儿童口腔医学第七章-儿童牙外伤

儿童牙外伤DentalTraumain

Children

儿童口腔教研室

1主要内容儿童牙外伤的概述及其分类儿童恒牙外伤乳牙外伤2教学要求掌握儿童牙外伤的分类（以李宏毅分类法为主）牙外伤的临床检查及注意事项儿童牙外伤的治疗原则3

第一节儿童牙外伤的概述及其分类儿童牙外伤的发生和危害牙外伤及其支持组织损伤的临床分类儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查

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牙齿外伤是指牙齿受到急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体硬组织，牙髓组织，牙周支持组织的损伤。什么叫牙外伤？5一、儿童牙外伤的发病情况和危害

乳牙外伤的发生和危害

恒牙外伤的发生和危害6乳牙外伤的发生和危害乳牙外伤发生多见于1-2岁儿童常发生挫入、脱出、唇舌向脱位及不完全脱出7乳牙外伤的发生和危害乳牙外伤危害考虑对继承恒牙的影响及其影响程度误吞、误吸牙髓、牙周组织感染8乳牙外伤的发生和危害乳牙外伤危害乳牙外伤对发育中的恒牙胚的影响恒牙萌出异常牙冠部形成异常牙根部形成异常严重创伤甚至可使牙胚坏死，牙胚停止发育9恒牙外伤的发生和危害恒牙外伤的发生多见于7-9岁儿童；上前牙多见男孩高于女孩年轻恒牙常见牙齿松动、移位、脱出，成熟恒牙已发生折断（冠折、根折）可伴有牙齿支持组织和牙龈黏膜组织损伤10恒牙外伤的发生和危害恒牙外伤的危害影响咀嚼功能影响美观影响儿童身心发育年轻恒牙外伤预后难以确定，可能需要多学科会诊11二、牙外伤及支持组织损伤的临床分类Andreasen牙外伤分类法（2007年）牙体硬组织和牙髓组织损伤（Injuriestotheharddentaltissuesandthepulp）牙周组织损伤（Injuriestotheperiodontaltissues）支持骨组织损伤（

Injuriestothe

supportingbone)牙龈和口腔黏膜损伤（

Injuriestothegingivalororalmucosa)

12Andreasen分类-对牙齿硬组织和牙髓组织的损伤釉质裂纹enamelinfraction牙釉质折断enamelfracture釉质-牙本质折断（简单冠折）enamel-dentinfracture（uncomplicatedcrownfracture）冠折露髓（复杂冠折）crownfracture

withpulpinvolving(complicatedcrownfracture)简单冠根折uncomplicatedcrown-rootfracture复杂冠根折complicatedcrown-rootfracture根折rootfracture1314牙齿震荡（concussion）亚脱位（subluxation）部分脱出（extrusiveluxation）侧方移位（lateralluxation）挫入（intrusiveluxation）全脱出（avulsion）Andreasen分类-牙周组织的损伤15牙槽窝粉碎性骨折（comminutionofalveolarsocket）牙槽窝壁折断（fractureofalveolarsocket）牙槽突骨折（fractureofalveolarprocess）颌骨骨折（fractureofmandibleormaxilla,jawfracture）Andreasen分类-支持骨组织损伤16牙龈或口腔黏膜撕裂（lacerationofgingivalororalmucosa）牙龈或口腔黏膜挫伤（contusionofgingivalororalmucosa

）牙龈或口腔黏膜擦伤（abrasionofgingivalororalmucosa

）Andreasen分类-牙龈或口腔黏膜损伤17牙齿折断（fractureoftooth）釉质折断（fractureofenameloftoothonlyenamel

chipping

）冠折未露髓（fractureofcrownoftoothwithoutpulpinvolvement）冠折露髓（fractureofcrownoftoothwithpulpinvolvement）根折（fractureofrootoftooth）冠根折（fractureofcrownwithrootoftooth）多发性牙齿折断（multiplefracturesofteeth）非特异性牙齿折断（fractureoftooth,unspecified）

