介入诊疗适应症与禁忌症

介入诊疗技术操作规范一、股动脉穿刺术二、股静脉穿刺术（儿科）十、全脑血管造影操作规范十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范十二、骼内动脉栓塞术一、股动脉穿刺术适应症：1血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动一 静脉痿等。软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。血管病变手术后随访。禁忌证1碘过敏试验阳性或明显过敏体质。严重心、肝、肾功能衰竭。严重凝血功能障碍。恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。重度全身性感染或穿刺部位有炎症。3术者准备1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包扌舌术中和术后可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。4II患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包扌舌常规X线、CT、超声等检查）。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。方法股动脉是骼外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫止血，是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。逆行性穿刺逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正卞方，即腹股沟皮肤皱褶下1 2cm,穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送入,应在透视下观察丝走行，人多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支，此时应后退并旋转导丝进入。顺行性穿刺lcm,针尖刺至腹股沟韧带稍卞方的动脉搏动最强处；或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘，进针角度与身体成40。左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉的外侧，用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。无搏动股动脉的穿刺在骼动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者，股动脉搏动不明显，则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显，则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法：触摸法：硬化的股动脉呈条索状，可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后，向外5mm行股动脉穿刺。透视定位法：透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。注意事项局部必须无感染并严格消毒。避免反复多次穿刺以免形成血肿。如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔出针头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。二、股静脉穿刺术适应症适用于外周浅静脉穿刺困难，但需采血标本或需静脉输液用药的患者；骼静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗；心导管检查术，临床上最常用于婴幼儿静脉采血。禁忌症1碘过敏试验阳性或明显过敏体质。严重心、肝、肾功能衰竭。有出血倾向或凝血功能障碍者（如血友病），严禁在此部位穿刺，以免发生难止的出血。恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。重度全身性感染或穿刺部位有炎症。3术者准备1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包扌舌术中和术后可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包扌舌常规X线、CT、超声等检查）。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。44h禁食、水。530min10mg（必要时）。