老年患者急性结石性胆囊炎的外科治疗研究

老年患者急性结石性胆囊炎的外科治疗研究〔〕:

摘要：目的讨论老年急性结石性胆囊炎的的临床特点及外科治疗方法。方法回忆性分析80例大于70岁的急性结石性胆囊炎患者的临床资料。结果本组80例中单纯性急性胆囊炎32例，化脓性胆囊炎或胆囊积脓28例，胆囊坏疽15例，胆囊穿孔5例；合并内科疾病60例，同时合并2种以上者35例。入院后均采取禁食、抗炎、补液、对症治疗，40例病症缓解后近期择期手术治疗，20例病症无改善行急诊手术，30例急诊手术治疗。其中行开腹单纯胆囊切除术20例，胆囊切除+胆总管探查术4例，胆囊大部切除术2例，腹腔镜胆囊切除术42例，ERCP+腹腔镜胆囊切除术12例。本组痊愈出院80例，术后出现并发症4例，均为急诊手术患者。结论老年急性结石性胆囊炎病情进展快、合并症多；应在加强围手术期处理后，根据患者恢复情况施行手术治疗，胆囊切除术是最常用的术式。

关键词：高龄；急性结石性胆囊炎；临床特点；治疗

本文引用格式：程相阵,李朝路.老年患者急性结石性胆囊炎的外科治疗研究[J].世界最新医学信息文摘,2022,18(72):193,195.

0引言

我国已进入老年社会阶段，高龄急性胆囊炎患者逐年增多。高龄患者急性胆囊炎主要是胆囊结石堵塞胆囊管或胆囊壶腹造成梗阻所致，而胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加，老年人急性胆囊炎急症手术死亡牢高达14%-19%【1】，因此探明老年人急性结石性胆囊炎的临床特点.为减少治疗中的并发症，降低病死率具有重要意义。

1资料与方法

1.1临床资料

本组患者急性结石性胆囊炎80例，男38例，女52例；年龄62~88岁，平均75.2岁。发病至就诊时间le;24h40例，24h~72h26例，>72h14例。临床表现为右上腹疼痛、压痛及部分腹膜炎体征39例，上腹隐痛或腹痛定位不清15例，伴肩背部放射痛47例，恶心、呕吐41例，发热50例，黄疸12例。

WBC处于(4-10)x109/L30例，WBC处于(10~15)x109/L21例，>15x109/L14例；中性粒细胞均升高。B超检查均见胆囊结石、胆囊增大，壁增厚，CT平扫发现急性胰腺炎4例，胆总管结石12例。合并内科疾病52例，其中心血管疾病30例，呼吸系统疾病18例，肝功能异常10例，营养不良6例，糖尿病或糖耐量异常16例，水电解质紊乱22例。

1.2治疗方法

患者入院后均给予禁食、胃肠减压、补液，纠正水、电解质及酸碱平衡治疗，均给予控制血压、血糖，选用敏感抗生素等对症治疗措施。紧急完善心肺功能评估，检查。30例急诊行腹腔镜胆囊切除术，14例急诊行ERC检查，胆总管取石后，后期行腹腔镜胆囊切除术，40例病症缓解后于近期择期手术治疗，20例病症无改善行急诊手术。其中行开腹单纯胆囊切除术20例，胆囊切除+胆总管探查术4例，胆囊大部切除术2例，腹腔镜胆囊切除术42例，ERCP+腹腔镜胆囊切除术12例。本组痊愈出院80例，术后出现并发症7例，均为急诊手术患者。主要步骤：开腹手术多采用顺逆结合的方法切除胆囊，先寻找胆囊壶腹，切开浆膜，解剖胆囊三角，寻找胆囊管，胆总管，胆囊动脉，胆囊管暂时结扎，再寻找胆囊动脉予以结扎，自胆囊底剥离胆囊；假设胆囊三角粘连水肿较重，那么从胆囊底开始游离胆囊至胆囊管。LC多采用先解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉，再顺逆结合切除胆囊；如胆囊三角粘连严重那么中转开腹。对合并胆总管结石者，先行ERCP检查，胆总管取石，再次行胆囊切除术；身体状态较差，胆囊炎症较重者，开腹胆囊切除+术中胆道镜检查取石。假设身体状态更差者，那么行彩超引导下胆囊穿刺引流术，予以保守治疗后，视身体情况行胆囊切除术。

2结果

术后病理检查均为急性结石性胆囊炎，单纯性急性胆囊炎32例，化脓性胆囊炎或胆囊积脓28例，胆囊坏疽15例，胆囊穿孔5例；合并内科疾病60例，同时合并2种以上者35例。术后出现并发症4例，均为急诊手术患者，其中切口感染1例，肺部感染2例，膈下积脓1例。

3讨论

急性胆囊炎是临床常见病，是普外科常见急腹症之一。随着老龄化社会的到来，老年急性结石性胆囊炎患者日趋增多，并且死亡率也特别高，对于老年急性结石性胆囊炎的处理也越来越受到大家的重视。

对于老年急性结石性胆囊炎患者的临床特点，我们总结认为有以下几个：

第一是临床表现不典型：老年患者因生理功能下降，对炎症的应激反响迟钝，以致临床病症和体征比实际改变轻。另外就诊一般比拟晚，原因可能由于病症不典型，老年人耐受性比拟强，同时存在怕住院、怕费事子女等心理因素在内；