其他牙外伤分类-WHO牙齿及口腔疾病国际分类法（1992年）18牙齿震荡（toothconcussion）牙齿折断（fractureoftooth）牙齿移位（toothdisplacement）牙齿完全脱出（toothtotalextrusion）其他牙外伤分类-李宏毅牙外伤分类法☆19病史采集外伤发生的时间外伤发生的地点外伤如何发生外伤是否经过初步处理以往是否有过牙外伤史三、儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查20临床检查即刻临床检查外伤复查及其注意点三、儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查21即刻临床检查牙齿完整性及颜色牙龈和口腔软组织牙齿位置叩诊和牙齿动度检查牙髓活力测验咬合检查X-ray检查三、儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查22外伤复查及其注意点复查时间：1个月、3个月、6个月三、儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查23外伤复查及其注意点复查时重点检查项目牙齿修复体是否完整牙齿是否变色叩诊和牙齿动度检查牙髓感觉测验复查咬合原有牙龈、牙周和口腔软组织损伤的愈合情况，是否存在感染X-ray检查三、儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查24第二节儿童恒牙外伤的诊断和治疗以Andreasen分类法为基础介绍各类牙外伤的临床表现和病理变化、诊疗原则和预后评估25一、釉质裂纹和冠折临床表现釉质裂纹（enamelinfraction）釉质折断（enamelfracture）釉质牙本质折断（enamel-dentalfracture）冠折露髓（crownfracturewithpulpexposure）2627釉质裂纹和冠折治疗原则釉质裂纹简单冠折（釉质折断、釉质牙本质折断）仅釉质折断不影响美观调磨，其他影响美观进行修复28釉质裂纹和冠折治疗原则复杂冠折（冠折露髓）：牙髓暴露，常进行直接盖髓术、冠髓切断术、部分冠髓切断术29树脂修复术适用冠折影响美观者恢复牙冠外形治疗前治疗后30活髓切断+断冠再黏结术31二、冠根折简单冠根折

临床表现涉及釉质-牙本质-牙骨质折断牙冠折断片常有松动，触及牙冠或咀嚼时常有疼痛感，冷热刺激可有不适感常伴有牙龈撕裂、龈沟溢血

3233二、冠根折简单冠根折治疗原则折断间隔时间短，牙髓尚未感染的患牙，排龈止血后，如断端牙冠完整可进行断冠粘结术；如断冠已丢失，可以光固化树脂修复外形3435二、冠根折复杂冠根折

