儿科临床基本技能培训

儿科临床根本技术培训培训内容Trainingcontent小孩体格检查儿科临床根本操作静脉穿刺术（颈外、股静脉）后囟穿刺术硬脑膜下穿刺术侧脑室穿刺术胫骨穿刺术腰椎穿刺术重生儿复苏术一、小孩体格检查为了取得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创建一种自然轻松的氛围，以尽可能获得患儿的合作。检查的次序可依据患儿当时的状况灵巧把握。原则是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；简单察看的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、浑身浅表淋奉承等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有痛苦的部位也应放在最后检查。1. 预备（1）环境预备：温度适宜；光源适量、轻柔；寂静舒坦（2）检查者的预备：穿着；洗手；温手（3）病儿的预备：排便；适应环境；适应检查者；宽松衣帽鞋袜（4）检查用品预备：体重秤（10kg50kg100kg体重秤）；身高（长）计，坐高计；体温计（包含口表和肛表）；压舌板，血压计，听诊器；皮折仪，电筒，叩诊锤；软尺，玩具；正常小孩体重的增加身长（高）的增加头围的增加Growthonheadcircumference胸围的增加：乳头下缘周长。32cm1岁时：＝头围 ≈46cm1岁：＝头围＋年纪－1(左)的增加1岁内增加快速，1-5岁增加迟缓。1~5岁营养状况>，营养优秀~，营养中等<，营养不良骨缝与囟门的闭合乳牙萌出 Deciduoustootheruption4～10个月开头12平常岁出齐个体差异较大，乳牙数＝月龄－（4~6）各年纪小儿呼吸、脉搏（次数/分)BloodPressure不一样年纪小儿血压的正常值可用公式计算：缩短压（颠簸范围：±20舒张压应当为缩短压的 2/3。

mmHg）=80+（2）；各年纪小儿心界二、儿科临床根本操作（一）颈外静脉穿刺术 Externaljugularveinpuncture【适应证】1~3岁病儿；外周静脉不清晰或过细没法取血者。【禁忌证】严峻心肺疾病，病危者，重生儿及出血偏向者。【用品】治疗盘，无菌注射器及针头，试管。【方式】病儿仰卧，两臂切近身边（自肩部以下用被单包裹） ，将头部移出台沿外使其肩部与操作台边缘相齐，肩部垫以软枕。助手立于患儿右边台旁，用两前臂从患儿身边拘束身躯，两手分别按其脸颊及枕部（切勿蒙住其口鼻）90o45o，使颈外静脉充分裸露。张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮肤，并沿皮下渐渐推动，直达静脉显现部位。在针头行进时，应保持针头斜面对上， 针梗紧贴颈部皮肤。当患儿哭泣静脉怒张时刺入血管，见回血松开左手食指，固定针头，抽取足够血量。如无回血，可边抽边退，至有回血时固定针头抽取血液。退出针头，用无菌干棉球压迫穿刺处止血，并扶患儿至坐位，穿刺点应持续按压【着重事项】

2~3分钟。5～10ml的注射器，针头接上后要检查能否漏气，争取一次成功。娴熟的操作者可分 2步进行先于颈外静脉上、中 1/3 交界处刺入皮肤，等候静脉怒张时再刺入血管，见回血后止血，再沿血管走行进入 2～3mm，固定针头取血，以防穿透颈外静脉。要认真压迫止血，快速转变体位，以削减头部静脉压，防止出现血肿。操作时千万不行以蒙住患儿的口鼻，力争安全，严防窒息。（二）股静脉穿刺术 Femoralveinparacentesis【适应证】3岁以下病儿；四周静脉穿刺困难，但急需采血标本。【禁忌证】有出血偏向或凝血功能阻碍者。如肯定采血时，应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。5~10ml无菌注射器及【方式】

6、7号针头、治疗盘、所需试管等洁净患儿腹股沟至阴部，改换尿布，覆盖生殖器与会阴（免得大小便时污染穿刺点）病儿仰卧，脱去一侧裤腿，垫高该侧臀部，裸露并展平腹股沟地区。大腿外展外旋，膝关节呈助手站立病儿头端，两肘从病儿身体双侧拘束上肢，双手握住膝部，分开两腿呈蛙形

