Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗

PAGEPAGE56Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD-10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。2.可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。3.病理：免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管4.血清中抗GBM抗体阳性。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1–2个血浆容量，一般连续治疗3–6次，或至血清抗GBM抗体转阴。2.糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙7–15mg/kg/次(0.5–1.0g/次)，每日或隔日一次静滴（30–60分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1–2个疗程。3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/kg/d，约4–6周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。4.5.对症治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。（四）标准住院日为14–21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10：M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10：M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码；行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。2.患者同时合并肺出血（Goodpasture综合征）。3.抗GBM抗体阳性。（六）血浆置换治疗。2.单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换1–2倍体积的血浆容量。血浆量计算公式：血浆量(L)=体重×（1–Hct）×0.0653.置换液：新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。4.抗凝剂：普通肝素或低分子肝素。5.疗程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗体转阴。6.监测指标：治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。（七）住院后1–7天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、粪常规；（2）肾功能、电解质及酸碱平衡；（3）动脉血气分析；（4）胸片及肺部CT；（5）抗GBM抗体、ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR；（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；（7）腹部超声（双肾、肝、胆、脾、胰），心电图；（8）肾脏穿刺活检。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图；（2）痰含铁血黄素。（八）治疗方案与药物选择。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。2.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。3.必要时抗感染治疗。4.加强支持治疗。（九）手术日为入院第2–7个工作日之内（如需肾活检）。1.麻醉方式：局麻。2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视病情而定。5.病理：行免疫荧光、光镜及电镜检查。（十）出院标准。1.肺出血停止，胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症。2.肾功能稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。

二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为I型新月体肾炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD–10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD–10：M31.0）行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14–21天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案□向患方交待病情□中心静脉置管□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□确定是否需要肾活检□□观察病情变化，及时与患方沟通□对症支持治疗重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□优质蛋白饮食□记出入液量临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□开具中心静脉置管术医嘱□急查肾功能和电解质，动脉血气分析、胸片及肺部CT□急查抗GBM抗体□血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、粪常规□肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、FIB）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）□免疫指标：ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR□心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、脾、胰）长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□开具血浆置换医嘱（根据情况）□开具肾脏替代医嘱（根据情况）□监测肾功能、电解质□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱□必要时查超声心动图、痰含铁血黄素主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□预防感染病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3–7天住院第8–14天住院第15–21天（出院日）主要诊疗工作□继续强化血浆置换治疗□继续激素冲击治疗□肺出血、肺部感染治疗□必要时肾脏穿刺□必要时使用其他药物等□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止□□□监测肾功能、电解质、血气、凝血指标□上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及对治疗的反应□□□肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症□血浆置换连续治疗3-6次，或至血清抗GBM抗体转阴□继续维持性激素及环磷酰胺治疗□评估肾功能，决定继续或停止肾脏替代治疗□如果肾功能不能恢复，与病人共同制定长期肾脏替代治疗方式□没有需要住院处理的并发症和/或合并症□病情平稳后出院重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□监测电解质、肾功能□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□患者既往基础用药□记出入液量□泼尼松1mg/kg口服□环磷酰胺口服，或静脉使用临时医嘱：□监测电解质、肾功能□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二/三级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□□其他特殊医嘱□出院医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□预防感染□观察患者病情变化□心理与生活护理□预防感染□观察患者病情变化□心理与生活护理□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无，□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

腹膜透析并发腹膜炎临床路径一、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD–10：T82.7）。（二）诊断依据。根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.透出液浑浊伴或不伴腹痛；2.透出液常规WBC＞100/μL;中性粒细胞＞50%；3.透出液病原微生物培养阳性。上述三条中符合两条可确诊。（三）治疗方案的选择。根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可使用数袋1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。3.初始治疗可经验用药，一旦明确病原菌应根据药物敏感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素，如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏，建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2周左右，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3周。4.腹水感染时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。5.腹膜炎时，超滤功能下降，可更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量负荷。6.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗真菌药物。7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。（四）标准住院日为3–7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：T82.7腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；（3）透出液常规、病原微生物涂片、培养及药物敏感试验；（4）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血培养、CA125、凝血功能及纤溶指标；（2）超声心动图等。（七）治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.必要时血液透析治疗。（八）出院标准。1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞<100/μL，多核细胞<50%。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症，需要住院处理。二、腹膜透析腹膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD-10：T82.7）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3–7天时间住院第1天住院第2–5天住院第6–7天（出院日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善入院检查□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等）□上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案□□根据情况调整基础用药□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书□完成出院记录、出院证明书、出院病历等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□低盐饮食□记出入量□监测血压□既往基础用药□抗菌药物临时医嘱：□血常规、尿常规、粪常规□透出液常规、生化、细菌涂片及培养+药敏□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、CRP、ESR□B超、胸片、心电图□超声心动图长期医嘱：□患者既往基础用药□酌情使用降压、利尿药□抗菌药物□对症支持治疗（维持内环境稳定、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）临时医嘱：□腹透液常规□监测电解质□其他特殊医嘱出院医嘱：□预约门诊□出院医嘱□出院带药□随访化验单主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估预防腹膜透析并发腹膜炎的健康宣教□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

