肺血栓栓塞症(本科)

肺血栓栓塞症

Pulmonarythromboembolism

1名词肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;栓子包括：血栓、羊水、脂肪和空气栓塞等;栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),

占肺栓塞的绝大多数，通称肺栓塞2流行病学美国：1‰，30-60万死亡/年

中国：？？中山：150例/年尸检率：13-75％（国际）全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组3肺血栓栓塞的产生血栓在静脉淤血时易产生，多附着于静脉瓣血栓通常起源于下肢，最多见于小腿。超过膝盖水平者，栓塞风险增大。脱落的血栓在肺动脉内沉积4静脉血栓形成三要素Virchow’striad：

1.血流淤滞

2.高凝状态

3.内膜损伤

VirchowRLK.Gesammelteabhandlungenzurwissenschaftlichenmedicin.Frankfurt,Germany:MeidingersohnuComp,1856;285,294–2965危险因素先天性因素抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏….6后天性因素大手术外伤脊髓损伤固定、石膏妊娠和产褥期避孕药激素替代治疗急性内科疾病红细胞增多症抗磷脂抗体综合症肿瘤：腺癌化疗靶向治疗活动减少高龄肥胖7病理生理机制肺动脉机械阻塞炎症因子：血小板→5HT、THA2，组织→组胺右心衰5-HTTXA2PAFLTsET-18临床表现表现多样、轻重不一、缺乏特异性呼吸困难—无法解释--？胸痛咯血下肢肿胀9临床体征心动过速血压变化，重者血压下降、休克颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热10辅助检查--D-dimer血浆D-二聚体（D-dimer）：血栓中交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。对急性PE敏感性超过90%，但特异性较低：仅40%。升高因素：手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等。排除诊断价值：低于500μg/L，可基本除外急性PE。11辅助检查--EKGSIQⅢTⅢ征其它改变:

完全或不完全右束支传导阻滞； 肺型P波； 电轴右偏， 顺钟向转位等。发病后即刻开始出现，动态观察意义更大。12辅助检查–血气分析呼碱低氧—注意胸片正常者PA-aO2增大：5-15mmHg死腔增大13辅助检查–心超肺动脉压力右心功能BNP14Wells预测评分EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315分值肺栓塞的风险≥4likely<4unlikely因素分值预测因子：

既往DVT或PE病史1.5

四周内有制动或手术史1.5

活动期恶性肿瘤（治疗中、6个月内治疗过或缓解期）1症状：

咯血1体征：

心室率≥100bpm1.5DVT的临床表现与体征3临床判断：

除肺栓塞外其它诊断可能性小3肺栓塞风险：分值高危（65％）>6中危（30％）2－6低危（10％）<2无法解释的：D-二聚体升高低氧血症肺动脉高压……15确诊检查

CTPA（CT肺动脉造影）

同位素通气灌注扫描

肺动脉MRI

肺动脉造影16CTPA（CT肺动脉造影）24H可行，快速，便捷，一线诊断工具17同位素通气灌注扫描D1D45预约时间长检查时间长18肺动脉MRIKlugeA,etal.AJRAmJRoentgenol.2006Jun;186(6):1686-96.血液流空效应可不用造影剂19诊断大面积PTE(massivePTE):临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。次大面积PTE(sub-massivePTE)：超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现。非大面积PTE(non-massivePTE):不符合以上大面积和次大面积PTE标准的PTE。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南200120治疗抗凝治疗溶栓深静脉滤器手术21抗凝治疗维生素K拮抗剂Warfarin：华法林、杀鼠灵、苄丙酮香豆素钠肝素、低分子肝素Ⅹa因子拮抗剂：利伐沙班片

22组织因子(TF)VIIaTF/VIIa复合物外源性途径内源性途径前激肽释放酶高分子量激肽原

XII激肽释放酶XIIaXIXIaIXIXaXVIIIaXaII凝血酶原

VaIIa凝血酶

I纤维蛋白原

Ia纤维蛋白

23组织因子(TF)VIIa6hTF/VIIa复合物外源性途径内源性途径前激肽释放酶高分子量激肽原

XII激肽释放酶XIIaXIXIa24hIXIXaXVIIIaXaII凝血酶原

VaIIa凝血酶

I纤维蛋白原

Ia纤维蛋白

24-72h60hWarfarin24组织因子(TF)VIIaTF/VIIa复合物外源性途径内源性途径前激肽释放酶高分子量激肽原

XII激肽释放酶XIIaXIXIaIXIXaXVIIIaXaII凝血酶原

VaIIa凝血酶

I纤维蛋白原

Ia纤维蛋白

LMWHATIII/LMWH25Warfarin与其他药物制酸药：奥美拉唑，碳酸氢钠片、硫糖铝减少华法林吸收降糖药：苯乙双胍、二甲双胍降脂药：阿托伐他汀钙、吉非罗齐解热镇痛药：洛索洛芬钠抗肿瘤药：吉非替尼

抗心律失常药：莫雷西嗪、胺碘酮、心得安镇痛药：曲马多抗雌激素药物：托瑞米芬抗癫痫药：丙戊酸钠茶碱喹诺酮类青霉素类：阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦钠大环内酯类：阿奇霉素、红毒素、克拉霉素硝唑类：奥硝唑、甲硝唑抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑26诊断可疑时的治疗高度疑诊PE时，在行检查之前即可予以抗凝治疗27初始抗凝治疗急性PE，LMWH治疗（根据体重计算）至少5天，直至INR>2.0连续2天，肾功能不全时使用普通肝素在抗凝治疗的第一天同时予以华法令治疗抗凝治疗为PE的标准治疗28抗凝治疗低分子肝素华法林急性期长期5天3-6-……月29抗凝疗程3月：PE原因为一过性时6-12月：原因不明时永久性：原因不能去除—肿瘤、自身免疫疾病肿瘤：头3-6月LMWH，随后Warfarin30抗凝的作用31华法林的故事32华法林的故事33华法林的故事34华法林的故事35溶栓治疗溶栓指征：大面积、次大面积PE2小时方案效果最佳：2万U/kg尿激酶，50-100mgr-tPA。出血风险最小。外周静脉溶栓AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition).CHEST2012;141:e419S–494S)36静脉滤器VenaCavalFilters抗凝禁忌时，选用禁忌解除后，还需抗凝治疗如不抗凝，会增加血栓的发生。即使抗凝，VDT可能会加重。37