3免疫性肾脏病学-研课件

第十三章免疫有关的肾脏疾病（P.199）2.疾病易感基因

与MHC有关如：膜性肾病（MGN）与HLA-DRW11；IgA肾病与HLA-DR12有显著相关性3.自身反应性T细胞

能转移某些类型的肾炎，其膜受体增加了免疫应答的的多样性左：Ig沿GBM分布呈线性沉积右：Ig沿系膜区沉积二、发病机制（一）类型：抗GBM抗体诱发成Goodpasture综合症（二）抗原：致炎性GBM抗体可能在Ⅳ型前胶原分子非胶原性羧

基延长部分NC1区，Ⅳ型胶原α3链的NC1区是GBM抗原的主要表位。（三）病因

不明。人类自发产生抗GBM与HLA-DR2相关发病率<5%特征：发病年龄呈双峰分布(20~40岁，男性多见>50岁，女性多见)三、病理学

与抗体结合量及某些因素有关

表现：轻微局灶性增殖性肾炎或弥漫性增殖性肾炎或坏死性肾炎伴新月体形成发展到肾小球破坏和玻璃样变四、临床特征

Goodpasture’s综合症—肺出血、肾损害少数人有关节炎常伴中枢NS症状有75%出现肾衰，预后较差。(轻症患者<10%)六、鉴别诊断

排除Goodpasture’s综合症与IC沉积有关排除SLE诱发的LN等七、治疗免疫抑制剂—泼尼松血浆置换混和疗法（甲泼尼松龙冲击后致四联疗法）八、并发症与预后

肾衰竭，呼衰预后差九、动物模型

抗GBM肾炎—马杉氏肾炎（或称肾毒血清性肾炎）

二、影响IC沉积的因素

1、CIC的特征、数量特征：大小、比例、抗原结合价、抗原亲和力等抗原稍多于抗体→中等大小的CIC→沉积2、肾小球局部因素毛细血管通透性—炎症时血管活性物质加大电荷及IC的组成3、免疫遗传因素影响对IC的易感性。机制不明。致病抗原：外源性Ag

内源性Ag具体肾炎时，抗原难确定

二、病理学

（一）常见膜性肾病、膜性增殖性肾炎、IgA肾病、LN等（二）特征：肾小球上皮下、内皮下、基底膜内或系膜区出现电子致密沉积物，即IC（见图示）肾小球细胞增多三、临床表现（一）异常高量的蛋白尿，出现肾病综合症，多见MGN。（二）血尿：多见于增殖型或系膜增殖型病人（三）肾小管中红细胞管型：多见急性肾炎（四）肾衰和慢性肾小球肾炎：可见任何类型的IC性肾炎具体见表13-2基底膜增厚玻变

四、免疫发病机制

据肾脏病理表现：颗粒性Ig沉积物，伴补体沉积(IgG、IgA、IgM)（一）局灶性肾炎：

IgA占优势，又称IgA肾病病人血清中有IgA型CIC。(临床上常出现血尿)

IC沉积于肾系膜中，提示Ab过剩形成大的IC（二）Henoch-schonlein紫癜（过敏性紫癜）

皮肤紫癜、关节痛、腹痛和小肠出血。属增殖性肾炎可能由感染病原体或存在黏膜表面的药物所触发，诱导异常的IgA反应（三）急性链球菌感染后肾炎

大量C3，少量IgA。

可能与链球菌蛋白活化补体替代途径有关（四）膜性肾病（膜性肾炎）

IgG、C3沉积，电子致密物在肾小球上皮下动物模型：大鼠Heymann肾炎（五）LN：

颗粒性Ig和补体沉积，加上其他多脏器损伤提示：LN。LN病人肾脏中：IgA、C1q沉积占优势。五、免疫学诊断与鉴别诊断（一）血清学诊断检测抗体：如抗链球菌、乙肝V、丙肝V、HIV抗体抗核抗体、抗DNA抗体、RF等（二）补体检测1、CH50活性低补体血症见于IC肾炎，如LN、膜性肾炎、增殖性肾炎等2、C3检测3、SC5b-9测定（三）血清因子（肾炎因子）

