质破坏，表面附有多量污秽之白色伪膜，而鼻咽癌无此表现。本病很少出现颅底骨破坏及颈淋巴结肿大。

九、鉴别诊断(二)颈部肿块伴有颈部转移的鼻咽癌误诊率很高，即使局部穿刺，也会由于穿刺至转移淋巴结液化坏死区，未发现癌细胞而延误诊断，所以对因颈部肿块就诊的患者应详细询问鼻咽癌可能出现的症状，避免误诊。

九、鉴别诊断(二)颈部肿块

1．颈部淋巴结炎急性炎症有红、肿、热、痛的表现，同时并有急性炎症病灶，容易鉴别，慢性炎症常伴有咽炎、慢性扁桃体炎、龋齿，肿大的淋巴结较光滑，活动，体积一般不很大，抗炎治疗可缩小或消失，若缩小的淋巴结又再次迅速增大，应仔细检查鼻咽部。

九、鉴别诊断

(二)颈部肿块

2．颈淋巴结结核以颈部肿块就诊的患者，常被诊断为颈淋巴结结核而延误治疗。颈淋巴结结核多同时累及颈深、浅组淋巴结，胸锁乳突肌后缘肿大的淋巴结呈串珠样改变。穿刺抽出干酪样物质时可诊断为结核，但应警惕颈淋巴结结核与转移癌同时存在。

九、鉴别诊断

(二)颈部肿块3．颈部淋巴结其他转移癌寻找原发灶的方法有：①根据颈部淋巴结转移部位和淋巴引流的解剖关系追查原发肿瘤。②根据颈淋巴结转移灶的病理组织类型来判断。

九、鉴别诊断

(二)颈部肿块4．恶性淋巴瘤病程较短，发病较急，年轻患者较多，颈淋巴结肿大迅速，常为双侧性，常伴有腋窝、腹股沟淋巴结肿大，淋巴结质地较软，有弹性感，确诊依据为淋巴结切除病理检查。

九、鉴别诊断早诊的重要性Ⅰ-Ⅱ期约30%-40%。临床分期降低一期，其生存率可以提高20%。早期治疗、简单、费用低，生存率、生存质量好鼻咽癌发生于结构复杂的鼻咽腔内,发病位置比较隐蔽而且缺乏特征性的症状,早期诊断比较困难。鼻癌灶的好发部位在鼻咽顶壁和侧壁,两部位的构成比分别是50%和45%。常见误诊的原因（1）常见误诊：颈淋巴结炎、颈淋巴结核、分泌性中耳炎、慢性鼻炎、鼻出血、偏头痛、鼻息肉等。侯玉凡报道：34例鼻咽癌出现首发症状而导致误诊的分析。延误时间：7天-16个月，平均：4个月。常见误诊的原因（2）本院资料：107例误诊的NPC病人资料显示：县乡级医院占61.7%，省市医院占38.3%非耳鼻喉科56.1%，耳鼻喉科43.3%22.4%病人被进行颈部肿块手术切除。延误时间1个月-51个月，中位时间：7.1个月有关早诊的建议增强对鼻咽癌的认识认真询问病史相关科室会诊、规范检查：鼻咽、颈部现行临床分期标准国内：鼻咽癌2008分期国外：UICC/AJCC第七版分期标准

分期：I期T1NOM0Ⅱ期T1N1M0，T2N0～1MOⅢ期T3NO～2M0，T1～3N2M0ⅣA期T4N0～2M0ⅣB期T1～3N3M0ⅣC期T1～4N0～3M1

十、分期准确分期的重要性准确的临床分期是合理治疗的前题！！评价疾病严重程度的标准预测预后指导治疗方案的制定，有利于分层分析和分层综合治疗不同单位之间效果比较及交流。鼻咽癌在自然发展过程中，晚期可分为三种类型，其分型标准如下：1．上行型有第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ颅神经损害和／(或)颅底骨质破坏，但没有颈淋巴结转移。2.下行型有单侧或双侧颈淋巴结广泛转移，累及锁骨上淋巴结，转移灶大予8em，但元上述颅神经侵犯，也没有颅底骨质破坏。3.混合型病变同时向上、下发展，有颅底骨质破坏、颅神经侵犯症状，同时有颈部淋巴结的转移。