股静脉穿刺术操作方法部位选择穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点卞方2 3cm处，股动搏动处的内侧0.5 1.0cmo体姿参考病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，懺关节伸直并稍外展外旋。穿经层次需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋脸、股鞘达股静脉。进针技术与失误防范在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉,以左30度40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透人隐静脉根部。穿刺方法有两种：1常规股静脉穿刺法穿刺针刺入后，应缓慢退针以待静脉血流出，穿刺成功后，可见暗红 色液缓慢滴出。2.负压穿刺法静脉穿刺针接注射器，保持负压状态进针，穿入股静脉后可见血液流出，固定穿刺针，送入导丝即可。注意事项局部必须无感染并严格消毒。避免反复多次穿刺以免形成血肿。如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔出针头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。三、股静脉穿刺术（儿科）适应症用于危重及不宜翻身的婴幼儿采血。准备患儿准备患儿仰卧，将穿刺侧臀部垫高，使腹股沟绷起，双腿下垂，穿刺侧人腿稍外展屈膝，助手立于患儿头端，帮助固定躯干及双下肢。准备好股静脉穿刺所需物品：治疗盘，5 10ml注射器和6、7号针头各两个。操作方法清洗患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免污染穿刺点）。90°。常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤，术者用左手手指消毒后在腹股沟中W处摸到股动脉的搏动后，右手持注射器沿搏动最明显处之内侧垂直刺入，待针头刺入M处或一半左右，左固定针头，右手持针边退边抽；亦可在腹股沟韧带下约l3cm 处，沿股动脉内侧,与皮肤呈45。角进针，见有回血后停止进针，并固定，抽取血液。拔针后，用棉球压迫510min,贴胶布。注意事项术者先剪好指甲，洗净手指，以碘酊、乙醇严密消毒，避免带入感染。使注射器内形成足够的负压很重要，最好用10ml注射器以形成负压。取血用的针管T万 能漏气。取血要快，否则血液会凝固在注射器中。有出血倾向者禁用。肾病综合征等高度浮肿患儿慎用。不宜在同侧反复穿刺，一侧穿刺失败，在有效压迫止血后，再取对侧。如刺入动脉，立即拔针，压迫止血。保持针眼不被人小便污染。四、卜肢深静脉血栓形成介入治疗规范目前，介入治疗卞肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗，机械性血栓清除术，球囊血管成形（PTA）DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面（或DVT避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽屋阻止病程进入慢性期和DVTDVT者，可结合使用PTA6DVT的复发。介入治疗适应证和禁忌证：经导管溶栓治疗：适应证：①急性期DVT；②♘急性期DVT：③DVT慢性期或后遗症期急性发作。个月内有脑出血和（或）1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史;②DVT,血管腔内有人量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；④难治性高血压（血压＞180/110mmHg）；⑤75岁以上患者慎重选择。2、机械性血栓清除术：机械性血栓清除术包扌舌使用人腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。适应证：①急性期DVT；②♘急性期骼股静脉血栓。禁忌证：①慢性期DVT；②后遗症期DVT：③膝以卞深静脉血栓。3、PTA和支架置入术：（CockettMay-Thurner综合征）；②重度狭窄；④慢性期短段股静脉重度狭窄（PTA）o禁忌证：①股静脉长段狭窄、闭塞：②股静脉机化再通不全：③骼-股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。术前准备:r体格检查：观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方HomanNeuhof征、软组织张力、髓及膝关节主动和被动活动幅度。2D一二聚体（D-D）测定：酶联免疫吸附法（ELISA）D-D>500»g/LDVT有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）,凝血酶时间（TT）。