能活化补体替代途径。Ⅱ型膜增殖性肾炎—肾炎因子是Ig，能与C3b的双分子和活化的

B因子反应，稳定C3bBb（C3转化酶）Ⅰ型膜增殖性肾炎—次要因素为HCV感染膜性肾炎及多发性动脉结节病—与HBV感染有关（四）检测CIC

采用PEG沉淀或其他方法测定（五）鉴别诊断

尿蛋白（每天>1g）和尿管型存在—示肾小球疾病鉴别：家族性肾病、高血压、链球菌感染、病毒性肝炎、RA、冷球蛋白血症和淀粉样变性等。

六、治疗

（一）药物治疗类固醇激素、环磷酰胺和硫唑嘌呤等可用大剂量冲击性甲基泼尼松龙注射治疗LN（二）血浆置换对新月体性肾炎可用（加药物治疗）（三）特异性免疫吸附清除抗原、IC等效果好七、并发症与预后预后取决于组织类型，一般弥漫增殖型较其他差。并发症：肾衰、高血压、静脉血栓等

第三节肾小管间质性肾炎70%抗GBM阳性的肾小球肾炎病人中有抗TBM抗体，与间质性肾炎相关性最常见的形式：肾间质内有单个核细胞浸润。一、主要免疫学特征1、肾间质内存有单个核细胞浸润，主要是T细胞。2、抗TBM阳性肾间质肾炎中，Ig伴补体沿TBM线形沉积，能查出抗TBM抗体3、在IC肾小管间质肾炎中，Ig和补体在TBM间质或外周肾小管呈颗粒状沉积，可测出CIC。4、细胞介导的肾间质肾炎中，沿TBM无Ig沉积，循环中未检出抗TBM抗体和IC

注：发病过程：抗TBM抗体、IC和细胞介导的免疫二、病理学

主要表现：肾间质从局灶性到弥漫性单个核细胞在肾间质的浸润，主要是

T细胞和巨噬细胞。最后肾间质出现纤维化和TBM增厚肾小管：轻度肾小管坏死和萎缩（一般情况下，肾小球不受累，除非有相关的肾小球肾炎）三、临床特征1、肾功能受损指无肾小球病变时2、肾小球炎症特征当抗TBM或IC诱导的肾小管间质性肾炎时出现存在部分或完全的Fanconi综合症的肾小管功能异常表现3、其他症状：药物诱导的间质性肾炎——急性发作、发热、皮疹、血尿、氮质血症或脓尿、蛋白尿、关节痛（伴IgE↑、肾衰发生）四、免疫学诊断1、浸润细胞表型的鉴定：抗TBM抗体相关的肾小管间质肾炎—Ig和补体沿TBM呈线形沉积药物引起的间质性肾炎—能鉴别出结合于TBM的药物或其他代谢产物2、免疫荧光检查

Ig和补体沉积呈灶性分布，有明显广泛肾小管间质Ig

沉积提示→SLE3、T细胞表型特异性单抗

查CD4+和CD8+T细胞的比例

CD8+T在药物诱导的病例中是主要细胞

CD4+或CD8+T是肾脏同种移植物排斥中的主要细胞五、治疗肾小球肾炎相关的肾小管间质性肾炎—治疗同肾小球肾炎药物诱导的肾小管间质性肾炎—停药，必要时给类固醇激素

第四节微小病变性肾病（minimal-changenephropathy)

儿童肾病最常见，成人占肾病综合症<10%。一、致病因素：

T细胞功能异常或T细胞产物异常二、病理表现：光镜下无异常变化免疫荧光检查未发现Ig沉积电镜下可见广泛上皮细胞足突消失

三、临床表现：

肾性水肿和选择性蛋白尿无肾功能损害和高血压镜下：少见血尿无低补体血症，低蛋白血症较明显。有自发缓解或复发现象（儿童期反复发作常伴成年后永久缓解）

第五节局灶性肾小球硬化症（focalglomerulosclerosis)

属特发性疾病。常见于：儿童和青年肾病综合症一些海洛因吸食者和AIDS病人一、病理表现：部分肾小球出现透明样变和硬化少量IgM、C3和纤维素出现在肾小球透明样变中

AIDS肾病特点：电镜下肾小球呈网状、肾间质微囊形成

二、临床表现：

肾病综合症特点伴随高血压，镜下血尿及肾功能进行性破坏。大多病例10年内达到晚期肾病阶段（AIDS病人等更快）三、治疗：多为激素抵抗型。环磷酰胺、环孢毒素的使用有些效果血管紧张素转移酶抑制剂能降低肾小球硬化症的发病率

第六节血管炎一、原因：血管壁炎症反应，导致组织缺血（IC沉积→所致炎症过程）二、常见疾病：

Henoch-Schonlein紫癜多动脉结节、Wegener’s肉芽肿原因不明的新月形肾炎三、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗原）的抗体多数人循环中有ANCA—诊断和分类的标志（直接参与血管损害的病理过程）四、病理变化1、多动脉结节：涉及中小动脉的坏死性炎症，伴有小动脉和肾小管损害2、肾