十一、临床分型

放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段。1.鼻咽部位置深在，癌肿多向颅底、颈动脉鞘区及咽旁间隙不同程度浸润，2.上颈部淋巴结转移率高，手术无法彻底切除原发灶及颈转移灶，3.而鼻咽癌中绝大多数为低分化鳞癌，对放疗敏感，原发病灶及颈部淋巴引流区又容易包括在照射靶区内，

十二、治疗原则

特殊情况下可考虑手术治疗：①原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌或恶性混合瘤，可考虑放疗后手术.按病变情况的不同或外科手术情况的不同给予术前或术后放疗或术前加术后放疗。。

十二、治疗原则

②根治量放疗后鼻咽病变已有消退而颈转移淋巴结有残留，在观察l～2月后颈部残留未消失者可予手术，

十二、治疗原则

鼻咽癌放、化疗综合治疗鼻咽癌放疗合并化疗或放疗后化疗的疗效、国内各家报告结果不一，总的认为能提高局部缓解率和局部控制率，而对远处转移，无肯定结论，

十二、治疗原则

放疗:为主要治疗手段手术列存灶的挽救复发灶的挽救综合治疗放疗+化疗放疗+靶向药物放疗+热疗2D/3D/IMRT/IGRTexRT+brachySRT放疗适应证鼻咽癌患者除有明显放疗禁忌者外，所有各期均可给予放疗，但应根据病情制定适当的方案。十三、放射治疗适应证

放疗禁忌证一般情况太差，有严重的难以缓解的合并症；多发性远处转移所致的全血细胞减少、恶病质；同一部位多程放疗后肿瘤未控、复发或再转移，预期需再放疗的部位已有明显放疗后遗症者。十三、放射治疗禁忌证鼻咽癌放射治疗主要治疗手段首选常用治疗技术：常规外照射CRT、IMRT、立体定向放疗计划性外照射+腔内放疗常用放疗设备★常规放疗技术特点（传统）非同一体位，无固定装置，照射野偏移率达40-80%。二维X线定位设计，依赖于骨性标记。采用简单、固定挡块来降低NTCP。治疗靶区内包括大量的正常组织及敏感器官。NTCP影响了TCP的剂量提高，局控率低且治疗并发症发生率高，使鼻咽癌疗效提高受限。NPC治疗存在的问题局部失败：残留10%-18%，复发20%-30%远处转移：20%-36%远期损伤：严重口干：40%-60%张口困难：12.5%颅神经损伤：4%-16%脑、脊髓放射损伤：1.7%-4%现代常规放射治疗技术进步

影像学技术和模似定位机应用，常规放疗技术较大进步整体靶区照射的原则：面颈联合野的应用，使鼻咽、颅底、口咽、颈部引流区被视为一个连续的靶区进行照射，避免了面颈分野造成剂量的“冷热点”。采用整体铅档技术，不规则野照射。较好保护了正常组织及器官。现代常规放射治疗技术进步

影像学技术和模似定位机应用，常规放疗技术较大进步采用了热塑面膜体位固定，同一体位等中心照射技术，提高了摆位重复性和治疗精度。处方剂量提高，靶区照射剂量较前提高了10%-15%。照射技术改进后：鼻咽癌显著提高——20世纪末达到了65%-75%左右福建省肿瘤医院1706例鼻咽癌放疗远期疗效分析回顾分析1995年1月-1998年12月，收治1706例初治病人结果：5年生存率为67.60%Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期5年生存率分别为100%、75.93%、66.47%、49.34%疗效提高的可能原因面膜固定和等中心照射技术应用提高照射准确性CT/MRI应用使靶区更为准确面颈联合野照射技术实现整体靶区的原则提高了靶区照射剂量鼻咽癌常规放疗技术具备的特性

—仍是目前内地的主流技术计划程序简单治疗时间短费用低照射野的靶区涵盖度高：特别适用基层医院技术成熟，几十年的经验积累和丰富的循证医学证据是精确放疗的临床基础单纯放射治疗中晚期效果不佳749例鼻咽癌患者单纯放疗结果单纯放射治疗中晚期效果不佳鼻咽癌CRT、IMRT