3、影像检查：.F肢静脉超声检查：超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉压迫后管率较低；受肠内气体和空腔脏器干扰，骼静脉血栓较难检出。DVTDVT的筛选和动态监测。DVT脉穿刺，通过提高对比剂注入速率，可提高骼静脉血栓的检出率。CTA：CT血管造影（MSCTA）DVT的同时，可评估骼静脉受压情况。.FMRA：MRA可评估血栓形成的时间（栓龄），也可评估骼静脉受压情况。介入治疗：操作步骤：120TOOu/d。保留导管通常不超过7天。顺行溶栓：经患侧胭静脉穿刺插管至骼股静脉，保留导管进行溶栓；经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。逆行溶栓：经健侧股静脉插管至患侧骼股静脉，保留导管进行溶栓。②经颈内静脉插管至患侧骼股静脉，保留导管进行溶栓。经动脉留管顺行溶栓：经健侧股动脉插管至患侧骼股动脉内，保留导管进行溶栓。②经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经胭静脉穿刺，行顺行溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。机械性血栓清除术8~12F50ml30ml注射器反复抽吸。血栓消融器清除血栓：置入7~8F4~5F至近血栓处，启动血栓消融器进行血栓清除。PTA及支架植入术：PTA：mm8~10mm1~3mino支架植入术：骼股静脉支架置入术，推荐在球粪血管成形术后进行。骼总静脉及骼外静脉上段支架植入推荐使用直径12~14mm的自膨式支架。③骼外静脉下段及股总静脉支架植入推荐使用10~12mm的自膨式支架。注意事项：1至患肢股胭静脉或经动脉插管静脉溶栓：在全卜肢DVT进行动脉插管静脉溶栓时，导管头位脉即可。药物通过骼内动脉和股深动脉时，可作用于骼内静脉、股深静脉及其属支内的血栓获得较好的疗效。2I物的用量。3、经导管溶栓治疗卞肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。对骼股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。机械性.血栓清除术：1血栓抽吸术：①抽吸过程中必须保持较恒定的负压，以尽量减少栓子脱落的概率；②血栓 抽吸术常造成失血应严格控制失血量每次不应超过200卞肢DVT者拟行血栓抽吸术时，推荐预先置入下腔静脉滤器以防止发生肺动脉栓塞④对血栓抽吸术后残余管腔狭窄＞者，尤其是骼静脉，可考虑结合使用其他介入治疗方法：⑤血栓抽吸术须与抗凝、溶栓治疗相结合可以提高疗效、减少血栓复发。2.血栓消融器血栓清除术：①下肢DVT行血栓消融器清除术前，可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生；②血栓消融器使用过程中，应注意停顿时间，防止器械过热而出现故障。PTA及支架置入术：DVT经导管溶栓、机械性血栓消融术或球囊血管成形术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，可不行支架置入术。支架植入通常位于骼静脉和股总静脉内，股浅静脉中卞段瓣膜较多，不宜植入支架，以防止静脉瓣膜功能不全的发生。跨关节支架须谨慎选用。mm,长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及骼总静脉汇合处时，支架近心端宜伸入卞腔静脉内3mm左右：长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。支架置入术中应维持足量的肝素化。I1（股静脉侧）I1（下腔静脉侧）对比剂滞留。若预测支架植入后血流屋不充足，支架长度不足以覆盖整个狭窄或闭塞段，则不宜选择植入支架。术后处理：1、在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA及支架置入术后，患肢宜水平位抬高30cm20cm,以利于患肢血液回流和肿胀的消退。2、静脉或动脉内保留导管溶栓后2~3天，患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，也可能上述因素兼有。这种情况通常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。3、注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病，如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。4、骼股静脉支架置入后口服抗凝剂至少6个月，要求术后1,3,6,12个月时门诊复诊；6和12个月时造影或多普勒超声复查支架通畅情况：以后每年复诊1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。并发症防治：1、出血和溶血：在抗凝溶栓过程中，要密切观察皮卞、黏膜及内脏出血征彖。