骨髓的病理诊断课件

骨髓的病理诊断汝昆中国医学科学院血液病医院病理中心血液病理的特点多种检测方法，分析不同数据，系统化的整合一个具有挑战性但是也有成就感的病理专科大胆假设，小心求证I.骨髓病理的基本原则骨髓是一个“液体”型的器官，没有明显的大体解剖的要求：大小，颜色，特征骨髓与其他造血器官处于一个动态平衡的过程中需要大量的辅助检查再障还是化疗后的骨髓?免疫分型

流式细胞学诊断性检查急性白血病小B细胞淋巴瘤多发性骨髓瘤微小残留病变(MRD)辅助性检查DLBCLT细胞淋巴瘤MDS的异常表达免疫组化骨髓干抽，未提供流式样品，特殊抗体(cyclinD1),

与形态学的相关性遗传学/分子病理检查

遗传学检查遗传学可以提供克隆型的证据(MDS)影响疾病的分类分子病理可以验证遗传学的发现比遗传学和FISH更加敏感不能在脱钙后的样品上进行改变疾病的预后及分类（尤其是2008WHO分类）II骨髓的结构骨质髓质间充质骨髓：髓质红骨髓：造血细胞黄骨髓：脂肪细胞骨髓的增生程度是与年龄相关的

成年人:1-年龄%(±10-20%)儿童:<1 80-100%1-5 60-80%>5 60±15%如何估算有大量假象的骨髓增生度:1–脂肪%避开皮质骨下的位置.III骨髓的病理分析活检: 结构骨髓凝血块: 取决于…骨髓涂片: 细胞学通过活检检查最准确具有主观性表达方式：造血细胞/总细胞皮质骨下的区域为低增生区，不宜于评价增生程度增生程度随年龄递降，并明显表现在儿童期。在成年期相对稳定，到老年期又有明显减少增生程度红系细胞占有核细胞的20-25%在低氧状态下可增加到正常状态的5-7倍红系细胞聚集成团，远离小梁骨，并具有特殊的形态学特点髓系细胞占有核细胞的50-70%在感染/炎症等发生时，可以快速增生达10倍以上幼稚粒细胞聚集于血管周围和小梁骨周围，而成熟粒细胞位于中心区域ALIP巨核细胞占有核细胞的~1%位于髓窦附近2-4/高倍镜下活检上的评价最为准确，幼稚/小巨核细胞很难发现淋巴细胞淋巴细胞在儿童的骨髓中可占到30-60%，有的具有原始细胞的特点，被称作hematogones（成血细胞，B系祖细胞）成人中的淋巴细胞<20%.淋巴小结异常淋巴细胞的聚集PAS染色失败的网状纤维染色成功的网状纤维染色(0/4级)失败的网状纤维染色成功的网状纤维染色(2/4级)造血细胞的细胞学三系造血成分的成熟计数及分类如果没有活检，可替代性用于增生程度的评估转移性肿瘤的评估骨髓涂片：计数及分类各系分别计数，M:E比率.百分比要与增生度相结合.要在不同区域甚至不同涂片来评估，才能具有代表性.正常骨髓细胞的形态学MyeloblastLymphoblastMonoblastPromyelocyte原始粒细胞原始红细胞骨髓中的其他细胞IV骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性血细胞减少营养性贫血还是MDS血细胞增多副蛋白血症肿瘤分期MPNVS.MDS骨髓增生活跃正常的细胞形态血细胞增多器官肿大骨髓增生活跃异常的细胞形态血细胞减少无器官肿大有效造血

无效造血MPNMDSMDS/MPNMDS:结构异常红系异常巨幼细胞性改变(核/浆发育失衡)空泡形成双核仁，核出芽，核膜不规则‘发芽酵母’髓系异常增生假的Pelger-Huet核和分叶过多或者异常核形颗粒减少，增多，或异常颗粒正常中性粒‘Pince-nez’AML伴骨髓异常增生改变巨核细胞的异常增生细胞变小核形的简单化核小叶之间的分离铁粒幼细胞贫血

SIDEROBLASTICANEMIA遗传性铁粒幼细胞性贫血伴X染色体遗传(ALA合酶缺陷)常染色体遗传线粒体损伤获得性铁粒幼细胞性贫血原发性:MDS继发性:有毒因素：酒精、铅、锌中毒药物因素：抗结核药物（异烟肼，吡嗪酰胺，环丝氨酸），氯霉素，青霉胺营养因素：维生素B6、铜缺乏慢性疾病：炎症、感染、癌症。低温MDS的辅助检查可以用于确诊的异常遗传学结果典型的如-5,-7,del(5q),+8,del(20q),del(17q)有些只是具有轻度形态学改变的MDS病例无遗传学异常不能排除MDS流式细胞学可以检测MDS中髓系抗原的异常表达MDS分类

疾病外周血所见影响系列原始细胞（%）环形铁粒幼细胞（%）生存期（月）难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）仅血细胞减少仅一个系列<5%<15%66难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）仅贫血仅红系<5%>15%72难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）两系或全血细胞减少两系或三系<5%<15%33难治性血细胞减少伴多系发育异常和环形铁粒幼细胞两系或全血细胞减少两系或三系<5%>15%33难治性贫血伴原始细胞过多-1（RAEB-1）一系或多系血细胞减少一系或多系5-9%骨髓<5%外周血有或无18难治性贫血伴原始细胞过多-2（RAEB-2）一系或多系血细胞减少一系或多系10-19%骨髓；5-19%外周血有或无10MDS伴孤立性5q-贫血，血小板计数常增高巨核细胞显著增多<5%有或无37+骨髓增生异常综合征，不能分类（MDS-U）一系或多系血细胞减少单系列<5%有或无未知容易误诊为MDS的几种情况药物有毒物质接触砷或重金属酗酒维生素B12，叶酸，铜缺乏病毒感染HIV,HCV自身免疫病血红蛋白病肿瘤累及骨髓(如骨髓瘤，毛细胞白血病)髓外其他部位实体瘤引起的骨髓MDS样改变IV骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性血细胞减少血细胞增多MPN还是反应性增多副蛋白血症临床分期所需MPN