鼻咽癌现代放射治疗系统Varian-IGRTElekta-IGRTTomotherapy

CyberKnife3D放疗时代

鼻咽癌是最适合做IMRT的肿瘤鼻咽癌对放疗较敏感———具备精确放疗的生物条件头颈部器官移动小，易固定———具备可行性重要器官多，位置交错（脑、脊髓、视交叉、眼等）靶区极度不规则常规照射技术的高剂量区很难与靶区适形。具备必要性

鼻咽癌是最适合做IMRT的肿瘤局控率与剂量呈明显的相关性正常组织的剂量限制成为限制提高肿瘤剂量的主要因素患者生存期长，对生存质量要求高。基本可以不考虑内靶区—具备精确放射治疗的可靠性鼻咽癌IMRT治疗的优势1.高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致2.靶区内剂量能按处方剂量要求分布3.有效提高放射治疗增益比4.提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存质量鼻咽癌IMRT的疗效赵充.中华放射肿瘤学杂志.2010,19(3）：191潘建基.华放射肿瘤学杂志.2010,19(4）：283王仁生.肿瘤防治研究.2010,37(5):250易俊林.中华放射肿瘤学杂志.200817(5）：329KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys,2004,60(5):1440.LiuMT.JpnJClinOncol.2003,33(10):501国内IMRT技术治疗鼻咽癌的远期疗效情况LaiSZ,LiWF,ChenL,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys2011,80(3):661–668中华放射肿瘤学杂志，2012.Vol.21,N0.3198-200第六届全国鼻咽癌学术大会汇编，2009.12，福州早期鼻咽癌单纯IMRT可获得好的疗效来源：SuSF,HanF,ZhaoC,ChenCY,XiaoWW,LiJX,LuTX.Long-TermOutcomesofEarly-StageNasopharyngealCarcinomaPatientsTreatedWithIntensity-ModulatedRadiotherapyAlone.IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Oct29.[Epubaheadofprint]无远处转移生存率局部控制生存率198patientswithT1-T2bN0-N1M0NPC来源：ThamIW,LinS,PanJ,HanL,LuJJ,WeeJ.Intensity-modulatedradiationtherapywithoutconcurrentchemotherapyforstageIIbnasopharyngealcancer.AmJClinOncol.2010Jun;33(3):294-9.IIB期鼻咽癌单纯IMRT可获得较好的疗效共107例均接受IMRT38例接受诱导化疗

8例接受同步化疗

6例接受辅助化疗采用IMRT技术治疗鼻咽癌失败的情况1826例，失败：局部：6.1%；区域：3.4%；远处转移：12.4%Jin-ChingLin:ConcurrentandneoadjuvantchemotherapyaremorefrequentlyusedforlocoregionallyadvancedNPCJRadiat

Oncol(2012)1:117–127首治鼻咽癌手术/r刀的问题手术问题r刀的问题光子刀问题立体定向照射技术γ刀X线刀r刀的问题

——一个好东西，没把它用好！腔内近距离放疗是通过施源器将放射源直接置于肿瘤表面而实施的一种照射技术十六、腔内近距离放疗鼻咽腔内施源器的置放鼻咽腔内施源器我院后装治疗疗效：外照射+鼻咽腔内5年总生存率：85.2%5年局部无复发生存率：96.5%外照射+鼻咽腔内+咽旁扦植5年总生存率：85.1%5年局部无复发生存率：93.4%

放射治疗其射线能杀灭肿瘤亦能杀伤被照射的正常组织，随着放射总量的不断累积会不断出现全身和局部的放射反应。鼻咽癌的放射反应大多数病人均能耐受，给予对症处理不必中断治疗，只有极少数年老体弱、病情较晚的患者或合并化疗者、放射范围较大，可出现明显的急性反应，需暂停放疗，给予对症处理、支持治疗，促进恢复后再继续放疗。十七、放射反应及处理