。9090°。术者站立病儿足端，面对病儿。惯例消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指，在腹股沟中内1/3交界处摸到股动脉搏动点，右手持注射器自搏动最明显处以内侧垂直刺入 1/3~1/2 深或感觉有阻力时停止进针。迟缓向上提升并同时抽吸，见回血停止提针，左手固定针头抽足所需血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼 5~10分钟。消瘦者可采纳斜刺法，即在距股动脉搏动点内下

1~3cm处，针尖与腿轴平行成 30~45o角斜刺入股静脉，抽回血，见血后固定针头，抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼（三）后囟穿刺术 Posteriorfontanellecentesis【适应证】重生儿或后囟未闭婴儿，无出血偏向者，用其余方式采血困难时，可用此法。【禁忌证】出血偏向或凝血功能阻碍者

5~10分钟。5~10ml无菌注射器及【方式】

6、7号针头、治疗盘、所需试管等将后囟四周头发剃光，患儿侧位，背向取血者，助手固定儿头，局部惯例消毒。针头由后囟中央刺入，针头沿矢状面指向额部最极点，进针左右即达上矢状窦。抽取血液后，拔出针头，压迫片晌。（四）硬脑膜下穿刺术 Subduralcentesis【适应证】疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液的患儿，须作诊疗和治疗者。【用品】治疗盘，腰椎穿刺包，手套，【方式】

10ml无菌注射器及短斜面针头。术前用肥皂温水洗头，剃去前囟及其四周约 3-4cm内头发。将患儿用被单包裹固定，仰卧台上，不垫枕头。助手固定儿头，局部皮肤惯例消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点，垂直刺入约，有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。进入硬脑膜后，令液自流，切勿抽吸，正常仅有澄清液体数滴。若取得较大批的含血性液体或黄色液体时，证实硬脑膜下有血肿或渗液。一侧穿刺后再穿对侧。每侧放液不超出

10-15ml，双侧放液总量勿超出20ml.体液分盛无菌试管 3支，按需要分送细菌培育、生化及惯例查验。穿刺完成，拔出穿刺针，以无菌棉球压迫数分钟或火棉胶关闭，敷盖无菌纱布，以宽条胶布压迫后包扎。【着重事项】可依据神经系体征及（或）颅骨透照试验 B超或CT检查，决定穿刺部位。须作双侧硬脑膜下穿刺术时，应改换穿刺针头。作硬脑膜下穿刺放液引流，每侧每次不宜多于穿刺点不行距中线太近，免得损害上矢状窦。若放出液为脓性，应防止穿刺过深进入脑本质。

15~20ml。（五）侧脑室穿刺术 Lateralventricleparacentesis【适应证】骨缝未闭的婴儿，出现以下状况之一者：疑有脑室膜炎，须作脑室穿刺抽取脑室液作检查。脑室膜炎患儿，需经脑室内注药。颅内压增高须作脑室引流放液以缓解颅内高压。先本性脑积水，经过脑室穿刺注入染料，可鉴识脑积水为堵塞性或交通性。需要测脑压和检查脑脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用细的腰椎穿刺针，治疗盘【方式】术前预备见硬脑膜下穿刺术。

,手套。腰椎穿刺针由前囟双侧角连线上离中点～2cm处刺入，针头指向同侧外眦。进针时用手指抵住头部，以防突然进入过深。针头进入约后，每进即应抽出针芯，查察有无脑脊液流出，进针深度约 2～5cm.测压及留取脑脊液方式同腰椎穿刺。穿刺完成敷裹同硬脑膜下穿刺术。【着重事项】此术比较危急，不宜轻易实行。一般选择右边脑室穿刺。助手肯定安妥固定患儿头部。针头进入颅内后，肯定沿固定方向笔挺行进，切忌左右摇动。如要转变方向，肯定将针退至皮下，从头穿刺，以防损害脑组织。深度应严格把握，过深可能误伤脑干或脉络膜丛。穿刺点或穿刺方向不对，脑室异位等均可能使穿刺失败，当改正方向后仍未成功时，应放弃或作对侧脑室穿刺。放脑脊液不宜过快，一次不宜放液过多（<15ml），免得颅压骤降。穿刺点不行距中线过近，免得损害上矢状窦，穿刺针进入皮肤后宜斜行刺入，防备或削减术后穿刺点脑脊液漏。（六）胫骨穿刺术 Tibialmarrowaspiration【适应证】2岁以下小儿，需要进行骨髓细胞学检查或培育者。【禁忌证】穿刺局部感染。