临床表现横折和纵劈36二、冠根折复杂冠根折

临床表现复杂冠根折时，触及牙冠或刺激患牙时，可有疼痛或/和牙龈出血，牙冠断端有下垂时可引起咬合干扰出现咬合时疼痛37二、冠根折复杂冠根折

治疗原则牙根发育情况，评估牙根保留价值有保留价值的年轻恒牙治疗：直接盖髓、牙髓切断术、根尖诱导成形术、牙髓再生术有保留价值的成熟恒牙治疗：根管治疗术无保留价值直接拔除三维间隙的保存38保留复杂性冠根折的牙齿常采用的治疗方法1.断冠粘结术--直接粘结法39保留复杂性冠根折的牙齿常采用的治疗方法1.断冠粘结术--间接粘结法40保留复杂性冠根折的牙齿常采用的治疗方法2.根管治疗-正畸联合根牵引术适合于折断线最低点低于牙槽嵴，有保留价值的牙根操作方法：局麻下取下断冠，对牙根行根管治疗，根管治疗时在根管内预埋牵引钩根管治疗后无叩痛、松动2-3个月后开始牵引41保留复杂性冠根折的牙齿常采用的治疗方法2.根管治疗-正畸联合根牵引术牵引时注意事项牵引时每月需照根尖片，观察牙根的情况牵引到位后保持3个月以上年轻恒牙建议牙根完全形成行根管治疗后再牵引注意隐形根折的可能42保留复杂性冠根折的牙齿常采用的治疗方法3.冠延长术仅适用于手术不影响外形美观的发育成熟恒牙43牙冠外形的修复方法断冠树脂再粘接术44牙冠外形的修复方法树脂修复术45三、根折临床表现根尖1/3、根中1/3和近冠1/3三种情况46三、根折临床表现根尖1/3折断症状较轻或不明显，临床检查常不松动，也无明显咬合创伤。X线牙片是诊断的主要依据，X线影像可见根尖1/3区根折线47三、根折临床表现根中1/3折断常有松动、咬合痛和叩痛，有时发生移位，牙冠稍显延长，发生移位可出现咬合创伤，X线影像可见根中1/3区根折线48三、根折临床表现近冠1/3折断有明显的松动，影响咬合，常伴有牙冠的错位及下垂，存在咬合创伤，触痛明显。X线片常见冠1/3的根折线49三、根折治疗原则根尖1/3折断：根尖1/3折断的牙齿在根折中预后最好无松动或仅有咬合不适，休息，定期复查如发现牙髓感染，可根据情况行牙髓摘除术或拔除术50三、根折治疗原则根中1/3折断有移位或移位应在局麻下复位固定固定方式应采取弹性固定，保持牙齿的生理动度固定后应检查咬合情况，可进行调合或全牙列合垫消除咬合创伤固定时间一般为2-3个月51三、根折治疗原则近冠1/3根折的牙齿在根折中预后较差有保留价值根据患牙的情况决定治疗方案根尖发育完全行根管治疗未完成行直接盖髓、冠髓切断、根尖诱导或牙髓再生无保留价值拔除对于不能及时修复治疗者均应保持三维间隙52根折的预后方式：1.钙化愈合2.骨性愈合3.结缔组织愈合4.炎症肉芽组织长入53四、牙齿脱位性损伤（一）牙齿震荡和亚脱位临床表现1.牙齿震荡是指牙齿支持组织的损伤，牙齿没有异常松动或移位，但有明显叩痛不适患者主诉为牙齿有明显不适临床检查牙齿在水平和垂直方向叩诊敏感，但牙齿无异常松动，龈沟无渗血。牙髓敏感测试通常有反应54四、牙齿脱位性损伤（一）牙齿震荡和亚脱位临床表现2.亚脱位是指牙齿没有移位，但有水平方向的松动，并对叩诊和咬合敏感龈沟渗血，牙周组织受损牙髓敏感测试通常有反应55四、牙齿脱位性损伤牙齿震荡和亚脱位牙齿震荡和亚脱位共同点：牙体组织无明显缺损，牙齿没移位，咬合和叩诊不适，牙髓敏感测试通常有反应牙齿震荡和亚脱位不同点：牙震荡无松动，龈沟无渗血；亚脱位有水平方向的松动，龈沟有渗血

21牙震荡21亚脱位56四、牙齿脱位性损伤牙齿震荡和亚脱位治疗原则无咬合创伤时，可不作特殊处理，嘱患儿患牙勿咬硬物2周，定期观察有咬合创伤时，应使用全牙列合垫或少量调磨对合牙，消除创伤牙齿震荡和亚脱位定期复查，临床观察牙髓组织转归，最少观察6个月以上并拍摄X线片57四、牙齿脱位性损伤（二）半脱出、侧方移位和挫入临床表现1.半脱出时牙齿部分脱出牙槽窝，明显伸长。X线片显示根尖区牙周间隙增宽51、61半脱出x-ray示51、61根尖区牙周膜间隙增宽58四、牙齿脱位性损伤（二）半脱出、侧方移位和挫入临床表现

2.侧方移位时牙齿发生唇舌向或近远中向移位近远中方向X线片检查示近、远中牙周间隙不对称，但牙齿发生唇舌向移位时，普通的根尖片可能无明显改变，必要时需配合拍摄CBCT检查辅助诊断51、61舌向移位x-ray示51、61牙周膜显影不清，牙冠变短