放射治疗过程中出现的急性反应包括：

1．口干

面颈野包括了全部腮腺组织，照射1～2次后，患者即感腮腺区肿胀、疼痛，张口困难，这是腮腺局部充血、水肿、阻塞腮腺导管，涎腺排泄不畅淤积所致，此为腮腺急性反应，症状轻者不必特殊处理，患者注意口腔卫生，朵贝尔液或口泰含液漱口，症状可逐渐消失。但随着放疗的进行，口干进一步加重，不能进食、需用汤水送饭，照射后腮腺功能受到明显破坏，一般来说患者放疗后一年部分口干略有好转，近年来人们在研制腮腺保护剂，效果不明显。十七、放射反应及处理放射治疗过程中出现的急性反应包括：

2．口腔口咽黏膜急性放射反应面颈联合野放疗20～30Gy即出现咽干痛，下咽困难，随着放射剂量递增，症状不断加重，检查时可见鼻咽、口腔颊黏膜、口咽黏膜尤其是软腭、腭弓、口因后壁区域充血、糜烂、大片白色伪膜形成，多数病人可以耐受，不需中断放疗，给予大量维生素C、复合维生素B、维生素E、高蛋白饮食，注意口腔卫生，待放疗缩野后反应逐渐减轻，放疗结束前大多数病人口腔反应消失，少数病人反应特别严重，难以进食甚至伴有脓性分泌物、发热等，可给予补液、加强支持治疗，配合使用抗生素、激素，减轻急性反应，以保证放疗的顺利进行。十七、放射反应及处理放射治疗过程中出现的急性反应包括：

3．放射性皮肤反应常规X线或电子线照射时，由于皮肤量最大，反应较明显，剂量在30～40Gy左右即出现湿性皮肤反应(表皮肿胀浮起、水泡、溃破)，一旦出现明显的湿性皮肤反应，应暂停放疗，保持局部皮肤干燥、清洁，外用氢地油、金因肽等药，忌用凡士林软膏或湿敷，以及酒精、碘酒、红汞、胶布等。钴一60或高能X线照射时表面剂量低、很少出现湿性皮肤反应，但目前由于多采用面罩固定技术，因此皮肤的剂量相应增加，放疗过程中也有可能出现湿性皮肤反应。但常见的皮肤反应为色素沉着、脱发，而且放射后期皮下纤维化反应明显，表现为皮肤弹性差，皮下软组织变硬。十七、放射反应及处理放射治疗过程中出现的急性反应包括：

3．放射性皮肤反应常规X线或电子线照射时，由于皮肤量最大，反应较明显，剂量在30～40Gy左右即出现湿性皮肤反应(表皮肿胀浮起、水泡、溃破)，一旦出现明显的湿性皮肤反应，应暂停放疗，保持局部皮肤干燥、清洁，外用氢地油、金因肽等药，忌用凡士林软膏或湿敷，以及酒精、碘酒、红汞、胶布等。

十七、放射反应及处理放射治疗过程中出现的急性反应包括：

3．放射性皮肤反应常规X线或电子线照射钴一60或高能X线照射时表面剂量低、很少出现湿性皮肤反应，但目前由于多采用面罩固定技术，因此皮肤的剂量相应增加，放疗过程中也有可能出现湿性皮肤反应。但常见的皮肤反应为色素沉着、脱发，而且放射后期皮下纤维化反应明显，表现为皮肤弹性差，皮下软组织变硬。十七、放射反应及处理

