第二十一章 结、直肠和肛管疾病病人的护理-2课件

外科护理第二十一章结、直肠和肛管疾病病人的护理（2）皖西卫生职业学院周理好第二节结、直肠癌病人的护理重点与难点重点：

1．结、直肠癌病人的围术期护理。2．结、直肠癌的临床表现。难点：

1．结、直肠癌的病因及病理。

2．结、直肠癌的手术方式。3．结、直肠癌的心理护理。目录一、概述二、护理评估三、常见护理诊断/问题四、护理目标五、护理措施六、护理评价结肠癌（coloncancer）和直肠癌(carcinomaofrectum)是胃肠道常见的恶性肿瘤结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌；直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌一、概述直肠：45%乙状结肠：25%左半结肠：5%横结肠：9%右半结肠：18%结、直肠癌男女之比约为2:1

结肠癌好发年龄41～65岁，好发于乙状结肠与西方人比较，我国直肠癌有三个流行病学特点：直肠癌（占60%）比结肠癌（近年增加）发病率高低位直肠癌比例高（约60%～75%）青年人直肠癌比例高（约10%～15%）一、概述病因相关的高危因素一、概述1.饮食因素高脂、高蛋白、低纤维素饮食2.运动缺乏适度的体力活动3.癌前病变家族性肠息肉、结肠腺瘤和慢

性溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿4.遗传因素家族性肠息肉病一、概述分期：见本章教材ER-21-4TNM分期：近年用Dukes分期：传统用二、护理评估（一）健康史1.病人是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠腺瘤等病史2.家族中有无家族性肠息肉病、结直肠癌或其他肿瘤病人3.了解病人年龄、性别、饮食习惯4.是否合并糖尿病、高血压等慢性病二、护理评估（二）身体状况结肠癌1.排便习惯和粪便性状的改变

为最早出现的症状：排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液2.腹痛是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛二、护理评估（二）身体状况结肠癌3.腹部肿块

肿瘤本身，或为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度4.肠梗阻症状多为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状二、护理评估（二）身体状况结肠癌5.全身表现

由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等；晚期可出现肝大、黄疸、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等二、护理评估（二）身体状况结肠癌主要表现腹部肿块、贫血、消瘦、全身症状右主要表现肠梗阻、排便困难、便血、腹泻左二、护理评估（三）辅助检查1.大便潜血试验高危人群结、直肠癌的初筛或普查2.直肠指诊是诊断直肠癌最重要且简便易行的方法直肠指检：70%的直肠癌指检可触及，为可疑病例诊断的首选检查二、护理评估（三）辅助检查3.内镜检查是诊断结、直肠癌最有效、可靠的方法包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)

咬取活检(Punchbiopsy)二、护理评估（四）治疗要点手术治疗化学治疗放射治疗结、直肠癌的治疗结、直肠癌以手术治疗为主，辅以化疗和放疗等综合治疗直肠癌手术其他治疗二、护理评估（四）治疗要点1.结肠癌根治性手术切除范围包括癌肿所在肠袢及其

系膜和区域淋巴结右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术二、护理评估（四）治疗要点3.直肠癌局部切除术早期瘤体小、T1、分化程度高，

