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高血压

Hypertension南方医科大学南方医院心内科曹世平

高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要特点临床综合征。

原发性高血压(essentialhypertension)：95%

继发性高血压(secondaryhypertension)：5%《中国高血压指南》：

高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压定义我国高血压患病率呈增加态势

血压管理任重道远发病率(%)按我国人口数量与结构，当前我国约有2亿高血压患者，1/5成人患有高血压高血压控制率、治疗率、知晓率有所提升，但血压控制管理仍任重道远所占百分比(%)1.中国高血压指南

2.中国高血压防治指南(年基层版)3.中国高血压指南7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性累计中国人群不一样年纪高血压患病率卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病汇报高血压是我国心脑血管疾病首要危险原因JAMA.Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险原因队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年纪35-64岁受试者LewingtonSetal.Lancet;360:1903–13高血压与心血管风险：

血压升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍CV死亡风险SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*全球61个人群（约100万人，年纪40–89岁），平均随访，降低血压以降低心血管死亡风险1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。指南强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不但要依据其血压水平，还要依据其危险原因数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必定良性。高血压诊疗

高血压诊疗必须以非药品状态下二次或二次以上非同日屡次重复血压测定所得平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊疗为高血压，应在1至数周内最少连续两次血压测定必定（平均DBP≥90mmHg,和或SBP≥140mmHg）。血压水平定义和分类（1999年WHO/ISH）

类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）理想血压<120 <80

正常血压<130 <85

正常高值130-139 85-89血压水平定义和分类（WHO/ISH）

类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）

1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99

亚组：临界高血压 140-149 90-94

2级高血压（“中度”） 160-179 100-1093级高血压（“重度”） ≥180 ≥110

单纯收缩期高血压 ≥140 <90

亚组：临界收缩期高血压

140-149 <90血压水平定义和分类（JNC7）

类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常<120 <80高血压前期120-139或80-89I期高血压140-159或90-99II期高血压≥160或≥100JNC7:美国预防、检测、评定与治疗高血压全国联合委员会第七次汇报血压水平定义和分类（、中国指南）

类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常血压<120 <80正常高值120-139 80-89高血压1级高血压140-159 90-992级高血压160-179 100-1093级高血压≥180 ≥110单纯收缩期高血压140-149 <90注：当收缩压与舒张压属不一样级别时，应该取较高级别分类。病因及发病机制一、遗传学说：1.双亲有高血压正常血压儿女，以后发生高血压百分比增高。2.自发性高血压大鼠（SHR）二、肾素—血管担心素系统（RAS）：

肾素ACE血管收缩血管担心素原血管担心素Ⅰ血管担心素Ⅱ

醛固酮↑→水钠潴留去甲肾上腺素↑三、钠与高血压：细胞外液容量↑→心排血量↑钠潴留细胞内钙离子↑→外周血管收缩四、精神神经学说（交感神经活性亢进）：交感神经兴奋↑→儿茶酚胺↑→血管收缩肾素释放↑五、血管内皮功效异常：一氧化氮（NO）↓血管收缩反应↑内皮素（ET-1）↑六、胰岛素抵抗：胰岛素敏感性下降血胰岛素水平增高加强AngII刺激醛固酮产生增加儿茶酚胺水平增加细胞内钙增加内皮素释放、降低前列腺素合成

临床类型一、缓进型高血压二、急进型或恶性高血压三、高血压危象四、老年人高血压缓进型高血压临床表现及并发症一、普通表现：头痛、眩晕、气急、耳鸣查体：主动脉第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音。二、并发症（一）心脏：左室肥厚、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。（二）脑：短暂性脑缺血、脑动脉血栓形成、脑出血、高血压脑病。（三）肾脏：蛋白尿、肾功效不全。（四）血管：动脉粥样硬化、主动脉夹层。眼底出血、失明动脉粥样硬化心室肥厚心肌梗死心力衰竭冠心病脑卒中小脑出血脑卒中肾功效不全急进型或恶性高血压：

1%-5%中、重度高血压患者可发展为恶性高血压，病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。1.发病急，多见于中、青年。2.舒张压≥130mmHg。3.头痛、视力含糊、眼底出血/渗出/乳头水肿（Ⅳ级）。4.肾脏损害显著，蛋白尿、血尿、肾功不全。5.进展快速，可死于肾衰、脑卒中、心衰。高血压危象1.高血压危象包含高血压急症和高血压亚急症。2.高血压急症：血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功效不全。3.高血压急症分类：

—高血压脑病

—高血压合并颅内出血/蛛血

—急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底损害

—急性肾功效衰竭合并严重高血压

—高血压合并急性左心衰/肺水肿

—高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死

—急性主动脉夹层动脉瘤

—子痫

—嗜铬细胞瘤4.高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象5.高血压亚急症分类：

—急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害）

—先兆子痫

—围手术期高血压老年人高血压：超出60岁高血压病人。（1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg）。（2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高混合型。（3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功效不全较常见。（4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药品时要亲密观察。试验室检验一、血常规、尿常规、肾功效、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、