鼻咽癌放疗后出现的远期并发症，可通过改变射线能量及照射技术尽量降低或避免，实难避免的应事先向家属交代清楚，得到书面同意后慎重进行。鼻咽癌放疗后出现的远期并发症包括：(一)放射性龋齿放疗后由于唾液腺分泌的唾液量减少，质变黏稠，口腔酸度增加，便于细菌繁殖，以及射线对齿槽骨及血管的直接损伤，可导致放射性龋齿。患者牙质疏松、碎裂、变黑，最后自根冠交界处断裂，形成满口尖利参差不齐的黑色残根、自觉口臭、牙龈肿痛，常继发感染形成齿槽溢脓，甚至颌骨骨髓炎。十八、放疗后遗症所以放疗前应常规口腔处理：拔除残根和严重的龋齿，放疗选用高能射线，减少骨对射线的吸收量。放疗中、放疗后应保持良好的口腔卫生习惯，用双氟牙膏刷牙，放疗后3年内勿拔牙。对已有放射性龋齿者应加强口腔清洁卫生．积极治疗口腔内感染灶。待放疗3～5年后方可请牙医在适当准备下谨慎的分批拔除龋齿，拔牙前常规使用抗生素3～7d，拔牙后继续使用抗生素预防感染，2～3个月后才能配戴假牙。十八、放疗后遗症(二)放射性皮肤损伤单纯用常规X线或电子线照射，由湿性反应愈合后形成皮肤瘢痕，严重者红白相间的花斑状，其血供及给氧能力很差，易因瘙痒、衣领摩擦、碰撞等外伤引起溃破，形成经久难愈的深在大溃疡，这种放射性溃疡可深达颌骨、颈椎骨并伴严重感染，如累及大血管区，可大出血死亡。十八、放疗后遗症

(二)放射性皮肤损伤为避免此种后遗症，放疗应选择适当的放射源，以高能射线为主，辅以电子线或常规X线，颈部达预防照射量后，及时缩野对准残病灶小野加量，尽量避免湿性皮肤反应。一旦皮肤形成花斑状改变，应注意保护，避免一切理化因素刺激，对已形成的皮肤溃疡应保持局部清洁，抗炎、局部使用生肌散等，高蛋白、高维生素饮食。若保守治疗无效可请外科清创、转移肌皮瓣修复。十八、放疗后遗症(三)头颈部软组织纤维化鼻咽癌患者放疗后多见纤维化改变，疗后1～2年颈肌、咀嚼肌纤维化致颈部、颊部变硬、软腭、会厌硬化，颈部活动受限，偶有吞咽呛咳，不自主的阵发性颈肌、咬肌痉挛抽搐。预防措施主要靠掌握适当放射剂量，及时缩野，避免相邻野重叠，一旦发生无有效的治疗方法。十八、放疗后遗症

(四)张口困难多由于鼻咽癌侵犯茎突前、后区、颞上窝、翼肌，放疗中只给耳前野照射(尤其是钴-60照射)，放疗后曾反复出现面颈部蜂窝织炎，或者是局部复发再程外照射者。表现为张口时颓颌关节处发紧，疼痛，张口门齿距离日渐缩小，甚至牙关紧闭，进食极度困难。故放射时尽量多野照射，避免高剂量区集中在颞颌关节和咬肌处，放疗中及放疗后嘱病人练习张口活动，不能间断，并积极治疗头面部感染。

十八、放疗后遗症

(五)放射性颌骨骨髓炎、骨坏死常见于过去单纯用常规X线全程照射，或多程照射均包括到颌骨、或者放疗前未能恰当处理口腔牙病，致放疗后龋齿，反复根尖、齿槽炎症，表现为颌骨部位红肿热痛、压痛明显、X线摄片见骨髓炎改变，甚至见死骨形成。应积极抗炎及高压氧治疗，在保守治疗无效或已有死骨形成，可在抗炎及数程高压氧治疗后外科手术。十八、放疗后遗症

(五)放射性颌骨骨髓炎、骨坏死一旦形成瘘道，长期流脓不止，最后死于脓毒血症或(和)全身衰竭。所以放疗前口腔疾患的处理很重要，预防重于治疗。目前随着高能X线的普及应用，以及治疗经验的丰富，放射性颌骨骨髓炎、骨坏死的发生临床上已很少出现。十八、放疗后遗症(六)放射性脑病、脊髓损伤一般发生在放疗后3年以上，多呈渐进性发展，一旦发生很难逆转，预后不良，常可导致严重致残，甚至死亡。发生原因常与下列因素有关：①脑脊髓供血血管受放射性损伤，导致脑脊髓缺血性变性坏死。②脑脊髓组织直接受到过量照射。③脑、脊髓对放射损伤产生变态反应，脑脊髓出现过敏性脱髓鞘改变及脑细胞团块状坏死。十八、放疗后遗症

