2011考研西综强化精讲班内科学讲义（叶博士）

呼吸系统疾病第一章肺部感染性疾病社区获得性肺炎:常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。医院获得性肺炎:常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。第一节 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌有荚膜不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病カ是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用,首先引起肺泡壁水肿,出现白细胞与红细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚,易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。【临床表现】ー、症状好发人群青壮年，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧胸痛，痰可带血或呈铁锈色。二、体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发笫。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。本病自然病程大致1-2周。发病5〜10天，体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后可使体温在1〜3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。【并发症】1、感染性体克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变【实验室检查】x线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展,肺泡内充满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征。【治疗】ー、抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G,对于成年轻症患者,可用240万U/d,分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G240万〜480万U/d,重症及并发脑膜炎者,可增至1000万一3000万/U/d,分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为!4天,或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。二、并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎存其他疾病。第二节葡萄球菌肺炎【病因和发病机制】葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿,脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。【临床表现】（-）症状发病前常有呼吸道感染史,或皮肤外伤与化脓性病灶感染史,年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达39'C〜40℃呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或岀现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色黏稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发紺。（二）肺部体征两肺散在性湿啰音,病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。【诊断】临床表现、血象、X线表现为肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润,可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速）、细菌学检査。【治疗】（一）抗菌治疗院外感染者可应用头抱建琳每日4〜6g,或苯畔西林每口6〜12g,分次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟ー可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日1〜2g,或去甲万古霉素成人每日0.8~1.6g,分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应慎用。（二）病灶处理:及时引流。第三节克雷伯杆菌肺炎【病因和发病机制】克留伯杆菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时,吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生,并有空洞和脓肿形成,感染亦可波及胸膜而形成脓胸。【临床表现】1、症状本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热,体温波动于39℃上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。2、体征肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。【诊断】1、多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。2、感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。3、血白细胞计数可增高、正常或降低,但中性粒细胞常增加。4、胸部X线检查显示肺叶或小叶实变,因炎性渗透出物粘稠而重,致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。5、痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。【治疗】及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头抱菌素，如头抱吠辛每日4~6g,头抱他定、头抱嚷后每日2〜6g,头抱曲松每日I〜4g,分次静脉滴注第四节肺炎支原体肺炎【临床表现】潜伏期约2--3周,通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续2〜3周,体温恢复正常后可能仍有咳嗽。【实验室和其他检查】x线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见,有的从肺门附近向外伸展。起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1：32.如果滴度逐步升髙时,更有诊断价值。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。血清支原体IgM抗体的测定可进ー步确诊。【治疗】大环内酯类抗生素。如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物。第五节病毒性肺炎病毒性肺炎是•种间质性肺炎。【临床表现】病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻,小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发组、嗜睡、精神萎靡，甚至发生体克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症,也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征,病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发紺、肺部干湿性啰音。【实验室和其他检查】 胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润,病情严正:者显示双肺弥漫性结节性浸润,但大叶实变及胸腔积液者均不多见。【治疗】以对症治疗为主。肺炎的比较:肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎支原体肺炎疾病特点青壮年，受凉、淋雨之后发病:咳铁锈色痰年老体弱者;咳黄色浓痰砖红色胶冻样痰。