甲状腺毒症规范诊疗概述

甲状腺毒症规范诊疗概述四川省人民医院全科医学中心杨帆---中国、ATA、AACE指南第一页，共四十六页。甲状腺轴甲状腺常见疾病功能功能甲状腺结节第二页，共四十六页。甲状腺检查实验室指标问题：诊断甲亢最敏感指标是什么？TSH>FT4、FT3>TT4、TT3问题：甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？FT4、TT4>FT3、TT3>TSH问题：诊断甲减最敏感的指标是什么？TSH>FT4、TT4>FT3、TT3TT4妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平---FT4第三页，共四十六页。TSH测定的临床应用①甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值<3mIU/L（中国）0．45～4．12mlU／L（2012年ATA／AACE）建议采NHANESm研究所获得的参考范围第四页，共四十六页。④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗的副作用风险DTC的复发风险度初治期（术后1年）随访期（5-10年）高中危低危TSH测定的临床应用高中危低危高中危低危<0.1<0.1<0.12013甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南⑤中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。第五页，共四十六页。甲状腺激素的转换甲状腺T4半衰期190hT3半衰期9hT310%90%外环脱碘内环脱碘rT3与T3在化学结构上属异构体，但T3是参与机体代谢的重要激素，该过程消耗氧，而rT3

则几乎无生理活性。rT3增加，T3减少，可以降低机体氧和能量的消耗，是机体的一种保护性rT3第六页，共四十六页。TRAb甲状腺检查实验室指标问题：哪一项是GD病情诊断、停药、复发、病情判断的指标：TRAb(TSH受体抗体）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）、TGAb（甲状腺球蛋白抗体）？----甲状腺相关抗体第七页，共四十六页。TRAb(TSH受体抗体）--多克隆抗体TSHTSH受体TGITSAbTSBAb影响甲状腺功能TRAb不同位点第八页，共四十六页。TRAb甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)—仅促进甲状腺细胞肿大TSH刺激抗体（TSAb)—促进甲状腺素合成，甲状腺细胞增生具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病抗体。Graves病治疗停药监测指标，预测Graves病复发对单侧性突眼和甲状腺功能正常的突眼进行鉴别预测放射性碘治疗后Graves眼病风险孕妇合并Graves病随访（包括新生儿）

TSH刺激阻断抗体（TSBAb)具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。(TSH受体抗体）--多克隆抗体个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。第九页，共四十六页。①甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程。TPOAb--甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺微粒体抗体④在胺碘酮、干扰素-、白介素-2或锂治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素。③妊娠期间甲状腺功能异常、流产或产后甲状腺炎的危险因素。试管婴儿失败的危险因素。胎儿早期神经发育、智力相关因素。TPO阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐L-T4治疗。TSH目标：T1（早孕）0.1-2.5mIU/LT2(中孕）0.2-3.0mIU/LT3(晚孕）0.3-3.0mIU/LTPO阴性的亚临床甲减妊娠妇女，不推荐、不反对L-T4治疗。(无临床证据）②诊断自身免疫性甲状腺疾病：桥本氏甲状腺炎（特异性抗体）、Graves病（可轻中度升高，尤其TRAb阴性）、产后甲状腺炎等。2012中国第十页，共四十六页。①自身免疫甲状腺疾病的诊断，TgAb对甲状腺无损伤作用②意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化与TPOAb具有一致性TgAb（甲状腺球蛋白抗体）测定的临床应用第十一页，共四十六页。①甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。

②血清Tg水平升高与以下三个因素有关：

甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH、HCG或TRAb对甲状腺刺激Tg甲状腺球蛋白第十二页，共四十六页。

1、非肿瘤性疾病

①评估甲状腺炎的活动性特征为炎症活动期血清Tg水平增高。②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症特征为血清Tg不增高2、分化型甲状腺癌（DTC）①血清Tg主要作为诊断DTC的肿瘤标志物②用于甲状腺全切除术及131I清除治疗后随访，监测复发③具有很高的敏感性和特异性

前提：TgAb阴性，如为阳性，则还需监测TgAb动态变化血清Tg测定的临床应用第十三页，共四十六页。甲状腺轴甲状腺常见疾病功能功能甲状腺结节第十四页，共四十六页。DaMo,wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu,500A.D.EarliestreportedGraves‘ophthalmopathy功能亢进第十五页，共四十六页。患者：高代谢症候群TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L您的诊断是什么？甲状腺功能亢进症？第十六页，共四十六页。甲状腺毒症：