可行局部切除4.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）原则上适

用于腹膜返折以下（距齿状线5cm以内）的直肠癌二、护理评估（四）治疗要点Miles手术切除乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肛管与肛周3～5㎝直径的皮肤、坐骨直肠窝组织等，并在左下腹行永久性乙状结肠单腔造口左下腹造口二、护理评估（四）治疗要点5.经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术）是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。手术切除肿瘤后，作直肠和乙状结肠端端吻合，保留正常肛门经腹直肠癌切除（Dixon手术）范围与吻合示意图二、护理评估（四）治疗要点6.结、直肠癌的化放疗化疗作为根治性手术的辅助治疗，可提高Ⅱ～Ⅲ期结、直肠癌病人的5年生存率。T4、T3直肠癌行新辅助放化疗对病人是有益的7.其他治疗包括基因治疗、靶向治疗和免疫治疗等。靶向治疗已显示出较好的临床效果三、常见护理诊断/问题1.焦虑与恐惧癌症、手术及担心造口影响生活、工作等有关2.营养失调与肿瘤消耗、手术创伤、摄入减少有关3.自我形象紊乱与结肠造口、排便方式改变有关4.知识缺乏缺乏有关疾病、手术及结肠造瘘的相关知识5.有皮肤完整性受损的危险与粪便刺激造瘘口周围的皮肤有关6.潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口狭窄等四、护理目标1．病人焦虑程度减轻或未发生过度焦虑2．病人营养状态改善或维持在原来状态3．病人适应和认可新的排便方式4．病人能说出疾病相关知识，并能配合医疗和护理5．病人皮肤完整性良好6．病人未发生并发症，或并发症能被及时发现与处理五、护理措施1．营养支持，提高手术耐受力术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。纠正低蛋白血症或贫血，必要时少量多次输血2．肠道准备良好的肠道准备可以避免术中污染，术后腹胀和切口感染，减少术后并发症，促进伤口愈合五、护理措施肠道准备的内容控制饮食排空肠道（术前3日服缓泻剂+术前12~24小时甘露醇或复方聚乙二醇电解质散口服）口服肠道抗菌药物（术前1日）：甲硝唑、新霉素五、护理措施3.坐浴及阴道冲洗直肠癌病人手术前2日每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴；女性直肠癌病人遵医嘱于手术前3日每晚冲洗阴道4.肠造口定位一般认为肠造口需符合下列要求：①病人能看清造口位置；②造口位置应避开系腰带处、骨隆突处、皮肤瘢痕或病变处；③造口位于腹直肌内；④造口不可太靠近手术切口；⑤符合病人生活习惯五、护理措施注意造口位置确定后，做好标记脐与髂前上棘连线中上1/3交界处多符合要求5.手术日晨置胃管和尿管预计造口示意图五、护理措施6.心理护理了解病人的心理状况，关心、体贴病人，指导病人及家属了解疾病发生、发展及治疗、护理方面的相关知识，树立战胜疾病的信心五、护理措施1.体位病情平稳者，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流2.饮食禁饮食，持续胃肠减压。2~3天后肛门或人工肛门排气后，可停止胃肠减压，进流质饮食。渐改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食，食物以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。注意饮食卫生，避免食用产气性、刺激性食物或引起便秘的食物（二）手术后护理五、护理措施3.严密观察病情变化生命体征切口情况（腹部切口、会阴部切口）会阴部切口未缝合时，可于术后4～7天每

日以高锰酸钾温水坐浴，直至伤口愈合。若

发生感染，要及时开放切口，彻底清创换药腹部体征（二）手术后护理五、护理措施（二）手术后护理4.引流管护理腹部及骶前引流：妥善固定；引流通畅；一般拔管5~7天留置导尿护理：Miles手术至少留置尿管1~2周5.病情允许时早期下床活动五、护理措施（二）手术后护理6.结肠造口护理（参见教材第21章ER-21-5)造口开放前护理用凡士林或生理盐水纱布外敷，外层敷料只要污染要及时更换，防止感染密切观察造口有无异常，注意造口肠袢有无回缩、脱出、出血、坏死及感染等现象正常肠造口五、护理措施（二）手术后护理保护腹壁切口用塑料薄膜将腹壁与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口肠蠕动恢复后，宜取造口侧的侧卧位造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激皮肤造成炎症及糜烂五、护理措施（二）手术后护理正确使用造口袋造口肠管开放后，协助病人佩带造口袋清洁造口周围皮肤，将造口袋与皮肤粘牢、固定，勿渗漏一件式造口袋及其剪裁两件式造口袋底盘及造口袋五、护理措施（二）手术后护理正确使用造口袋当造口袋的1/3容量被排泄物充满时，须及时更换或排空造口袋造口周围皮肤有粪水性皮炎或糜烂时，造口周围涂氧化锌软膏（锌氧油或造口粉）保护皮肤造口周围皮肤涂覆造口粉五、护理措施（二）手术后护理指导病人进行造口灌洗开始每天固定时间从造口灌肠（一般500～1000ml、37～40℃等渗盐水，灌洗时间约10分钟），尽可能保留灌肠液在体内10～20分钟，再排出。定时灌洗可训练有规律的肠蠕动，养成类似于正常人的习惯性排便行为五、护理措施（二）手术后护理饮食指导食物应易消化、高热量、高蛋白、富含维生素且少渣，促使大便成形多饮水、不喝酒避免食用过多的粗纤维食物以及大蒜、洋葱、豆类等产生刺激性气味或产气过多的食物五、护理措施（二）手术后护理造口并发症的观察与预防造口常见并发症：造口出血、坏死、

回缩、脱出、感染、狭窄、造口旁疝、

粪水性皮炎等造口拆线后，每日扩张造口，预防狭窄便秘可插入尿管（≤10cm)低压（忌高

压）灌肠造口出血造口回缩造口狭窄五、护理措施（二）手术后护理帮助病人认可并参与造口的护理与病人及亲属共同讨论造口自我护理的注意事项鼓励病人参加适量的运动和社交活动，逐步恢复正常生活护理过程中注意保护病人的隐私和自尊7.术后并发症的观察和护理（1）切口感染或裂开五、护理措施（二）手术后护理注意体温及切口情况；坐浴；抗生素Miles手术后病人，注意限制下肢外展活动五、护理措施（二）手术后护理观察术后有无腹膜炎、腹腔或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀薄粪样肠内容物等。对有肠吻合者，手术后7～10日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、吸引，同时给予肠外营养支持、抗感染治疗。