急性肾盂肾炎临床路径一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.急性起病，病程较短。2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。2.对症及支持治疗。3.纠正易患因素。（四）标准住院日为7–14天。（五）进入路径标准。1.2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等；（3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌；（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验；（2）胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。（七）选择用药。宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。（八）出院标准。1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症。二、急性肾盂肾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾盂肾炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天日期住院第1天住院第2天住院第3–7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划□根据情况调整基础用药□申请必要的相关科室会诊□向患者及家属交待病情□签署各种必要的知情同书、自费用品协议书□完成急性肾盂肾炎及其合并症的诊断并制定治疗方案开始治疗重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□静脉使用抗菌药物□既往基础用药临时医嘱：□□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养+药敏□清洁中段尿培养、尿红细胞位相和白细胞分类、尿找抗酸杆菌□泌尿系B超长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□继续使用抗菌药物□既往基础用药临时医嘱：□必要时检查：尿NAG、尿β2微球蛋白、尿渗透压□其他特殊医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□调整既往基础用药□□根据并发症的诊断给予相应治疗临时医嘱：□必要时复查血常规、肾功能、肝功能、血培养□复查清洁中段尿培养主要护理工作□□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8–13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作□完成必要的其他专科会诊□评估一般情况、急性肾盂肾炎并发症或合并症、治疗副作用等□上级医师查房，判断疗效□明确出院时间□完成出院记录、出院证明书、出院病历等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□根据病情调整长期用药临时医嘱：□复查入院时阳性检查项目和清洁中段尿培养、血培养（第二次仍阳性者复查）、24小时尿蛋白定量等专科重要检查项目出院医嘱：□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

急性药物过敏性间质性肾炎临床路径一、急性药物过敏性间质性肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性间质性肾炎（ICD–10：N14）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.近期用药史。2.药物过敏表现。3.尿沉渣白细胞及尿嗜酸性白细胞升高。4.肾小管和/或肾小球功能损害。一般认为有上述表现中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊断本病。但非典型病例(尤其是由非甾体抗炎药致病者)常无第二条，必要时借助肾活检病理检查确诊。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.去除病因，停用一切可疑致病药物。2.糖皮质激素及免疫抑制剂的使用：停药后肾功能无恢复者，或肾活检提示肾间质弥漫炎症细胞浸润或有肉芽肿形成时，可以使用泼尼松治疗，剂量0.5–1mg/kg/d，2–4周后逐渐减量，总疗程一般为1-4月；对大剂量激素冲击疗法，目前无统一意见，可根据患者临床及病理表现进行个体化选择处理；若激素使用两周效果不明显，可考虑加用细胞毒药物如环磷酰胺，注意用药后的毒副作用。3.对症支持疗法，治疗合并症。对已经出现急性肾衰竭者，则应进行血液净化治疗。（四）标准住院日为7–14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：N14急性间质性肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规，血嗜酸性粒细胞计数；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查、肾小管损伤指标检测；（4）腹部B超、胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血免疫学检查：抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白（包括IgE）、RF、CRP、ESR、ASO、直接和间接抗人球蛋白试验；（2）眼科检查，了解有无眼色素膜炎等；（3）如有条件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功能检查，血尿渗透压检查，尿氨基酸检查。3.如患者无禁忌，必要时行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。（七）肾穿刺前准备。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。2.控制血压。3.加强对症支持治疗。（八）肾穿刺病理检查。1.麻醉方式：局麻。2.术前准备：停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血红蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；血压控制在140/90mmHg以下。3.术中用药：麻醉常规用药。4.取材方式：经皮肾活检。5.输血：视病情而定。6.组织病理：光镜、免疫荧光及电镜检查。（九）药物选择。1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。2.根据肾活检病理诊断，确定治疗方案：（1）肾间质弥漫炎症细胞浸润时，使用糖皮质激素治疗；（2）肾间质有肉芽肿形成时，在糖皮质激素治疗的基础上，宜加用细胞毒药物；（3）保护肾功能、对症支持治疗。（十）出院标准。1.临床病情改善。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.治疗反应不佳或肾功能恶化，需要住院观察处理。2.出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院处理。3.虽然诊断为急性药物过敏性间质性肾炎，但出现持续少尿、肾功能持续恶化，需要替代治疗的患者，以及伴有严重感染、心力衰竭等严重并发症的患者，退出本路径。二、急性药物过敏性间质性肾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性药物过敏性间质性肾炎（ICD-10：N14）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，严重高血压等）□上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案□观察病情变化，及时与患方沟通□根据情况调整基础用药□完成进行肾穿刺活检的术前评估□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□低盐饮食□记出入量□监测血压□既往基础用药临时医嘱：□血常规+嗜酸粒细胞计数、尿常规、粪常规、外周血涂片□□24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查□B超、胸片、心电图、长期医嘱：□患者既往基础用药□酌情使用降压、利尿药□抗生素（病情需要时）□对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血等）临时医嘱：□肾穿刺术前停用抗凝和抗血小板药□尿蛋白成分分析□尿渗透压□尿酸化功能检查□监测肾功能、电解质□其他特殊医嘱：眼色素膜炎检查主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□肾穿刺术宣教□病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