如果患者出现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急诊头颅CT血肿清除。经导管血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性，一般不需特殊处理。2、血管壁损伤：导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙3次。对静脉闭赛严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时，下肢部位可采取体表局部按压止血，骼静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。3、残留血栓和血栓复发：溶栓治疗及经导管血栓清除术常难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态、治疗不彻底及治疗中致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程3~7II服抗凝剂半年以上并在凝血功能监测卞及时调整抗凝剂的剂量。4、PE：PTA过程中，患者如出现呼吸困难、紫纟卄、胸闷、咳嗽和咯血、休克、动脉血氧饱和度降低等症状，应考虑PEoPE的有效方法。对未PTA。一旦发生PE,可视具体情况选择进行综合性介入治疗。5、PTAPTA和支架置入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成。其诊断和处理同急性下肢DVT的介入治疗。中及术后抗凝、PTA和支架置入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。PTA和支架置入术后推荐长期「I服抗凝剂，以降低再狭窄的发生率和程度。五、肝癌介入治疗操作程序：肝癌介入治疗的适应症及禁忌症。肝动脉化疗(HAI①失去手术机会的原发或继发性肝癌；②肝功能较差或难以超选择性插管者；③肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。HAI胞＜3000肝动脉栓塞①肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；②不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率＜70%：③小肝癌；④外科手术失败或切除术后复发者；⑤控制疼痛，出血及动静脉痿：⑥肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。肝动脉栓塞①［胆红素＞51Pmol/L,AT120U］、凝血功能减Child级；②门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者；③感染，如肝脓肿；70%70%⑤白细胞＜3000：⑥全身已发生广泛转移者;⑦全身情况衰竭者。术前准备1术前做好血、尿、粪便常规及血液生化检查。依据病情及相关检查结呆做好术前小结制定治疗方案，根据影像检查、患者个体情况及组织学分型合理的选择化疗药物，并向患者及家属做好解释工作，签署知情同意书。穿刺部位备皮。610MG肌注。器材的准备并仔细检查。操作程序：1肝动脉造影：采用 seidinger术常规经股动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。如经股动脉插管难以达到靶动脉或需埋植药盒，则町经锁骨、动脉穿刺插管。造影图像采集包灌注化疗：仔细分析造影表现，将导管超选至靶血管，注入桶释后的化疗药物。化疗药物应肝动脉栓塞：合理选用栓塞剂，一般将超液化碘油与化疗药物充分混合，制成乳剂，碗油用量应依据肿瘤大小、血供情况及患者耐受情况灵活掌握，最人用量一般不超过30ml。仔细观察瘤区碘油沉积情况，当出现血管铸型时应停止注入。此时可再用明胶海绵碎片对肿瘤供血动脉或次级主干进行中央性栓塞。如伴有肝动静脉痿，则先用明胶海绵或钢圈封堵，不要使动脉主成，造成再次栓塞困难。ll.rfll扎。向家属交代注意事项，由主治医生护送至病房。穿刺侧肢体制动，卧床8-12h察生命体征、穿刺点有无出血及双下肢足背动脉搏动情况。及时完成手术记录。注意事项：合理使用微导管，减轻患者负担。对于瘤体过人者，达到一定栓塞剂量后，即使碘油沉积不完全，也不应过量栓塞，以防止瘤体破裂出血。栓塞过程中，患者反应严重,经对症治疗后仍不能缓解，也应停止治疗。碘油的注入应始终在透视监视下进行，防止误栓。随访及治疗频率：做好患者的信息记录及病情反馈，便于确定患者再次治疗时间及经验总少于一个月，以利于肝功能的恢复。如肝脏肿瘤明显缩小，可采取外科手术切除。六、肺癌介入诊疗操作规范适应症中晚期的中央型与周闱型肺癌为主要对彖;2、虽能手术切除，但有手术禁忌或拒绝手术者;3、手术前需局部化疗提高疗效者：4、小细胞肺癌患者不接受全身化疗者；5、虽有胸内外转移患者不接受全身化疗者。