第二是病情进展快，体征重：高龄患者胆囊壁脆弱，收缩才能差，往往容易化脓穿孔.导致弥漫性腹膜炎；并且老年人多有全身性动脉硬化，急性炎症时易痉挛、栓塞造成胆囊壁坏死；另外，胆囊结石嵌顿颈部可造成胆囊内压升高，加之部分受压导致缺血、坏死、穿孔【2】；

第三是根底疾病较多，手术风险大：老年患者多伴有心血管、呼吸、内分泌系统及肝肾疾病，从而增加了病情的复杂性和危险性，严重影响患者手术耐受才能，增加手术风险，术后出现并发症几率增加，本组患者合并多种疾病者占大多数；

第四是误诊率增高：对于具有典型的急性胆囊炎临床表现的老年患者，诊断并不困难；但由于老年人反响才能差，往往对痛觉迟钝，病症隐蔽，加之老年患者的根底疾病，使诊断更加困难，在治疗中也容易忽略急性胆囊炎，这一点在急诊患者中经常见到。

第五是治疗过程较长：患者因为根底疾病较多，高龄，患者及家属容易对治疗决策犹豫，反反复复，病程反复，最后只有在病情严重时才同意手术治疗。

对于老年急性结石性胆囊炎患者治疗，目前根本达成共识，特别是手术治疗已成共识，但对手术时机尚有争论。本组患者人院后予加强抗感染、禁食、输液支持、积极治疗内科合并症治疗，身体情况允许，积极行手术治疗，特别是腹腔镜手术治疗，对于合并胆总管结石患者，根据情况，先行ERCP取石，缓解胆管炎情况，再行腹腔镜胆囊切除术。病情特别严重可行彩超引导下胆囊穿刺引流术，待身体情况允许后再行手术治疗。我们认为，老年急性结石性胆囊炎患者入院后应加强围手术期处理，如24h内病症无缓解或加重者无明显手术禁忌应立即急诊手术治疗，病症明显缓解可尽快于近期择期手术治疗。

我们认为急诊手术指征有以下几点：①临床病症重，不易缓解，B超示胆囊肿大、颈部结石嵌顿者；②右上腹压痛、反跳痛及肌紧张明显者；③有上腹痛、黄疸、寒战、高热者；④经短暂保守治疗，病症无缓解或加重者；⑤合并有胆总管结石或胆总管明显扩张，伴黄疸者或急性胆管炎表现者；⑥合并胆石梗阻性胰腺炎者，CT提示胆囊周围渗出较多者。而对临床病症不典型、非手术治疗病症明显缓解，并存病较复杂短期不易稳定者，可待病情稳定后施行择期手术。

老年急性结石性胆囊炎急诊手术术式应以遵循简单、迅捷、有效的原那么，要综合考虑患者的心肺功能，全身情况。对于开腹胆囊切除，我们认为，由于老年患者大多有反复胆绞痛发作史，往往有腹腔粘连，急性期胆囊壁层充血水肿甚至化脓坏疽，胆囊三角解剖更加困难，手术中应精细操作，紧贴胆囊壶腹，切开浆膜，寻找胆囊三角，仔细识别胆囊管、胆总管，胆囊动脉，甚至可以将顺行胆囊切除与逆行切除法结合应用，一句话，在没有识别清胆总管，胆囊管时，切不可盲目切断。在手术时，将胆囊提起，容易将胆总管折叠，导致肝管与胆总管并行，从而切除切断胆总管，在手术后，一定仔细观察标本，胆囊管附近是否存在多个管状构造。因此开腹胆囊切除术仍是平安且行之有效的手术方式之一。如今西方国家普遍认为，腹腔镜胆囊切除是治疗急性胆囊炎的首选，对于我们在临床理论中，也证明了这一点，但是这是有前提的。因为假设身体情况允许，行腹腔镜胆囊切除患者恢复较开腹者良好。合并胆总管结石或胆总管明显扩张者，我们认为胆总管结石小于0.8cm者，可一期行ERCP下取石，二期行腹腔镜胆囊切除术，对于胆总管结石直径大于0.8cm者，可行胆总管切开探查。对于炎症较重、水肿、粘连严重者，急诊手术术中探查，如胆囊壁脆弱。与胆囊床粘连严密无法别离，可行胆囊大部切除术，但一定要切至胆囊管，对于高危患者，假设无法耐受手术和麻醉且胆囊炎症严重无法保守治疗者，可予B超引导下行胆囊穿刺引流术【3】，待病情平稳后酌情行胆囊切除术。

我们认为，老年急性结石性胆囊炎患者，假设身体情况允许，可急诊行LC手术，假设合并胰腺炎或是胆总管结石，可先行ERCP，然后选择行LC手术，假设身体情况较差，可选择行开腹胆囊切除，但应注意控制手术时间。对于身体状态特别差者、发病时间较长者，可予以彩超引导下行胆囊穿刺引流术，待炎症控制后再行胆囊切除术，总之，老年急性结石性胆囊炎病情进展快，且合并症较多，治疗难，风险高，应首选手术治疗；手术成功关键因素在于急诊围手术期准备以及选择恰当的手术时机和方式。

参考文献：

【1】刘浔阳.老年人危、急重症急性胆囊炎通向择期手术的桥梁超声引导下经皮胆囊置管造瘘术[J].中国普通外科杂志,2022,(11)2:65-67.

【2】郭继文,刘教云,胡凯,等.老年急性胆囊炎的外科治疗[J].中华现代外科学杂志,2022,1(3):186-187.

【3】LeeSS,ParkdoH,HWangCY,etal.