时间住院第6–10天住院第11–13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作□完成肾穿刺术和病理诊断□上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出具体的治疗方案□及时处理肾穿刺术并发症□观察病情变化，及时与患方沟通□□□明确出院时间□完成出院记录、出院证明书、出院病历等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□根据病理诊断及临床表现给予相应的治疗□处理肾穿刺术的并发症□继续对症支持治疗临时医嘱：□开具肾穿刺术医嘱（完善检查后）□□其他特殊医嘱长期医嘱：□根据病理改变及病情给予相应的治疗□继续对症支持治疗临时医嘱：□复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能□重要的专科检查项目出院医嘱：□预约门诊□出院医嘱□出院带药□随访化验单主要护理工作□观察患者病情变化□肾穿刺术后护理□心理与生活护理□特殊治疗宣教□避免感染□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m23.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2–7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定）。1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）出院标准。1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3.指导患者改变饮食为优质蛋白高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。（九）变异及原因分析。1.3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。

二、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□签署血液透析知情同意书□向患者及家属交待血液透析注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往的基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图□内瘘或人造血管彩超（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6–9天住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作□开始血液透析□上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案□完成病历书写□上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交待出院后的注意事项□向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教□针对血液透析的急性并发症进行宣教□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

慢性肾脏病贫血临床路径一、慢性肾脏病贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾脏病贫血（ICD-10：N18↑D63.8*）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》(2006年美国K/DOQI工作组)。1.有慢性肾脏病史。2.实验室检查：成人男性血红蛋白小于130g/L，女性小于120g/L。3.排除失血性、营养不良性、溶血性、再生障碍性贫血及其他非肾性贫血。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.增加铁贮备：可选用口服或静脉铁剂增加铁贮备，血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。静脉铁剂补充剂量根据患者转铁蛋白饱和度（TSAT）和血清铁蛋白水平，若患者TSAT<20%和/或血清铁蛋白<100ng/ml，需静脉补铁100–125mg/周，若患者TSAT<20%，血清铁蛋白≥100ng/ml，则每周一次静脉补铁25–125mg。2.使用促红细胞生成素：根据治疗初期患者的实际情况，一般采用100–150u/kg/周的剂量，每周1–3次皮下或静脉注射。（四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18↑D63.8*慢性肾脏病贫血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规和潜血；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、叶酸、VitB12、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）网织红细胞、骨髓细胞学检查；（2）肿瘤标记物检查；（3）复查血常规及铁代谢指标等。（七）住院后7–10天（工作日）。制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。（八）治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素，预防贫血加重。2.根据病情，积极纠正贫血，改善合并存在的失血、溶血、感染、心力衰竭等。（九）出院标准。1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。2.让患者理解慢性肾脏病贫血的持续治疗过程，定期门诊随访。（十）变异及原因分析。1.其他原因引起的贫血，不符合典型的肾性贫血，不进入本路径。2.新出现的手术并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。二、慢性肾脏病贫血临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾脏病贫血（ICD-10：N18↑D63.8*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查□完成病历书写□向患者及家属交待引起贫血的主要原因和初步诊治计划重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往的基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查、CRP、iPTH、铁代谢指标、叶酸、VitB12□胸片、心电图、超声心动图□网织红细胞、骨髓细胞学检查、肿瘤标记物检查（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□□口服或静脉铁剂□促红细胞生成素临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□慢性肾脏病贫血相关内容的健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