(六)放射性脑病、脊髓损伤1．放射性脑病潜伏期1．5～17年，中位潜伏期4年，再程放疗可缩短至7月，中位期短至1．5年，因损伤部位不同可出现不同临床表现。(1)大脑型：最多见，两侧耳前野和面颈联合野照射常常包括两侧颞叶部分脑组织，因颞叶受损，水肿坏死液化导致一系到临床症状，轻者可无任何症状及体征，CT或MRI检查发现颞叶底部不规则水肿，约占169／5～209，6，部分病人偶发头晕、记忆力下降，典型病例表现为记忆力显著下降、理解困难、反应迟钝、呆滞、定向力障碍包括时间、地点、人物事件的认识辨别错误、幻觉、短暂思维停顿等，部分病人出现颅内高压症状。十八、放疗后遗症

(六)放射性脑病、脊髓损伤(2)脑干型：较少见，主要表现为头晕、复视、言语不清、吞咽困难、行走不稳、交叉性瘫痪、共济失调等桥脑、延脑受损改变，CT或MRI可见脑干肿胀，水肿液化囊性变。(3)垂体型：儿童、少年鼻咽癌放疗后，由于垂体受到高量照射，损伤功能，可出现垂体侏儒、黏液性水肿。成年后第二性征缺失、闭经、阳痿、不育等。成年患者亦可出现垂体功能低下的表现，CT及MRI可能出现垂体萎缩，严重者可能有空泡蝶鞍。十八、放疗后遗症

(六)放射性脑病、脊髓损伤

2．放射性脊髓病过去多采用单纯常规X线颈部垂直照射，颈段脊髓受到较高量照射，该段脊髓放射性损伤发生率较高，潜伏期1～10月，早期出现一过性低头腰骶部下肢触电感，经适当休息及神经营养药、高压氧、活血化瘀改善局部血循环3～6个月，症状可完全消失。当脊髓受量达40～50Gy以上，放疗后1～2年可出现脊髓的晚期反应—放射性脊髓病，临床表现为不同程度的脊髓横贯性损伤，开始为一例或双侧下肢麻木，浅感觉减退，症状逐渐由下而上发展，严重者可出现完全截瘫。十八、放疗后遗症

(六)放射性脑病、脊髓损伤

2．放射性脊髓病对于新陈代谢处于旺盛阶段的患者，如孕妇、甲亢、糖尿病，由于机体对放射线的耐受力降低，容易出现常规情况下不易出现的放射性损伤，如中国医学科学院肿瘤医院治疗一例孕妇，其颈髓受量在40Gy／4周以下，出现放射性脊髓炎高位截瘫。主张对早孕者应先行人工流产后放疗，晚期者行引产后放疗或分段放疗(放疗一分娩休息1月～再放疗)，哺乳者停止哺乳。对这一特殊时期的鼻咽癌应注意尽量设计小野照射，总剂量在70Gy以下。十八、放疗后遗症急性放射性口腔粘膜炎晚期放射性损伤二十一、手术治疗放射治疗目前是鼻咽癌的主要根治手段外科手术仅作为一种挽救性治疗措施放射治疗后对颈部淋巴结的残留或复发，首选外科手术治疗外科手术治疗放疗并发症，可减轻患者的痛苦并提高患者的生活质量二十一、手术治疗鼻内镜直视下行肿瘤切除经腭进路上颌骨外翻进路上颌骨-鼻内翻进路二十一、手术治疗经腭进路鼻咽原发灶手术治疗上颌骨外翻进路二十一、手术治疗鼻咽癌放疗后鼻咽残留或复发的手术治疗疗效上颌骨外翻进路上颌骨外翻进路上颌骨外翻进路二十一、手术治疗鼻咽癌放疗后鼻咽残留或复发的手术治疗疗效颈部淋巴结清扫术颈部淋巴结清扫术颈部淋巴结清扫术二十二、鼻咽癌的化疗化疗+放疗相结合的作用作为放疗增敏剂缩小肿瘤体积放疗计划期间放疗中