慢性粒细胞白血病(CML)真性红细胞增多症(PVera)原发性血小板增多症(ET)原发性骨髓纤维化(慢性特发性)少见病理类型慢性中性粒细胞白血病慢性嗜酸粒细胞白血病，非特指型(高嗜酸粒细胞综合征)肥大细胞增生症骨髓增殖性肿瘤，不能分类血象增高的骨髓检查白细胞增多CML仅能用分子学的方法诊断(bcr/abl)红细胞增多PV的诊断应以临床诊断标准为基础血小板增多需要鉴别MPD,MPD/MDS重叠综合征,MDS(-5q综合征),反应性血小板增多骨髓形态学对于巨核细胞的评估非常有帮助。IV骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性血细胞减少血细胞增多副蛋白血症临床分期所需骨髓中副蛋白所见病理所见百分率浆细胞骨髓瘤33%NHL10%不能诊断的浆细胞骨髓瘤57%副蛋白的类型和水平提供了有用的线索副蛋白水平升高更可能见到骨髓有意义的改变副蛋白的类型与疾病类型相关IgM副蛋白淋巴浆细胞淋巴瘤或其他B细胞淋巴瘤,MM中少见IgG,IgA,IgD副蛋白MMorB细胞淋巴瘤,淋巴浆细胞淋巴瘤中少见小的浆细胞在骨髓活检中不易识别IV骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性血细胞减少血细胞增多副蛋白血症临床分期所需淋巴瘤转移性肿瘤分子检测的应用血液病理学鉴别试验实质肿瘤(分子&AP)遗传感染性疾病(分子&微生物)

HLA分型(免疫)分子病理分子病理学基本概念分子诊断技术分子诊断技术的应用基本概念位点（基因座）等位基因多态性突变基因的概念基因座:基因或遗传标志在染色体上所占的位置。等位基因:位于一对同源染色体上的相同位置上控制同一性状的一对基因。杂合子LOH:肿瘤抑制基因纯合子DNA改变–小的改变点突变重复改变缺失/插入CCTGAGGAGCCTGTGGAGTTCCAG…(CAG)5…CAGCAAGAATTAAGAGAAGCAGAAGCA例如:血红蛋白,β–镰刀形红细胞贫血病例如:表皮生长因子受体–肺癌TTCCAG…(CAG)60…CAGCAA例如:亨廷顿蛋白–亨廷顿病DNA改变–大的改变易位扩增缺失/插入22q11.2region– DiGeorge综合征17q21.1(ERBB2)–

乳腺癌t(11;22)(q24;q12)–Ewing’s肉瘤1122Der11Der22MolecularToolBox提取扩增检测DNAorRNAPCR&RT-PCR标准实时定量高溶解曲线特异性等位基因法简单扩增支链多变异连接酶链

核酸序列依赖扩增系统（NASBA）转录介导的扩增系统（TMA）电泳凝胶PAGE毛细管限制性内切酶RFLP（电泳）杂交荧光实时定量溶解曲线液相微珠阵列技术侵入者探针法(裂解酶)突变扫描

（很多种方法)标本全血骨髓血清/血浆颊粘膜细胞培养细胞血块组织标本新鲜/冰冻

固定(福尔马林)体液

脑脊液

支气管灌洗液

羊水MolecularToolBox提取检测DNA或RNA细胞遗传学原位杂交基因芯片(微阵列)单核苷酸遗传多态性表达谱拷贝数变异测序Sanger焦磷酸测序法二代测序法标本全血骨髓血清/血浆颊粘膜细胞培养细胞血块组织标本新鲜/冰冻

固定(福尔马林)体液

脑脊液

支气管灌洗液

羊水细胞遗传学（筛选）:

大插入/缺失,扩增,易位原位杂交（选择）:

大插入/缺失,扩增,易位胶质母细胞瘤扩增EGFR一名习惯性流产妇女发生t(6;15)染色体变异传统的检测DNA改变的策略

传统的检测DNA改变的策略基于PCR的方法:

突变,小插入/缺失,重复改变,大插入/缺失,扩增,易位FactorVLeiden突变微阵列不能发现未知基因二代测序:

不适合发现大大插入/缺失,扩增,易位新的检测DNA改变的策略微阵列应用DNAanalysisPolymorphism/mutationdetection– e.g.Diseasesusceptibilitytesting Drugefficacy/sensitivitytestingCopynumberdetection(comparativegenomichybridization)–e.g.ConstitutionalorcancerkaryotypingBacterialDNA–e.g.IdentificationandspeciationRNAanalysisExpressionprofiling–e.g.BreastcancerprognosisCancerofunknownprimaryorigincvDNA分析多态性/突变检测-e.g.疾病易感性检测药效/药敏检测拷贝数检测（比较基因组杂交技术）e.g.固有或肿瘤相关核型细菌DNA-e.g.鉴定、物种形成RNA分析表达谱-e.g.乳腺癌预后未知的肿瘤原发灶