X线、眼底检验。眼底分级：

Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强；

Ⅱ级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。

Ⅲ级，眼底出血、棉絮样渗出。

Ⅳ级，视神经乳头水肿。29动态血压正常参考值上限（mmHg）正常为勺型二十四小时白昼夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075国内协作组31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中华心血管杂志，1995；23：325。二、动脉血压监测正常标准：二十四小时平均血压<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。应用范围：①诊疗白大衣性高血压；②判断高血压严重程度，了解血压变异性及昼夜规律；③评价降压药品疗效；④诊疗发作性高血压或低血压。原发性高血压危险度分层

1、高血压水平按1、2、3级区分高血压（1-3级）年纪（男性﹥55，女性﹥65）吸烟血脂异常

TC≥5.7mmol/L,或LDL-C≥3.3mmol/L,或HDL-C≤1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L

和或糖耐量试验异常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰围≥90cm（M）﹥85cm（W）早年发CVD家族史(一级亲属年纪<50岁)高同型半胱氨酸≥10μmol/L2、心血管危险原因中国高血压防治指南3、靶器官损害（TOD）ECG提醒LVH心脏超声证实LVH，LVWI,男≥125,女≥120g/m2颈动脉壁增厚（IMT﹥0.9mm）或斑块颈动脉-股动脉脉搏波流速﹥12m/s踝臂指数﹤0.9血浆肌酐轻度升高M:115-133mmol/LW:107-124mmol/L预计GFR降低（﹤60ml/min/1.73m2）或肌酐去除率降低（﹤60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g（3.5mg/mmol）中国高血压防治指南；JHypertens.

Nov;27(11):2121-58.

靶器官损伤定义及危害靶器官损伤是心血管系统（心脏、血管）和肾脏无症状改变；在心血管事件链中，它是连接前端危险原因和后端心血管疾病至关主要中间步骤。危险原因靶器官损伤心血管事件死亡心血管疾病JHypertens.

;27(11):2121-58.

4、临床并发症：（1）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建史、心力衰竭）（2）脑血管疾病（缺血性/出血性脑卒中或TIA发作）（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功效受损Cr>133μmol/L(M),124μmol/L(W)，微量白蛋白尿>300mg/24h）（4）周围动脉疾病（5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）（6）糖尿病中国高血压防治指南高血压危险分层,量化预计预后危险原因和病史

血压（mmHg）

1级2级3级无危险原因低危中危

高危

1~2个危险原因中危中危

极高危

≥3个危险原因

高危高危

极高危或TOD并发症或糖尿病

极高危极高危极高危

低/中/高/极高危表示内将发生心脑血管病事件概率为<15％、15-20%、20-30%、>30%中国高血压防治指南对病人评定及监测程序于不一样日屡次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg(1级和2级高血压）↓评定其它危险原因、靶器官损伤及兼有临床情况↓开始改进生活方式↓按绝对危险分层按绝对危险分层↓↓↓↓很高危高危中危低危↓↓↓↓开始药品治疗开始药品治疗监测血压及其它监测血压及其它危险原因1个月危险原因3个月｜｜↓↓↓↓收缩压≥140或收缩压<140收缩压≥140或收缩压<140

舒张压≥90舒张压<90舒张压≥90和舒张压<90↓↓↓↓

开始药品治疗继续监测开始药品治疗继续监测中国高血压防治指南高血压怎样治疗？原发性高血压治疗目标1.降低血压，使血压降至正常范围，即<140/90mmHg，如年纪<60岁或合并糖尿病或肾脏病变患者血压降至130/80mmHg。2.预防或降低心脑肾脏并发症、降低病死率和病残率。器官保护时代高血压治疗“两架马车”改进生活方式治疗

药品治疗

非药品治疗（一）戒烟限酒。（二）合理膳食：限制钠盐（<6g/日）；降低食物脂肪。（三）减轻体重：可改进胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症。（四）运动：可使收缩压和舒张压下降6～10mmHg。高血压非药品治疗办法及效果内容目标伎俩方法收缩压下降范围

降低钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g。日常生活中食盐主要起源为腌制、卤制、泡制食品以及烹饪用盐，应尽可能少用上述食品。提议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用食盐。用替换产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg

规律运动强度：中等；每七天3～5次；每次连续30分钟左右运动形式能够依据自己兴趣灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动强度可经过心率来反应，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病患者。4-9mmHg

合理膳食营养均衡；食用油，包含植物油（素油）每人<0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超出1-2两/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每七天可吃蛋类5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8～-14mmHg

控制体重BMI（kg/m2）<24;腰围男性<90cm;