鼻咽癌的辅助化疗指放射治疗后使用的化疗。目前较少单独应用，往往与放化疗同时进行配合应用。其目的是消灭放射区域残留的肿瘤细胞及全身亚临床的转移灶，以达到提高局部控制率，减少远处转移，提高长期生存率的目的。在鼻咽癌综合治疗中的作用尚未有定论，而且具体方案和剂量的选择，与放疗的间隙时间仍没有统一意见。这种联合方式因放疗后患者难于耐受足量化疗而不能实施。二十二、鼻咽癌的化疗

中晚期鼻咽癌的诱导化疗诱导化疗即新辅助化疗，是指放射治疗前使用的化疗其优点：①未受放射治疗影响，肿瘤血供良好，药物易于到达肿瘤部位；②可降低肿瘤负荷，改善血供，提高放射敏感性;③患者身体状况较好，易于耐受正规强烈化疗；二十二、鼻咽癌的化疗

中晚期鼻咽癌的诱导化疗④有利于消灭亚临床病灶提高生存率。现有资料表明，诱导化疗可使鼻咽癌肿块明显缩小，控制症状体征，提高放疗后局部控制率。但目前对其远期生存影响的报道结果不一二十二、鼻咽癌的化疗鼻咽癌放化疗Meta-分析10个随机研究，2450病人放化疗后5年生存率绝对增加4%最大的生存率增加在同期放化疗组,20%辅助化疗是否增加生存率还无定论?新辅助化疗可能降低局部复发率和远处转移率Lanjendijk：JCO2004：22同期放化疗是提高鼻咽癌生存率主要的方法来源:MAC-NPCCollaborativeGroup.Chemotherapyinlocallyadvancednasopharyngealcarcinoma:anindividualpatientdatameta-analysisofeightrandomizedtrialsand1753patients.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jan1;64(1):47-56.综合治疗使5年生存率提高了4~6％来自8个随机临床研究中的1753例鼻咽癌患者进行荟萃分析(MAC-NPC)同步化疗+辅助化疗来自香港PamelaYoudeNethersoleEasternHospital，ANNELEE的研究NPC-9901Intergroup0099StudyNPC-9901NPC-9901III-IVB(N2-3)随机CRT（176例）:同步放化疗+辅助化疗RT（172例）:单纯放疗总生存无差别(68%vs64%;P=0.22)急性毒性增加了30%CRTRT无进展生存率62%vs53%(5-y)Intergroup0099Study:CCRT+ACVs.RTaloneSurvivalbenefitofa31%improvementinthe3-yrOSrate:78%Vs.47%Al-Sarraf.JClinOncol.1998.16.P=0.005CCRT+AdjuvantRTOverallsurvival局部晚期鼻咽癌同期放化疗对比同期放化疗加辅助化疗的前瞻性多中心临床研究研究者：马骏教授参与单位：7家省级单位研究时间：2006.1～2010.5样本量：251例经费来源中山大学5010临床研究项目卫生部属（管）临床学科重点项目广东省珠江学者资助项目研究目的：比较同期放化疗联合辅助化疗与同期放化疗在局部区域晚期鼻咽癌中的疗效对比研究结果：中位随访37.8个月，两组患者2年总生存、无复发生存、无远处转移生存差别无统计学意义LancetOncol.2012Feb;13(2):163-71.局部晚期鼻咽癌同期放化疗对比同期放化疗加辅助化疗的前瞻性多中心临床研究同步化疗+辅助化疗同步化疗联合辅助化疗提高了总生存及局部区域控制率同步化疗DDP剂量独立影响无复发生存和总生存，而辅助化疗的5-FU剂量独立影响无远处转移生存研究还发现，可能同步化疗使用2个周期就够了（DDP总量200mg/m2）诱导化疗+同步化疗II期临床试验-33例III-IV期鼻咽癌CR15%，总有效率