时间住院第6–9天住院第7–10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成病例记录□综合分析检查结果，决定治疗方案或下一步检查计划□完成病例记录□向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项□办理出院手续重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□□口服或静脉铁剂□促红细胞生成素临时医嘱：长期医嘱：□出院带药□随访化验单门诊随诊临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□观察患者病情变化□教育患者出院后应和医护人员保持密切联系病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名终末期肾病分级诊疗标准一、服务目标通过科普教育推广普及慢性肾脏病防治知识，通过早期诊断筛查，提高慢性肾脏病早期诊断比例、规范慢性肾脏病诊断治疗方法，提高患者生存率，改善患者生活质量。在三级医院建立多学科团队（MDT），包括心血管内科、内分泌科、高血压科、老年病科、风湿免疫科、血管外科、血管超声、麻醉、病理、营养等专业学科相关专家组成，完成对慢性肾脏病及其并发症的综合诊断和治疗，定期开展CKD相关知识的宣教和义诊及继续医学教育项目。二、服务路径三、双向转诊标准（一）就诊流程。参保患者需住（转）院时，原则上首次诊察可就近自主选择所居住地内符合条件的定点基层医疗卫生机构或一级定点医疗机构，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊。根据医疗机构区域布局以及辐射能力，采取方便、及时、快捷的原则向上转诊，有区域协作关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的，按约定办理。（二）基层医疗机构。熟悉CKD的常见症状，筛查方法，对初诊可疑CKD患者进行尿常规及尿蛋白定量检查，并进行血常规、肾功能、血糖测定，如果患者仅有少量尿蛋白和（或）镜下血尿，建议3个月后复查，如果初步检查尿蛋白强阳性和（或）镜下血尿，肾功异常，高度怀疑CKD及诊断ESRD患者应及时转诊至二级以上医院就诊，提高早期ESRD的救治率。（三）二级医院。1.除了基层医疗机构的诊疗活动外，尚需要完善肝肾功能、eGFR、离子系列、血脂、血浆蛋白等测定、免疫四项检查、肾脏B超检查，对怀疑有多系统损害的结体组织疾病，需进行肾脏穿刺病理检查明确诊断，则需转诊至三级医院；对确诊CKD或ESRD患者，应进一步明确引起CKD的肾脏病的诊断；肾功能的评估，即CKD某一期（详见后表格1）；与肾功能水平相关的并发症、合并症等。此外，还应针对肾功能丧失的危险因素、心血管合并症的危险因素做出评估。针对ESRD进行CKD一体化治疗并根据病情进行肾脏替代治疗。不建议在二级医院开展肾脏穿刺病理检查；不建议伴有多系统损害的CKD患者在二级医院诊断治疗。不建议存在严重合并症的患者在二级医院行动静脉内瘘成形术、半永久中心静脉置管术及腹膜透析置管术。2.已有血液透析通路（自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管）的患者可直接进入血液透析。3.已有腹膜透析置管的患者可直接进入血腹膜透析。4.二级医院开展血液净化（血液透析和/或腹膜透析）治疗，相关人员需要有经过相应培训的资质或上岗证，并定期接受本院及当地卫生质控部门的检查。（四）三级医院（包括地、州、市级三级医院和自治区级三级医院）。1.地、州、市三级医院必须要有肾脏专科及血液净化（血液透析和/或腹膜透析）技术培训资质的医师及护士。（1）完成基层医疗机构、二级医院转诊患者的确诊，具备完善的MDT团队，对于肾脏功能进行性下降患者，要除外继发因素及寻找加重肾脏功能恶化的诱因，必要时行肾脏穿刺病理检查或MDT团队集体会诊，对于肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）的ESRD患者确立肾脏替代治疗模式，规范诊疗流程，提高诊疗质量，提高患者生存率及生活质量。（2）根据CKD规范化临床诊治指南（中华医学会专业委员会编）及KDIGO指南的诊治规范，地、州、市级三级医院可开展规范化的CKD一体化治疗。对于诊治难度大、高风险、治疗条件受限的患者可转诊至自治区级三级医院。（3）地、州、市级三级医院开展动静脉内瘘成形术、半永久中心静脉置管术及腹膜透析置管术，相关人员需接受规范化培训并取得相应资质，或在自治区级三级医院协助指导下完成。