女性<85cm降低总食物摄入量。增加足够活动量，肥胖者若非药品治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药品。5～-20mmHg/减重戒烟彻底戒烟；防止被动吸烟。宣传吸烟危害与戒烟益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。普通推荐采取突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药品结合。公共场所禁烟；防止被动吸烟。---限制饮酒天天白酒<50ml,葡萄酒<100ml,啤酒<300ml宣传过量饮酒危害；过量饮酒易患高血压。高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少许。酗酒者逐步减量；酒瘾严重者，可借助药品。2～-4mmHg几个食物含盐量1小平勺盐6克1个咸鸡蛋2克1片火腿肠1克二量油饼0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二两榨菜11.3克两片酱萝卜0.8克每100克食物中胆固醇含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克

降压药品治疗

六类惯用降压药品：利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管担心素转换酶（ACE）抑制剂血管担心素Ⅱ受体阻滞剂α受体阻滞剂利尿剂：降低细胞外容量、降低心排血量、利钠。适合用于老年人收缩期高血压、心力衰竭伴高血压。

噻嗪类：双氢氯噻嗪（双氢克尿噻）血糖↑、尿酸↑、胆固醇↑袢利尿剂：呋塞米（速尿）血钾↓、血压↓保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）血钾↑吲达帕胺（钠催离）β受体阻滞剂：降低心排血量、抑制肾素、去甲肾上腺素释放。适用症：心率较快中青年患者，合并心绞痛、心肌梗塞后患者。

禁忌症：病态窦房结综合症、房室传导阻滞、重症心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病。

阿替洛尔（氨酰心胺）美托洛尔（美多心安）比索洛尔钙通道阻滞剂：抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低，血压下降。适合用于中重度高血压。非二氢吡啶类维拉帕米（异搏定）/地尔硫卓（合心爽）抑制心缩力、传导性二氢吡啶类硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面红、头痛、下肢水肿。ACE抑制剂：抑制血管担心素Ⅱ生成，使缓激肽降解降低，扩张血管、血压下降

适用症：各种程度高血压，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量减低、糖尿病肾病蛋白尿等合并症患者。

禁忌症：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。

10～20%患者有干咳。

卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）培哚普利（雅施达）血管担心素Ⅱ受体阻滞剂：抑制血管担心素Ⅱ对血管收缩、水钠潴留及细胞增生不利作用。适应症：同ACE抑制剂、干咳少，可与ACE抑制剂适用。氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）伊贝沙坦（安博维）α受体阻滞剂：抗去甲肾上腺素动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。副作用：体位性低血压

哌唑嗪酚妥拉明降压药品应用标准首选第一线降压药，以作用时间长（T/P>50%），副作用少为佳（优先选择长久有效制剂）。严密观察剂量与降压疗效关系以及副作用，调整药品种类及剂量。兼顾并发症和合并症治疗（如心衰、肾功效不全等），并预防或缓解和逆转高血压所致靶器官损伤。个体化标准，依据年纪、性别、血压、危险原因等选取和调整药品。绝大多数患者需长久服药，坚持服用，定时复查，提升依从性。普通宜从小剂量开始，必要时联适用药，血压逐步下降。降压药品选择1.合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。2.老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长期有效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。3.合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功效不全者（非肾血管性），可选取ACEI。4.心肌梗死后患者，可选择β受体阻滞剂或ACEI（尤其伴收缩功效不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选取钙通道阻滞剂。5.对伴有脂质代谢异常患者可选取α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管担心素Ⅱ受体阻滞剂。7.对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂JNC7强制性适应证BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;

MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.JAMA.;289:2560-2572.心衰心肌梗死后冠心病危险原因糖尿病慢性肾病预防中风复发BBACEIARB

CCBAA利尿剂高血压急症静脉用降压药药品名剂量起效时间作用时间作用机制硝普钠0.25-8ug/kg/min数秒3-5min血管扩张剂硝酸甘油5-100ug/min2-5min5-10min血管扩张剂尼卡地平负荷量5-15mg/h，以3mg/h维持2-10min40-60min血管扩张剂乌拉地尔10-50mgiv15min2-8hα1受体阻滞剂二氮嗪50-150mgivQ5min或7.5-30mg/min1-5min4-12h血管扩张剂肼苯达嗪10-20mgiv或10-50mgim10-30miniv20-40minim2-6h血管扩张剂拉贝洛尔2mg/miniv或20-80mgQ10min逐步增至300mg＜5min3-6hα、β受体阻滞剂艾司洛尔250-500ug/kg×1min或50-100ug/kg/min×4min能够重复1-2min10-20minβ受体阻滞剂酚妥拉明5~15mgiv1-2min3-10minα受体阻滞剂继发性高血压

继发性高血压是指由一定基础疾病引发高血压，约占全部高血压患者1%～5%，有部分继发性高