禁忌症1、恶病质或心、肺、肝肾功能衰竭；2、高热、严重感染或白细胞计数明显低卞（低于3X109/1）；3、严重出血倾向和碘过敏等血管造影禁忌。术前准备明确诊断：a.ct明确肿瘤人小、位置、数目、肿瘤供血动脉；b.头、腹部、ctmrpet-ct明确有无转移：c.痰液、气管镜或胸腔或经皮穿刺获得组织学诊断；d.化验检查：血常规、出凝血时间、肝肾功能、神经元特异性烯醇化酶（nse,标）设备器材准备：必须有运行良好的数字减影血管造影机（dsa）：导管：cobra及其他常规导管、微导管；病人准备1、谈话签字；2、碘过敏试验；3技术操作动脉入路12cmseidinger技术穿刺，引入导管鞘；2、老人或骼动脉迂曲明显导管不易上行时，可运用25cm长导管鞘;3、骼动脉闭塞或严重迂曲不能引入导管者可作肱动脉穿刺。寻找供血动脉1、在导丝配合卞经导管鞘插入导管，透视下将导管头送至降主动脉水平，经导管或静脉注射地塞米松10mg和止吐药。2、让导管头在4~6椎体水平沿主动脉前后左右壁上卞推拉，当导管头有嵌顿感或挂钩感时推注少量造影剂，判断是否为供应肿瘤的供血动脉。3l~2ml30~45%的非离子型造影剂，行dsa造影。观察供血支气管动脉的行程、分布和肿瘤及转移淋巴结染色情况，有无侧支交通，尤其要观察有无脊髓动脉分支。若找不到供血支气管动脉，可能为：①迷走动脉供血：②支气管动脉起源异常或为多支支气管动脉，而每支都很细小。对策为：①更换导管：②扩人寻找范闱，上至锁骨下动脉、甲状颈干，下至肾动脉、膈动脉等。找到一支供血动脉并造影后，若只有肿瘤部分染色，或增强ct染色明显而dsa造影染色浅淡，则最人的可能是肿瘤有一支以上的动脉供血，在灌注或栓塞这支血管后，应继续寻找其他的供血动脉。灌注化疗方案1、动静脉给药方式的不同导致药代动力学的不同，从而影响化疗药在肺内的作用；2、肺癌bai用钳类为主的三药方案与二药方案。方案如下非小细胞肺癌卡钳200mg/m2或顺铀60mg/m2+阿霉素类药50mg/m2小细胞肺癌卡铀200mg/m2或顺钳60mg/m2+鬼臼乙*试200mg/m2灌注方法150-100ml生理盐水（cbp用糖水），15-30min,间歇透视保证导管头在位。2、有多支动脉供血时可按比例分成若干份注入，范围应包括受累的淋巴结。3、支气管动脉肋间动脉共干时，尽可能避开肋间动脉或将其保护性栓塞。4、有脊髓营养动脉时必须避开。5、提倡灌注时使用微导管和动脉注射泵。六、支气管动脉栓塞(bae〉肿瘤血供丰富，供血动脉较粗或有支气管动脉-肺动脉或肺静脉痿且无脊髓营养动脉和头颈部交通支或能超选避开者。明胶海绵颗粒、超液态碘油(lipodol)明胶海绵栓塞1、优点：疗效好，风险小。2、缺点：易导致支气管动脉永久闭塞。3lmm3以卞明胶海绵颗粒和造影剂混合液缓慢推注，流速明显减慢时即可停止。4、、避免反流和过度栓塞主干造成永久闭塞。碘油栓塞1、优点：疗效优于明胶海绵，可作化疗药物载体。2、缺点：风险较人，必须超选，支气管动脉与肺静脉交通者不能用。脊髓损伤的预防原因：支气管动脉与脊髓动脉吻合，多发生于右支气管动脉与肋间动脉共干时。高浓度造影脊髓损伤的表现术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能减低或消失：如四肢麻木，大小便障碍，双下肢活动不灵等。脊髓损伤的预防1、禁止使用离子型造影剂，非离子型造影剂也需楠释，注射压力不宜过高;2、超选择插管防止反流，提倡微导管；3、支气管动脉造影：发现“发夹征”一定要超选才能治疗；4、有条件者可行支气管动脉造影eta,若脊髓明显强化，原则上不要治疗。七、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范适应症各种原因所致的门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血。2. 禁忌症肝硬化顽固性腹水伴原发性腹膜炎的病例。肝硬化病人肝功能极差者，如严重黄疸、血浆白蛋白水平极度低卞及凝血酶原时间明显延长。对碘造影剂过敏者。技术操作X线透视卞，将导管送至腹腔动脉，6ml/s栓塞范闱的依据，同时观察肝脏及胃左、胃十二指肠动脉的走向分布。X线透视将导管选择性插入脾动脉。根据栓塞范围决定导管置入脾动脉的深度。栓塞IBC、无水乙lmm3X泡在含有抗生素的生理盐水之中。栓塞途径：将栓塞材料用注射器经导管注入脾动脉阻断脾动脉血流，当栓塞达到需要的程度即停止注入栓塞剂，根据脾动脉栓塞的部位和栓塞范闱的人小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾动脉主干栓塞及部分脾栓塞3种。①全脾栓塞。采用较小体积的栓塞材料将脾动脉所有分支栓塞称为全脾栓塞。除偶用于脾脏恶性肿瘤外，基本上被放弃。②脾动脉主干栓塞。用带有可分离囊的导管或大体积的栓塞材料（如不锈钢圈）栓塞脾动脉主干可减少脾脏血流，由于该法可迅速出现侧支循环，脾脏常不发生梗死，并发症少。20%~70%,注意事项术中并发症主要是穿刺部位血肿，常因穿刺技术不佳和（或）拔管后止血不彻底所致。术后并发症2~3d,应用止痛药可有效控制。