间质性肺炎；特异症状为刺激性咳嗽X线表现大片实变阴影;支气管充气征空腔、空洞或液气平面叶间隙呈弧形下坠斑片状阴影治疗首选青霉素万古霉素一红霉素第六节肺脓肿【病因和发病机制】病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%的患者合并有厌氧菌感染,毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型:ー、吸入性肺脓肿当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御淸除功能降低,吸入的病原菌可致病。由于右主支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段。病原体多为厌氧菌。二、继发性肺脓肿某些细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等）、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。三、血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、疗、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。【临床表现】ー、症状吸入性肺脓肿患者多有齿、ロ、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热,体温达39〜40C,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。可于发病后10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300 500mL,静置后可分成3层。二、体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音:肺脓腔增大时，可出现空瓮音。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。【实验室和其他检查】x线检查在肺组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出，脓腔出现圈形透亮区及气液平面。其四周为浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收。逐渐缩小至脓臆消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩,纵隔可向患侧移位。【治疗】治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。一、抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，•般均对百霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝哇敏感。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,如为耐甲氧西林的葡萄球菌,应选用万古霉素〇.5g静脉滴注,每日3〜4次。抗生素疗程为8〜12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。二、脓液引流是提髙疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2〜3次，每次1〇〜15分钟。三、手术治疗适应证为:①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜疹或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者,可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。肺脓肿的比较:吸入性肺脓肿血源性肺脓肿致病菌厌氧菌金黄色葡萄球菌临床特点麻醉、醉酒或拔牙为诱因;咳脓臭痰多有身体其他部位的感染灶X线检查空洞、液气平面治疗青霉素，8-12周头抱素类、万古霉素。第七节支气管扩张支气管扩张是指直径大于2nlm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽,咳大量脓性痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。【病因和发病机制】ー、支气管ー肺组织感染婴幼儿期支气管ー肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。二、支气管阻塞三、支气管先天性发育障碍和遗传因素遗传性a1ー抗胰蛋白酶缺乏症，先天性免疫缺乏症等患者也可伴有支气管扩张。四、全身性疾病支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并存在。继发于支气管肺组织感染性病变的支气管扩张多见于下叶。左下叶支气管细长,与主气管的夹角大,且受心脏血管压迫而引流不畅,容易发生感染，故左下叶比右下叶多见。【临床表现】多数患者童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史。ー、症状（一）慢性咳嗽、大量脓痰感染时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征:上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊粘液，下层为坏死组织沉淀物。（二）反复咯血50%〜70%的患者有程度不等的咯血，部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”,其病变多位于引流良好的上叶支气管。（三）反复肺部感染二、体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。【辅助检查】一、影像学支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征;囊状扩张特征性改变为卷发样阴影。胸部CT检查显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。高分辨CT（HRCT）较常规CT具有更高的空间和密度分辨カ，它能够显示次级肺小叶为基本单位的肺内细微结构,已基本取代支气管造影。支气管造影可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度,主要用于准备外科手术的患者。二、纤维支气管镜可发现部分患者的出血部位或阻塞原因。还可进行局部灌洗,取灌洗液作细菌学和细胞学检査,有助于诊断与治疗。【治疗】原则是控制感染,保持引流通畅，必要时手术治疗。ー、保持呼吸道引流通畅祛痰药及支气管舒张药稀释脓痰和促进排痰，再经体位引流清除痰液。以减少继发感染和减轻全身中毒症状。二、体位引流体位引流是根据病变的部位采取不同的体位，原则上应使患肺处于高位，引流支气管开ロ朝下,以利于痰液流入大支气管和气管排出。每日2〜4次,每次15-30分钟。体位引流时，间歇作深呼吸后用カ咳痰，同时旁人协助用手轻拍患部，可提高引流效果。第ハ节肺结核【结核分枝杆菌】生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为14〜20小时，培养时间一般为2〜8周。【结核病在人群中的传播】结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。【结核病的发生与发展】ー、原发感染当首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶前体酶类的破坏作用,如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。二、结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫,体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10〜14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡,不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3~6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射,2〜3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合,无淋巴结肿大,无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。三、继发性结核继发性结核病是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。【临床表现】各型肺结核的临床表现不尽相同,但有共同之处。（―）呼吸系统症状.咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻,干咳或少量粘液痰。