（4）对能开展ESRD规范化治疗的地、州、市级三级医院需接受上级医院进行的定期质控，质控主要内容包含：透析病历管理及新增透析病人的数据上传情况及规律血透患者并发症管理情况、血透中心院感控制情况、规范化手术、不良反应处理（尤其是严重并发症处理）等。也可申请上级医院协助或培训。（5）建立远程会诊机制，与自治区级三级医院交流，会诊及双向转诊。（6）结合继续医学教育，每年举办不少于1次的面向基层医疗机构、二级医院的学术交流或专业培训。2.自治区级三级医院。（1）建立完善的MDT团队(包括心血管内科、内分泌科、高血压科、老年病科、风湿免疫科、血管外科、病理、血管超声、麻醉、营养、影像学、护理等)，对有严重并发症的患者（如难治性继发性甲状旁腺功能亢进症）、复杂性血管通路的建立及出现复杂性、难治性腹膜透析相关感染并发症等，需经MDT讨论后制定后续治疗方案。（2）负责下级医院转诊患者的确诊和治疗。（3）负责对基层医疗机构、二级医疗机构或地、州、市级三级医院进行专业培训，协助新技术开展，科普宣传等。（4）开展各种技术操作规范的培训及临床研究。（5）利用继续医学教育项目开展区内交流学习，新技术推广培训等。（6）质控中心定期对各级医院手术、血液净化中心等工作进行质控检查。（五）基层医疗机构上转至二级及以上医院的标准。1.社区或基层医疗机构初诊或疑诊的ESRD患者，如有以下情况之一：（1）临床症状和辅助检查检查提示为ESRD；（2）临床和辅助检查提示为ESRD并伴有水电解质及酸碱平衡失调时；2.在社区随访的CKD患者，如有以下情况之一：（1）随访期患者出现病情变化者；（2）随访期患者出现其他伴随疾病导致肾功能下降的情况。（六）上转至自治区级三级医院的标准。1.ESRD出现严重并发症（如难治性继发性甲状旁腺功能亢进症）需手术治疗。2.ESRD血管通路的建立困难；3.出现复杂性、难治性腹膜透析相关感染并发症。（七）下转至二级医院的标准。1.进入规律血透或腹膜透析患者,病情稳定，没有疾病危重征象。2.其他病情较轻，需要住院观察的患者四、终末期肾病患者的筛查、诊断与评估（一）筛查。1.定期筛查：根据指南推荐定期检查贫血指标、钙磷、PTH，有条件的进行血管钙化及软组织钙化评估。2.机会性筛查：健康体检。3.重点人群筛查：年龄在40岁以上，有糖尿病、高血压病、高尿酸血症、多囊肾、肥胖等CKD的高危人群。（二）诊断与评估。根据患者病史、症状、体征等查体情况，结合血生化、尿检、免疫指标及病理检查表现明确诊断。推荐有条件的行肾脏病理检查进行的最终诊断确诊。1.慢性肾衰竭的诊断要点：（1）慢性肾脏病或可引起肾损伤的疾病(DM、SLE﹑HBP等)；（2）具有慢性肾衰竭的临床表现；（3）具有慢性肾衰竭的相关辅助检查（GFR、Ccr、肾功）及形态学改变；（4）除外ARF。2.寻找引起肾功能恶化的可逆因素。3.慢性肾衰竭的分期（见表1、表2）。4.明确有无并发症:各种并发症的存在是影响CRF患者死亡的主要因素.常见并发症：感染、心血管并发症、肾性贫血、营养不良、肾性骨病、尿毒症脑病、高血钾、代酸等。5.病因诊断：正确诊断和有效地治疗引起CKD的原发病，对延缓肾衰竭进展、保护残存肾功能具有重要意义。寻找肾功能恶化的诱因:原发病未有效控制或加重,血容量不足：低血压、脱水和休克等；感染（呼吸道感染，败血症伴低血压,）尿路梗阻（结石）,心力衰竭和严重心律失常,肾毒性药物、抗生素、X线造影剂、急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压、高钙血症、高磷血症或转移性钙化、其他：如严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等。6.诊断ESRD时病史及检查要求。（1）病史采集。①病史：发病年龄、发病时间、症状（浮肿、少尿、夜尿增多、腹胀纳差、乏力、胸闷气憋、呼吸困难等）。②③既往史：了解有糖尿病、高血压病等慢性病史，有无多囊肾、肾结石等疾病。④家族史：询问有无心脏病、高血压、糖尿病、肾脏病等疾病家族史。⑤社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。（2）体格检查。①体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重。②心肺腹查体。③有无腹水、胸水、下肢水肿等。（3）实验室检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，具体分为基本项目，推荐项目和选择项目。①基本项目：血常规、尿常规、粪常规；肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）胸片、心电图、泌尿系超声波检查。②推荐项目：血气分析、贫血指标、铁代谢、iPTH；骨密度测定、腹部侧位片、超声心动图、动态血压、动态心电图及CT、MRI等。（4）动静脉内瘘成形术术前评估。①基本项目：②推荐