发热可39°C3周左右，使用口弓|喙美辛（消炎痛）肛栓可控制体温。脾脓肿：导管和栓塞材料可能带入细菌，门静脉血因脾循环阻断可反流入脾，门静脉如出现脾脓肿，应尽早进行外科手术治疗。呼吸系统并发症：最常见为胸膜滲出和肺部感染，前者常因胸膜反应所致，后者常与栓塞后疼痛限制呼吸运动和支气管引流不畅有关，经抗生素治疗可恢复。脾外栓塞：导管插入脾动脉不够深或注射材料太快，致栓塞物质反流可引起脾外组织栓塞，全脾栓塞更易发生，人多数发生于胃肠道，因侧支循环建立不会造成严重后果。n-脾静脉血栓形成：栓塞后，门-脾静脉血流变缓及术后血小板骤升可能引起门-脾静脉血栓形成，血栓形成加剧原有的门静脉高压，引起大岀血。部分脾栓塞常可避免这一情况的发生。八、支气管动脉栓塞术（BAE）目的：治疗各种原因引起的支气管动脉损害所造成的咯血：阻断胸部肿瘤的血供；③治疗胸壁窦道的出血。适应症急性大咯血（＞300ml/24h）,经内科治疗无效者。反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者。经手术治疗又复发咯血者。各种原因引起的反复中等量咯血者（100~300ml/24h）o由于肺结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而患者坚决要求者,为相对适应证。隐源性咯血，希望明确诊断并做治疗者。禁忌症1、有严重岀血倾向、感染倾向、重要脏器衰竭、全身一般情况差以及不能平卧者。导管不能牢固插入靶血管开11者。3. 技术操作1.导管室的准备：介入手术在装有血管造影机的相对无菌导管室中进行，房间术前用紫外线灯30-60min,14苯扎漠钱（新洁尔灭）溶液或其他消毒液擦净，进入操作间人员要换导管室专用的拖鞋，戴口罩帽子。器械用品的准备用消毒液浸泡穿刺针、刀片、导管、导丝等。准备敷料及治疗包，送供应室高压消毒。敷料包中包括：大包皮 1块，大单1块，手术衣2件，中单1块，手术孔单1块，小治疗巾5块，手术剪、小弯钳各1把，巾钳4把。132手术用药，包括麻醉药、肝素、造影剂、栓塞剂。各种急救药品必要的人咯血抢救设备。临床准备凡有手术适应证的患者由临床医师与放射科联系，确定手术日期。术前临床医师要与患者家属说明病情，告知手术的情况，讲解手术同意书的内容，征得家属同意并签字。Id临床医师开医嘱：①做碘过敏试验；②双侧腹股沟区备皮：③手术当口晨起禁食禁水；④术前lh肌注地西泮（安定）10mg：⑤手术中用药。等。4h以内有中等量以上咯血或正在咯血，须有临床医师陪同送往放射科，并对病人进行术中监护。操作方法支气管动脉插管的方法同支气管动脉造影，找到支气管动脉分别进行造影，造影摄片发现有异常征彖，证实其为出血病灶的供血动脉，并判断栓塞物不会反流至胸主动脉而造成其他部位的误栓后，可在电视屏幕严密监护下注入栓塞物。咯血病灶的供血动脉有时有多条，尤其是肺结核患者，往往有多支肋间动脉参与供血，故在栓塞一条主要供血动脉后，还应对其他参与供血的动脉做插管、造影，发现冇异常后分别进行栓塞。lOmino7cm左右的长胶布，从大腿内下向外上压迫穿刺点，上面覆盖数块纱布，固定在骼前上棘上，局部压上沙袋。术后处理术后由病区护士用平车将患者接回病房。24h,6h,嘱患者穿刺的腿不要弯曲，24hII敷料。术后观察血压、脉搏、体温变化，注意检查双侧足背动脉搏动情况。II有无出血及血肿，如有出血应立即局部压迫止血。术后多数患者有发热（为明胶海绵异物反应），如体温过高，即应注意有无感染。术后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不适，股动脉穿刺侧下肢活动无力等，这些症状都是暂时的，一般对症治疗即可。大咯血患者栓塞术后数口内常有少量积血咯出，可向患者解释清楚，解除思想负担。注意事项表现为局部疼痛。动脉切割常为插管动作粗暴或导丝直接切割所致。II或插入靶血管内，注射栓塞剂要掌握好压力和速度，使之不能反流。血管内膜损伤和假性动脉瘤常为器械粗糙、技术低劣和粗暴操作引起。血管内膜损伤发生后，应立即停止血管内操作，如损伤不严重，不须处理，可自行愈合。粥样硬化斑块脱落。导丝导管打折或折断导丝导管不得重复使用，操作手法轻柔、准确可避免其发生。发生的重要手段。&局部血肿常见的原因为反复插管，穿刺、操作技术不熟练，术后穿刺点压迫止血位置不当、时间不够，肝素用量过大等。9.血栓形成导管置入时间过长、动脉壁损伤均可导致血栓形成。九、子宫动脉栓塞术适应症1、症状性单发或多发性黏膜下、肌间或浆膜下子宫肌瘤2、外科手术复发者（双侧子宫动脉未作结扎者）3、各种原因引起的产后出血禁忌症带蒂浆膜下肌瘤（50%）阔韧带子宫肌瘤盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变术前准备：病人准备，实验室检查，影像学检查CTMRI查。对月经量过多或/和月经期过长的患者建议刮宫检查。MRICT检查。建议在术前抽血检查促卵泡素，黄体生成素和雌二醇等激素水平（抽血时间在月经第一天）。术前血常规，出凝血时间检查。建议手术时间在月经干净后第3 7天进行。对手术时间超过排卵期的患者，应常规尿妊娠试验，排除怀孕。