如血友病等。【用品】消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、5ml注射器、针头、10ml 注射器、纱布、棉球、镊子）等）。骨髓穿刺术(bonemarrowaspiration) 的适应证

2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（内含穿刺针、、载玻片、采集骨髓的适宜容器（抗凝管、培育瓶各种血液病的诊疗（血友病等禁忌） ，败血症，或某些传得病需行骨髓细菌培育者，某些寄生虫病需骨髓涂片找寻原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。血液系统疾病各样原由的贫血、白血病、血小板削减性紫癜、粒细胞削减或缺少、不明原由的全血细胞削减、不明原由白细胞增加或削减、外周血出现分类不明或异样细胞及骨髓增殖性疾病等。

多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增加症、淋巴瘤转移癌、Gaucher 病、Sea-BlueHistiocytosis 及Niemann-Pick 病等。

败血病、疟疾、黑热病等。其余长久不明原由的发热，浑身淋奉承、肝、脾肿大，骨痛、类白血病反响鉴识诊疗，脾功能亢进，系统性红斑狼疮，放射线血液学损害等。【方式】让助手固定患儿仰卧位于硬板床上屈曲外展位，充分裸露胫骨术野，便于穿刺。固定下肢，胫骨上1/3处皮肤惯例消毒，铺消毒巾。普鲁卡因（皮试）或利多卡因局部麻醉，于胫骨粗隆水平下 1cm以前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织达骨膜后，针头向足与骨干长径成

60°角，约进1~2cm，感觉松动时表示已进骨髓腔。拔去针芯，用消毒注射器汲取骨髓液，获得标本后，将穿刺针连注射器一同拔去，盖以消毒纱布并包扎。同时速将骨髓液作涂片。【着重事项】局部易于污染而感染，少用。术前预备工作必定要妥当。严格把握骨穿的适应症和禁忌症。穿刺前应向家长说明目的。动作快速，操作娴熟，尽量缩短全部经过。（七）腰椎穿刺术 Lumbarpuncture【适应证】同成人。.1. 脑脊液检查：用于中枢神经系统疾病的诊疗与鉴识诊疗， 包含化脓性脑膜炎、 结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎、脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜白血病等。测定颅内压力和认识蛛网膜下腔能否堵塞等。椎管内给药或空气：炎症或脑膜白血病的治疗，空气造影。【禁忌证】可疑颅高压、脑疝。可疑颅内占位病变，格外是颅后窝有占位性病变者。休克、衰竭或濒危状态等危大病人。穿刺部位有炎症。有严峻的凝血功能阻碍患者，如血友病患者等。【用品】腰椎穿刺包，脑压包，治疗盘, 碘酒，酒精，手套，试管。【方式】体位：患儿侧卧于硬板床边，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，或由助手在术者对面用一手抱住患儿头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用劲抱紧，使脊柱尽量后凸呈弓形以增宽椎空隙，便于进针。部位：术者位于患儿背后，左手在头侧，用食指和中指确立双侧髂骨后棘，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，即第 3－4腰椎棘突空隙。小婴儿多项选择第4－5腰椎空隙。惯例消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用消毒纱布压迫，拔针后稍等片晌再进行腰穿。

2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉，用术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，钭面对上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮肤后迟缓刺入棘突空隙，约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感觉阻力突然消逝有落空感，将穿刺针钭面转向头侧。此时可将针芯渐渐抽出（以防脑脊液快速流出，造成脑疝） ，即可见脑脊液流出。在放液前先接上测压管丈量压力。正常小儿侧卧位脑脊液压力为差异较大，但不会超出成人的高限值（/r