97%3年总生存率

86.1%3-4级毒性：诱导化疗白细胞减少73%，同步化疗黏膜炎39.4%诱导化疗+同步化疗II期临床试验-59例III-IV期鼻咽癌中位随访14.3个月，初步结果放疗后3个月，CR96.6%3-4级骨髓抑制反应：诱导化疗55.9%，同步化疗11.9%同步化疗中山大学，III期临床研究方法：203例III-IV期NPC,随机分为诱导化疗+同步化疗及诱导化疗+单纯放疗两组中位随访3.9年结果：采用诱导化疗+同步放化疗方案未能较诱导化疗+单纯放疗进一步提高局部区域晚期鼻咽癌总生存率同步化疗北京医科院肿瘤医院易俊林教授等：333Ⅲ+Ⅳ：C-IMRT:187例;IMRT:146例结果：5年局控率，总生存率，无瘤生存率，无远处转移率均无统计学差异易俊林等，416例鼻咽癌调强放疗远期生存与影响因素，中华放射肿瘤学杂志，2012.Vol.21,N0.3198-200易俊林等，416例鼻咽癌调强放疗远期生存与影响因素，中华放射肿瘤学杂志，2012.Vol.21,N0.3198-2002007年O’Sullivan教授:Nasopharynxcance:therapeuticvalueofchemoradiotherapy:分析10个NPC随机分组研究结果：认为近10年的NPC疗效的提高主要是放射治疗和靶区勾画的准确性所做的贡献，而不一定与化疗相关二十二、鼻咽癌的化疗Nasopharynxcancr:cance:therapeuticvalueofchemoradiotherapy:

J.Radiat.OncologyBiol.Phys.,2007,69118-121二十二、鼻咽癌的化疗仍需要更多的III期临床试验验证化疗与放疗结合的方式以及化疗新药的疗效新的化疗药物是鼻咽癌化疗研究的方向之一目前还未见到新药合化疗方案与经典方案比较的III期临床研究二十三、鼻咽癌的靶向治疗靶向治疗P53cox-2抑制剂IGF-1RTKI基因治疗EGFRVEGF二十三、鼻咽癌的靶向治疗靶向治疗P53cox-2抑制剂IGF-1RTKI基因治疗EGFRVEGF爱必妥+放化疗西妥昔单抗和调强放射治疗(IMRT）联合同步化疗治疗鼻咽癌的开放多中心临床研究(ENCORE研究)爱必妥+放化疗同步放化疗+爱必妥IMRT：鼻咽部：30～33fraction，每日1fraction，每周5天,共6～7周顺铂：80mg/m2d1，每3周一个周期西妥昔单抗：400/250mg/m2

，每周一次，共6～7周随访5年Ⅲ/Ⅳ(M0)NPCIMRT(2.2～2.3GyX30f)

顺铂(80mg/m2)西妥昔单抗(400/250mg/m2)

W3W4W5W6W7W8W1

W2

同步放化疗+西妥昔单抗

IMRT完成后3个月影像学检查爱必妥+放化疗主要目的：

治疗结束后3个月的肿瘤局部区域控制率次要目的：治疗结束后3个月的反应率1、3、5年局部区域控制率1年无瘤生存率无远处转移生存时间3年和5年总生存率安全性爱必妥+放化疗治疗后3个月局部控制率爱必妥+放化疗远处转移和生存情况中位随访时间：330天无局部复发4例远处转移（4%）5例死亡

爱必妥+放化疗安全性爱必妥+放化疗疗效显著，治疗后3个月局控率100%治疗依从性好不良反应耐受性良好痤疮样皮疹

放射性口腔粘膜炎放射性皮炎口干

尼妥珠单抗能够竞争性结合EGFR，阻断由EGFR与其介导的下游信号转导通路于2008年4月在我国正式上市，是我国第一个治疗恶性肿瘤的人源化单克隆抗体初步的临床研究显示，尼妥珠单抗对于头颈部鳞癌和脑神经胶质细胞瘤有确切疗效

尼妥珠单抗中国医学科学院等多中心、随机对照的Ⅱ期临床研究显示，尼妥珠单抗联合放疗治疗晚期NPC完全缓解率达93．44％、3a生存率为84．3％，可显著提高晚期NPC患者的疗效，药物不良反应轻微，对治疗晚期NPC有很高的临床应用价值2009年美国放射肿瘤年会(ASTRO)报道，尼妥珠单抗联合放化疗同步治疗晚期NPC有效率达100％，完全缓解率为90％初步的临床研究显示，尼妥珠单抗对于头颈部鳞癌和脑神经胶质细胞瘤有确切疗效2009