对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查，排除恶性病变。对有阴道炎患者应控制后进行。了解患者以往盆腔病史和手术史。与患者充分沟通，包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍，栓塞治疗的利弊，栓塞治疗对怀孕、生育和卵巢的影响，签定手术同意书。术前用药30分钟肌注阿托品和鲁米那,及停留导尿管。30分钟应用镇痛药物。术前可采用静脉使用抗生素预防感染。抗生素应选择对革兰氏阴性细菌敏感和生殖系统浓度高的药物。术中器械或药物准备5F猪尾巴导管5FYashiroCobra导管，也可选择子宫动脉专用导管3F微导管和微导丝4. 0.038或0.035F导丝直径300到900Embosphere,如聚乙烯醇颗粒(polyvinylalcoholparticles)＞聚乙烯醇微球(polyvinylalcoholmicrosphere)和三丙烯醛聚合物明胶涂层微球(gelatin-coatedtris-acrylpolymermicrospheres)亦可选择明胶海绵颗粒，不宜采用超液化碘油等液体栓塞材料。罂粟碱(血管痉挛时使用)明胶海绵或钢圈(出现血管破裂或动脉夹层使用)介入手术操作的规范流程和重要注意爭项5ml)行浸润麻醉。股动脉入路，建议先行腹主动脉造影，了解子宫肌瘤血供情况，尤其双侧卵巢动脉对子宫肌瘤的情况。分别在双侧骼内动脉造影，了解子宫肌瘤供血情况和子宫动脉走向与行程，推荐采用子宫动脉对侧前斜位25-300,球管向头侧倾斜15o投照角度，利于暴露子宫动脉开II。分别超选插管到子宫动脉，并造影证实。采用导丝超选择进入子宫动脉时，应注意操作轻柔，切忌粗暴，防止子宫动脉夹层和破裂的出现，以及子宫动脉痉挛。予栓塞剂栓塞直到子宫动脉主干造影剂滞留。栓塞剂应于造影剂混合，栓塞全程在透视下进行。建议使用颗粒型栓塞材料，不宜采用液体栓塞材料。若子宫动脉造影中出现卵巢支者，推荐使用可吸收人颗粒栓塞材料作为栓塞剂，并在栓塞过程中发现栓塞剂向卵巢方向流动，建议中止栓塞。栓塞结束后再次子宫动脉造影了解栓塞程度。子宫动脉栓塞后，建议再次行腹主动脉造影，了解双侧卵巢动脉是否对子宫肌瘤供血。若仍有双侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，不宜继续经卵巢动脉栓塞，中止治疗。若仅单侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，患者无生育要求、能接受进一步栓塞导致的卵巢功能下降甚至衰竭,可以尝试经卵巢动脉栓塞，栓塞材料宜使用大颗粒可吸收材料。术中经子宫动脉注入抗生素预防感染。介入治疗并发症的防治措施主要是与插管相关的并发症，通常低于1%,包括血肿、夹层形成、假性动脉瘤、动静脉痿、动脉破裂和动脉痉挛。注意导丝的轻柔操作，一般不会出现动脉夹层和破裂。一旦出现动脉夹层或破裂,使用明胶海绵或钢圈进行栓塞即町。动脉痉挛一般是由于导丝对动脉刺激所致,一旦出现动脉痉挛，使用罂粟碱解痉即可。误栓是术中需要的并发症之一，主要影像学表现为非靶栓塞动脉出现栓塞。一般情况下，在手术7-10天出现。如误栓膀胱动脉，患者可无症状，严重者可出栓臀上卞动脉，一般情况下患者没有特殊症状。如误栓盆腔内其他动脉，一般情况下没有特殊症状，部分病人术后诉競关节酸胀无力持续约半年，可能与供应股骨头的小凹动脉误栓有关。如误栓子宫动脉卵巢动脉，若仅误栓一侧患者年龄较轻，一般没有临床症状;但若误栓双侧同时患者误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓塞过程中，全程透视卜注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。术后并发症常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭经、肺栓塞等。1、栓塞后综合征，平均发病率为11%。表现为弥散性腹部疼痛，中度发热及中度白细胞增多，对症治疗一般均可缓解。23-4天；主要由于子宫缺血后内膜坏死的脱落导致的小量出血。防止感染即可避免严重后果。3、子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出，常见于粘膜下子宫肌瘤，表现为与月经相关的盆腔疼痛，一旦发生常需要妇科处理。4、短暂性停经和永久性闭经，发生率为1-2%(0-14%),人于45岁的患者发生率会更高。可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中断等有关，其中子宫动脉卵巢支的处理对卵巢的影响尤为重要。由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。53-5天。原因不明，可能与患者高凝状态，或子宫肌瘤较大压迫周圉静脉造成血栓形成所致。可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓形成。