59四、牙齿脱位性损伤（二）半脱出、侧方移位和挫入临床表现3.牙挫入时患牙变短，常不松动，可有叩痛。60牙齿全挫入61四、牙齿脱位性损伤（二）半脱出、侧方移位和挫入治疗原则1.半脱出和侧方移位：及时复位固定患牙，同时消除咬合创伤，定期复查，密切观察牙髓状态及转归。治疗前复位后固定后62四、牙齿脱位性损伤（二）半脱出、侧方移位和挫入治疗原则2.挫入：应视挫入的程度、患儿的年龄和牙齿发育程度区别对待牙齿挫入的治疗

观察正畸牵引及时复位注意牙髓状态63五、全脱出64五、全脱出（一）牙齿再植术（toothreplantation）

1．临床检查

2．离体牙处理3．再植入步骤

4．抗菌素

5．定期复查6．再植牙的牙髓处理

65牙齿全脱出再植示意图1

66牙齿全脱出再植示意图267牙齿全脱出再植示意3

68牙齿全脱出再植示意图469五、全脱出（二）再植牙的愈合方式70五、全脱出（三）影响再植术成功的因素再植时间：15-30分钟内再植成功率较高，迅速再植牙周膜愈合较高。迅速再植是指5分钟内，如果再植延迟到8分钟以上，牙周膜愈合的可能性会降低50%。30分钟以上，牙周膜愈合极低离体牙的保存：理想保存液是Hanks平衡盐溶液（HBSS）和ViaSpan，有否污染正确的牙再植术操作也是影响再植术成功的重要因素：固定方式和固定时间患者的年龄和牙根发育程度71松动牙的固定方法72六、儿童恒牙外伤预后评估（一）牙齿外伤后牙髓组织损伤的风险评估外伤牙牙髓组织的转归有关因素外伤本身的冲击力：外伤类型外伤后外界不良刺激对牙髓组织的损伤：牙本质或牙髓的暴露、咬合创伤外伤牙的自身情况：牙根发育情况、个体差异73六、儿童恒牙外伤预后评估（二）牙齿外伤后牙周组织损伤的风险评估牙周膜撕裂牙周膜断开牙周膜受到牵拉（牙齿震荡、亚脱位），如果没有咬合创伤，一般牙周膜愈合牙移位不严重时，牙周膜部分撕裂，愈合时牙根可出现表面吸收严重移位（牙挫入），可出现替代性吸收外伤不处理，可出现创伤性根尖囊肿74第三节乳牙外伤一、乳牙外伤的诊治原则乳牙牙根与继承恒牙牙胚间关系的密切程度距替牙的时间患儿的配合程度75第三节乳牙外伤二、乳牙牙齿折断76第三节乳牙外伤三、脱位性损伤和全脱位51挫入x-ray示：51根尖周膜增宽，牙齿变短7778第四节牙外伤伴发的支持组织损伤一、支持骨组织损伤牙槽窝骨折牙槽窝壁骨折牙槽突骨折颌骨骨折（口外讲解）79第四节牙外伤伴发的支持组织损伤一、支持骨组织损伤（一）临床表现牙槽窝骨折常见于挫入性脱位和侧方脱位牙槽窝壁骨折常见于脱出性损伤和全脱出牙槽骨骨折常见于复合型牙齿外伤，多发于上前牙80第四节牙外伤伴发的支持组织损伤一、支持骨组织损伤（二）愈合方式与预后牙槽窝改建，折断逐渐愈合，牙齿可能发生根吸收年轻恒牙牙槽突骨折多为不全骨折，牙齿可发生牙髓坏死、髓腔钙化、牙根吸收和牙槽骨吸收牙槽突骨折的预后与外伤的程度和固定治疗相关。81第四节牙外伤伴发的支持组织损伤二、牙龈和口腔黏膜损伤：擦伤、挫伤、撕裂甚至组织缺损（一）软组织损伤的一般处理原则挫伤一般不用特殊处理，但需注是否存在颌骨骨折擦伤和撕裂伤应彻底清创、清除异物，如伤口感染严重应注射破伤风疫苗，配合全身使用抗生素大片软组织缺损建议