关于医疗保障体制改革落实情况的报告

关于医疗保障体制改革落实情况的报告

关于医疗保障体制改革落实情况的报告

县委全面深化改革委员会：

现将“社会体制改革专项小组”第68项改革事项工作情况报告如下。

一、总体情况

我县2001年启动实施城镇职工基本医保，2007年试点实施新农合，2009年实施城镇居民基本医保，2017年底整合新农合和城镇居民医保为城乡居民基本医疗保险。2018年1月1日起实施“六统一”的城乡居民医保制度。2019年3月成立邻水县医疗保障局，2020年1月成立邻水县医疗保险服务中心。近年来，县医保局始终秉承“以人为本，用心服务”理念，坚持“笃行为民，廉洁高效”的工作原则，认真贯彻落实医疗保险各项方针政策，不断探索更为优质的医保服务，确保全县医保工作的运行平稳和医保基金的安全规范。

二、工作措施及成效

（一）医疗保障基础有效筑牢。一是广泛宣传发动。精心制作了《邻水县医疗保障局工作手册》《邻水县医疗保障政策“十问十答”》《异地就医问题解答》等宣传资料，充分运用邻水县电视台、微信公众号、政策宣传栏等载体，多渠道、深层次广泛宣传，确保医保政策深入人心。二是完善筹资机制。始终将群众参保工作作为头等大事，认真谋划，综合施策，不断扩大医保覆盖面。全县城乡居民参保参保率达……%，贫困人口参保率达100%，有效做到了应保尽保。三是有效夯实服务网络。医疗保险体系不断完善，为推动“三医联动”改革奠定了坚实的基础。

（二）社会保险保障范围不断扩大。一是持续推进全民参保计划，重点瞄准未参保人员实施精准扩面，着力提升参保覆盖率。基本实现应保尽保。工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇拨付实现工伤保险省级统筹，采用统一待遇计发标准，严格执行《四川省工伤保险条例》，采用全省统一的社会保险信息系统，工伤保险基金使用实现省级统筹。二是完善医疗保障制度。严格执行市级统筹制度，分类梳理医疗保险政策，落实特病政策，调整完善城镇职工补充医疗保险、特殊药品使用管理等制度。做好医疗救助与医疗保障政策有序衔接，完善医疗救助制度和体系建设。三是严格落实健康扶贫医疗保障政策措施。全额资助贫困人口参加城乡居民基本医疗保险，实现参保率100%。实施贫困人口住院精细化管理，实施每周评估制度和专项稽查，切实保障贫困人口合法权益，确保贫困人口县域内住院合规医疗费用个人自付在10%以内，有效防止群众因病致贫。

（三）参保群众满意度不断提升。一是及时梳理完善制度，出台了《邻水县医疗保障局审核工作制度》《邻水县医疗保障局协议医药机构监管制度》《邻水县医疗保障局内控制度》等文件，对审核流程和服务流程进一步进行规范与完善。二是优化服务流程，切实简化建档立卡贫困人口县内住院报账资料，调整城乡居民特殊门诊申请认定时间，加快异地手工结算资金拨付进度，更好的服务群众。三是不断扩大异地就医即时结算覆盖面。

（四）医疗保障改革深入实施。一是推动基本医疗保险制度整合。认真落实基本医疗保险和大病保险制度，完善医疗救助制度和体系建设，有效缓解群众看病的压力。二是健全基本医保稳定可持续筹资和保障水平调整机制。全面落实医疗保障和医疗救助政策，健全重特大疾病保障机制。落实医保扶贫、医疗救助及倾斜支付等政策，实施贫困人口住院精细化管理，建立报销台账，将贫困人口大病保险起付线降低50%，支付比例分段提高5个百分点，有效缓解群众看病的压力。三是深化医保支付方式改革。进一步完善总额控制办法，全面推进按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，扩大按病种付费范围，切实减轻参保人员负担，保障医保基金支出安全。推进职工医保个人帐户改革。落实职工医保个人账户共济使用政策，扩大职工个人帐户使用范围，充分发挥保障功能。

（五）医保基金安全有效运行。一是落实协议机构管理。切实加强协议医疗机构、协议零售药店的协议管理，进一步细分服务协议各类，细化协议内容，并及时跟踪和检查协议执行情况。二是强化医保基金运行分析。定期统计、分析、评估医保基金的运行情况，对发现的问题及时采取有效管控措施，确保医保基金健康平稳运行。三是完善监督监管。重新调整片区审核员队伍，实施片区审核员责任终身追究制，开展补偿申报资料初审、复审、网络录入、县乡村“三级”补偿公示，确保报销审核更加精准。不断加大报销审核、日常稽查、网络监控等工作力度，及时发现和惩处各种违规行为。四是严格开展打击欺诈骗保专项行动。大力开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，采取医疗机构自查与医保局督导检查相结合的方式，对协议医疗机构实施深挖细查，坚决打击各类欺诈骗保行为，捍卫医保基金安全。五是强化监督执纪逗硬惩处。通过日常稽查、专项检查等方式，对各种违法协议行为严厉查处，有效规范了医疗行为，保障了参保群众的合法权益。

三、存在的问题

（一）医保征收难度增加。我县外出务工人员较多，很多人选择在打工地点参加当地医保。同时，我县紧邻重庆，有的群众在重庆参保，导致我县参保人数逐年下降，基金规模相对减少。

（二）医保基金支出风险不断加大。随着人口老龄化社会的加剧和疾病谱的变化，群众对健康服务的需求与日俱增；我县接壤重庆市，群众到重庆就医较多，异地住院费用大幅增加；贫困人口、低保户、五保户等特殊人员因政策优惠，住院人次和费用增长较快。以上因素，都加剧了基金支出风险。

（三）协议医药机构监管仍有差距。医药机构数量多、分布广，自我约束意识不强。加上目前监管力量欠缺，人手少，专业技术人员和专业技术手段都非常缺乏，管理难度大。

四、下一步工作打算

（一）不断完善医疗保障事业发展基础。一是强化医保扩面征缴。加强与税务部门的衔接，不断巩固和提高参保覆盖面，不断建好和充实医保基金“蓄水池”，确保基金可持续发展。二是不断加强软硬件建设，强化协议监管，加大培训力度，提高审核人员的业务素质和医保欺诈行为的甄别能力。三是加强卫生健康、市场监管、财政等部门沟通协调，建立健全统筹联动工作机制，实时监控基金使用情况，确保医保基金的运行稳定合理。

（二）持续为群众提供优质高效医疗保障服务。一是强化队伍建设，不断改进工作作风，简化优化服务流程，提升经办服务水平。二是做好异地就医即时结算。做好异地就医即时结算工作，确保结算系统运行通畅。三是做好脱贫攻坚工作。落实好省市健康扶贫的政策，加强医疗救助等制度的紧密衔接，共同发挥保障作用，防止群众“因病返贫”，积极巩固全县脱贫攻坚工作成效。

（三）切实完善制度大力捍卫医保基金安全。一是坚持基金专款专用，实行收支两条线