住院患者病情告知书

住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄： 岁病区：病区住院号：住址：身份证号：联系电话：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！为认真履行医师的告知义务，使患者及其家属充分了解病情，增加医患间的信任，利于患者的治疗及各项医疗行为，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下：一、 目前诊断2.3. 4.二、 简要病情及诊治情况（一） 精神疾病诊治情况（二） 躯体疾病诊治情况（三） 近5个月辅助检查结果：详见各项检查单三、 关于转院治疗的建议我院为精神专科医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医务人员认为应当立即将患者转往上级医院接受诊治。如果患者家属或患者的法定监护人、委托人拒绝转院，要求在我院现有条件下继续治疗可能出现的风险及不良后果如下：（一） 病程中可能出现以下一种或几种危重情况：心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺部感染、肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克、低血容量性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）;7.消化道出血合并出血性休克：8.多器官功能衰竭；9.跌倒/坠床、自伤/自杀、噎食/窒息等风险。（二） 不良后果有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。如在住院期间，患者发生危急状况，根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得患者家属或患者的法定监护人、委托人同意的情况下，根据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用急救治所必需的仪器和治疗手段，然后履行告知义务，请予理解并积极配合医院的抢救治疗。其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。四、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见医护人员已告知患者家属或患者的法定监护人、委托人继续在本院治疗存在的相关风险，并强烈建议将患者转至上级医院治疗，患者家属或患者的法定监护人、委托（“同意”或“拒绝”）转上级医院治疗，并愿意承担一切后果。关于患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全 并 患者的病情，我（“同意”或“拒绝”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后