有空洞形成时,痰量增多,若合并细菌感染,痰可呈脓性。若合并支气管结核,表现为刺激性咳嗽。.咯血约1/3〜1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血,少数为大咯血。.胸痛.呼吸困难（二）全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热,部分患者有倦怠乏カ、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。【肺结核诊断】（一）影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变,CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊;比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节;能清晰显示各型肺结核病变特点和性质,（-）痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。痰标本的收集1个痰标本涂片检査约80%阳性,2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性。通常初诊患者要送3份痰标本,包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留清晨痰后2—3小时再留一份痰标本（三）结核菌素试验结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染,而非检出结核病。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.lml（5IU）皮内注射，试验后48〜72小时观察和记录结果,手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径ー（横径+纵径）/2,而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径W4mm为阴性，5〜91nm为弱阳性，1〇〜19mm为阳性，220mm或虽く20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断,特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说,表明没有受过结核分枝杆菌的感染,可以除外结核病。但在某些情况下，结核分枝杆菌感染后需4-8周才建立充分变态反应,在此之前，结核菌素试验可呈阴性;营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等和卡介苗接种后，结核菌素试验结果则多为10mm以内。三、肺结核分类标准和诊断要点1.原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性,X线胸片表现为哑铃型阴影,即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。2.血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿,多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核,可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急,持续高热,中毒症状严重,约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。3.继发型肺结核多发生在成人,继发型肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。临床特点如下:（1）浸润性肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。（2）空洞性肺结核:空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞;伴有周围、浸润病变的新鲜的薄壁空洞。（3）结核球:多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞,同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2〜4cm之间，多小于3cm。（4）干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者,或有淋巴结支气管痿。淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎x线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。（5）纤维空洞性肺结核:纤维空洞性肺结核的特点是病程长，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬髙和肺纹理呈垂柳样。【结核病的化学治疗】ー、化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。二、常用抗结核病药物（-）异烟脱（INH,H）INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。成人剂量每日300mg,顿服:儿童为每日5〜10mg/kg,最大剂量每日不超过300mg。如果发生周围神经炎可服用维生素B（【此哆醇）。（二）利福平（RFP,R）对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。成人剂量为每日8〜10mg/kg,体重在50kg及以下者为450mg,50kg以上者为600mg,顿服，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。（三）毗嗪酰胺（PZA,Z）毗嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。（四）乙胺丁醇（EMB,E）不良反应为视神经炎，鉴于儿童无症状判断能力，故不用。（五）链霉素（SM,S）链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。【其他治疗】一、对症治疗咯血是肺结核的常见症状,一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主,可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5-10u加入25%葡萄糖液40m!中缓慢静脉注射,一般为15〜20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/（kg•h）速度静脉滴注。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。在大咯血时，患者突然停止咯血,并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绢、烦躁不安等症状时,常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45的俯卧位，同时拍击健侧背部。保持充分体位引流,尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管或气管切开。二、糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定,--般用泼尼松口服每日20mg,顿服，1〜2周,以后每周递减5mg.用药时间为4〜8周。第二章慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（C0PD）是ー种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆,呈进行性发展。【病因和发病机制】ー、吸烟为重要的发病因素。二、职业性粉尘和化学物质三、空气污染四、感染五、蛋白酶ー抗蛋白酶失衡aー抗胰蛋白酶（a-AT）减少。六、其他如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与C0PD的发生、发展。【病理生理】慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道,仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻カ及小气道阻カ的动态肺顺应性降低。病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍,最大通气量均降低。【临床表现】ー、症状起病缓慢、病程较长。主要症状:.慢性咳嗽.咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰,急性发作期痰量增多。可有脓性痰。.气短或呼吸困难.喘息和胸闷二、体征早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征:.视诊及触诊胸廓呈桶状胸。.叩诊肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。.听诊两肺呼吸音减弱。【实验室及特殊检査】肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。.吸入支气管舒张药后FEV1/FVCV70%及FEV1V80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。.肺总量（TLC）,功能残气量（FRC）和残气量（V!增高，肺活量（vc）减低，表明肺过度充气,有参考价值。.一氧化碳弥散量（DLco）及DLC0与肺泡通气量（VA）比值（DLcO/VA）下降,该项指标供诊断参考。【严重程度分级】根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。【并发症】..、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸如有突然加重的呼吸困难,并伴有明显的发紺,患侧肺部叩诊为鼓音,听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检査可以确诊。三、慢性肺源性心脏病【治疗】.支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类。B2肾上腺素受体激动剂:主要有沙丁胺醇。（2）抗胆碱药:是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溟铁气雾剂，雾化吸入。（3）茶碱类:茶碱缓释或控释片。.祛痰药对痰不易咳出者可应用。.长期家庭氧疗第三章支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【临床表现】ー、症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作。经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数，小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年,其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。二、体征发作时胸部呈过度充气状态。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绡。非发作期体检可无异常。【实验室和其他检査】（-）呼吸功能检査.通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降，第1秒用カ呼气容积（FEV1）、第1秒用カ呼气容积占用カ肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。.支气管激发试验用以测定气道反应性。激发试验只适用于FEV1,在正常预计值的70%以上的患者。在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降》20%,可诊断为激发试验阳性。.支气管舒张试验用以测定气道气流受限的可逆性。如FEV1较用药前增加＞12%,且其绝对值增＞200ml,可诊断为舒张试验阳性。.PEF及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。常于夜间或凌晨发作或加重,使其通气功能下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率ユ20%,则符合气道气流受限可逆性改变的特点。（二）动脉血气分析急性发作时可有缺氧，Pa（h降低。由于过度通气可使PaCOZ下降，pH上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘.病情进ー步发展，气道阻塞严重,缺氧加重并出现C0ユ潴留，PaCOz上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。【鉴别诊断】心源性哮喘若一时难以鉴别,可吸入氨茶碱。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。【治疗】目前尚无特效的治疗方法。ー、药物治疗治疗哮喘药物主要分为两类:（-）缓解哮喘发作此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。.P肾上腺素受体激动剂（筒称B2受体激动剂）B受体激动剂主要通过作用于呼吸道的B受体，激活腺甘酸环化醜，使细胞内的环磷腺甘（cAMP）含量增加，游离Ca"减少，从而松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作症状的首选药物。常用的短效B2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林。.抗胆碱药吸入抗胆碱药如（异丙托浪胺）,为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与B2受体激动剂联合吸入有协同作用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。.茶碱类茶碱类除能抑制磷酸二酯酚，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺甘受体;刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及多尿,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆茶碱浓度，其安全有效浓度为6〜15/ug/mL（二）控制哮喘发作此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。.糖皮质激素由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化:抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞B2受体的反应性。.LT调节剂通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。如扎鲁司特。.色甘酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应,以及运动和过度通气引起的气道收缩。.酮替酚可与B2受体激动剂联合用药。二、急性发作期的治疗.轻度每日定时吸入糖皮质激素。出现症状时吸入短效B2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服B2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托澳胺气雾剂吸入。.中度吸入剂量一般为每日500-lOOOugBDP;规则吸入P受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效B受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂,若不能缓解,可持续雾化吸入B2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入）,或口服糖皮质激素（60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。.重度至危重度静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松（剂量见前）。给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时。进行无创或有创机械通气。第四章肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的ー种类型。【危险因素】DVT（深静脉血栓）和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液髙凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白s缺乏和抗凝皿乏等。继发性危险因素包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。【临床表现】ー、症状PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。