术后处理:术后主要止痛和应用抗生素预防感染十、全脑血管造影操作规范适应症1、颅内血管性病变硬脑膜动静脉痿、颈动脉海绵痿、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（地动脉狭窄），颅内静脉或静脉痿血栓形成，烟雾病。2、颅内肿瘤、脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。3、头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。禁忌症1、病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2、碘过敏或过敏体质。3、妊娠3个月以内（相对禁忌症）。4、穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌症）。术前准备1、建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2、术前准备包扌舌备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。3、器材准备成像功能。穿刺针。引导导丝。导管鞘。X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。150psi（磅/平方英寸）。加压输液袋。造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。8ml/s12ml颈内动脉6ml/s颈外动脉3ml/s锥动脉5ml/s7ml4、术中局部麻醉，1%5-10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。1mg/kg,桥释后静脉注射。（3）是否行控制性低血压，酌情而定。加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压（梯动脉、足背动脉）。5、术后监护室观察监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神经、瞳孔、神经系统体征。观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。预防感染，应用抗生素。抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。酌情行控制性低血压。6h24h,操作方法及程序1、病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记（直径10mm钢球），固定四肢。2、会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。3、铺无菌单。4、右（左）股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带卞2cm,股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因510ml左局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。545。角，采用seidinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。6、在电视监视下（或导管内插入导丝），将造影导管送入股动脉一骼外动脉一骼总动脉一腹主动脉一胸主动脉一主动脉弓，采用“定向旋转”手术，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。7、完成造影后，左手示、中、坏三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续1520min,松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续68ho手术后并发症1、穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉痿（AVF）。2、导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导致打结、折曲。3、颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入），颅内出血。4、造影剂过敏。十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范适应证1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。II狭窄等。禁忌证对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和人量腹水者。