常见症状有;临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于不足30%的患者。二、DVT的症状与体征在考虑PTE诊断的同时。必须注意是否存在下肢DVTo其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，约半数或以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。三、检查.心电图心电图出现特异的SIQIIITIH改变。.放射性核素肺通气/灌注扫描是PTE的重要诊断方法。第五章肺源性心脏病慢性肺源性心脏病【病因】ー、支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病（C0PD）最为多见，约占80%〜90%。二、胸廓运动障碍性疾病三、肺血管疾病四、其他睡眠呼吸暂停低通气综合征等均发展成慢性肺心病。【发病机制和病理】肺动脉高压的形成（一）肺血管阻カ增加的功能性因素缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛,其中缺氧是肺动脉髙压形成最重要的因素。（二）肺血管阻カ增加的解剖学因素.长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎,可累及邻近肺小动脉,引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化,甚至完全闭塞，使肺血管阻カ增加，产生肺动脉高压。.随肺气肿的加重，肺泡内压增高,压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。.肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损,肺泡毛细血管床减损超过70%时肺循环阻カ增大。.肺血管重塑慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张カ增高可直接刺激管壁增生。非肌型微动脉肌化，使血管壁增厚硬化，管腔狭窄，血流阻カ增大。缺氧可使无肌型微动脉的内皮细胞向平滑肌细胞转化，使动脉管腔狭窄。（三）血容量增多和血液粘稠度增加【临床表现】一、肺、心功能代偿期体征P2>A2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。二、肺、心功能失代偿期（一）呼吸衰竭（二）右心衰竭.症状气促更明显,心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。.体征颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。【实验室和其他检査】ー、x线检查肺动脉髙压征,如右下肺动脉于扩张，其横径215nlm;其横径与气管横径比值»1.07«【诊断】根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全,如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。【治疗】ー、急性加重期枳极控制感染;通畅呼吸道，改善呼吸功能;纠正缺氣和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭;积极处理并发症。（一）控制感染（二）氧疗通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。（三）控制心力衰竭.利尿药有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。利尿药应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。.正性肌力药正性肌力药的剂量宜小，一・般约为常规剂量的I/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花昔K0.125-0.25mg,或毛花甘丙0.2~0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢推注。.血管扩张药血管扩张药可减轻心脏前、后负荷。降低心肌耗氧量，增加心肌收缩カ，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。第六章间质性肺疾病ー、特发性肺纤维化【发病机制】IPF的发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。遗传基因对发病过程可能有一定的影响。【临床表现】通常为隐袭性起病，主要的症状是干咳和劳カ性气促。随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气促逐渐加重。进展的速度有明显的个体差异,经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病。体检可发现呼吸浅快，超过80%的病例双肺底闻及吸气末期Velcro啰音,2〇%〜50%有杵状指（趾）。【辅助检查】主要的辅助检查是x线和肺功能。胸片显示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影,以双下肺和外周（胸膜下）明显。通常伴有肺容积减小。个别早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃样变化。随着病情的进展,可出现直径多在3〜15nlm大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺）。【治疗】.糖皮质激素.环磷酰胺二、肺泡蛋白质沉积症肺泡蛋白质沉积症（PAP）,是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特征。好发于青中年,男性发病约2倍于女性。【临床表现】发病多隐袭,典型症状为活动后气促,以后进展至休息时亦感气促，咳白色或费包痰。体征常不明显，肺底偶闻及少量捻发音:重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。胸部X线表现为两肺弥散性磨玻璃影,随着病情的进展逐渐出现斑片状影和融合实变影,常有支气管气相。肺内病灶分布不均匀,通常在肺门附近较明显，肋膈角附近受累少见,肺容积减少不明显。【诊断】主要根据临床、影像学和支气管肺泡灌洗物特点（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色阳性）,或经纤维支气管镜肺活检病理诊断。【治疗】目前没有明确有效的药物治疗。主要采用肺灌洗治疗,首选在全麻下经双腔气管导管实行ー侧肺通气、另一侧肺灌洗的方法。灌洗液用3?ヒ生理盐水,每次灌洗200〜500ml,直至回收液体清亮。通常需要的灌洗总量为5000-12000m!〇第七章胸膜疾病第一节胸腔积液【病因和发病机制】（■）根据病因和发病机制分不同机制引起的胸水常见疾病胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻胸膜通透性增加胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤、肺梗死胸膜毛细血管内胶体渗透压降低肝硬化、肾病综合征壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞损伤胸导管破裂引起的乳糜胸（二）按照胸腔积液的性质分漏出液充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻、肝硬化、肾病综合征渗出液胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤、肺梗死血胸恶性肿瘤、肺结核乳糜胸胸导管破裂、阻塞【临床表现】ー、症状呼吸困难是最常见的症状,可伴有胸痛和咳嗽。二、体征与积液量有关。少量枳液时可无明显体征,或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。【实验室和特殊检查】ー、诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要。（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检査漏出性胸水滲出性胸水外观透明草黄色或草绿色密度（比重）<1.016(1.018)>1.018蛋白含量<30g/L>30g/L细胞数<500X106（以淋巴细胞和间皮细胞为主）>500X106Rivalta试验（李凡他试验）阴性阳性胸水蛋白/血清蛋白<0.5>0.5胸水LDH/血清LDH<0.6>0.6结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的比较结核性胸腔积液恶性胸腔积液外观草黄色或草绿色,也可为血性多为血性标志物腺甘脱氨酶ADA>45U/LCEA〉20ng/L、LDH>500U/L治疗抗结核+抽胸水治疗原发灶+