是由多种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合症。甲状腺本身功能亢进，合成、分泌甲状腺素增加甲状腺滤泡破坏，滤泡内储存的甲状腺素进入循环引起的甲状腺毒症，甲状腺本身功能不亢进。甲状腺功能亢进症甲状腺毒症合成过多释放过多第十七页，共四十六页。甲状腺功能亢进症甲状腺性甲亢Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢高功能性甲状腺腺瘤多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢碘甲亢（Iod-Basedow病）TSH受体基因突变致甲亢垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症伴肿瘤的甲亢绒癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH样作用肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH样物质卵巢甲状腺肿伴甲亢畸胎瘤、错构瘤等第十八页，共四十六页。其它甲状腺毒症--甲状腺炎症其它甲状腺炎症放射性、外伤性等急性甲状腺炎

细菌、病毒、真菌亚急性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚甲炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）产后甲状腺炎慢性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎

慢性萎缩性甲状腺炎—（没有毒症）第十九页，共四十六页。患者：高代谢症候群TSH降低、T3和T4升高正确的诊断：甲状腺毒症鉴别诊断TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L第二十页，共四十六页。美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南第二十一页，共四十六页。对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理可选择的其他检查：TRAb测定，甲状腺超声怎样鉴别诊断？建议1:

如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断GD，行放射性碘摄取率检查1/+（吸碘率）如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描.1/+（ECT)第二十二页，共四十六页。吸碘率对甲状腺毒症的鉴别增加

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢高功能性甲状腺腺瘤降低无痛性、产后或亚急性甲状腺炎、桥本甲炎等人为摄取甲状腺激素或过量的碘摄取

高峰前移第二十三页，共四十六页。同位素显像对甲状腺毒症的鉴别Graves病（GD）毒性（自主性）腺瘤（TA）毒性多结节甲状腺肿（TMNG）甲状腺癌第二十四页，共四十六页。甲状腺超声对甲状腺毒症的鉴别彩色多普勒提示血流增加在诊断甲状腺高活动性时起一定作用

作用并不很大，当放射碘检查为禁忌，如怀孕、母乳喂养或新近的碘暴露时火海征第二十五页，共四十六页。TRAb可作为诊断GD的替代检查，可用于甲状腺扫描和碘摄取不可行或禁忌时（如怀孕和哺乳期）实验室检查对甲状腺毒症的鉴别T3/T4比值>20GD和毒性结节性甲状腺肿<20甲状腺炎第二十六页，共四十六页。Graves病亚急性甲状腺炎桥本氏甲状腺(无痛性甲状腺炎）FT3FT4明显升高轻度升高轻度升高FT3/FT4>20<20<20吸碘率增高降低降低TSAb阳性阴性阴性超声火海征血流稀少的慢性炎症TPO阳性阴性阳性(高滴度）TgAb阳性阴性阳性病理检查鉴别诊断第二十七页，共四十六页。FT4TSHFT4↑TSH↓FT4↑TSH↑FT4N、TSH↓甲亢FT3眼征甲状腺肿无眼征有/无甲状腺肿Graves病

131I吸收率升高降低Graves病毒性结节性甲状腺肿亚甲炎、桥本早期口服TH者、卵巢甲状腺肿131I治疗后GD毒性结节性甲状腺肿垂体TSH瘤升高降低Graves病毒性结节性甲状腺肿低T3综合征药物影响：多巴胺、皮质激素鉴别诊断第二十八页，共四十六页。患者：高代谢症候群TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88（）nmol/LTT4:210.76(62.68-150.8)nmol/LFT3:12.76(2.63-5.70)pmol/LFT4:29.54(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.OO18(0.35-4.94)mIU/L无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛TPO:98<30U/ml吸碘率降低超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗，分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态不规则，边界不清，后方无衰减。针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。甲状腺毒症—免疫性甲状腺无痛性甲状腺炎（亚急性）

β受体阻滞剂随访第二十九页，共四十六页。甲状腺毒症的治疗

不能耐受β受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离子通道阻滞剂在，对控制心率可能有作用。

β受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/++β受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1/+

β受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/++

β受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/++建议2:

β受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/++

β受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/++建议3:第三十页，共四十六页。有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗：131I治疗（RAI），抗甲状腺药物（ATD），甲状腺手术切除.1/++美国（%）欧洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手术少少少甲亢的治疗的方式建议4:第三十一页，共四十六页。抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项Graves’病的ATD治疗中应选用甲巯咪唑，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。1/++建议13：建议14：建议15：需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。1/+Graves’病行抗甲状腺药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况。2/+药物选择？第三十二页，共四十六页。粒细胞缺乏PTU很少会引起粒细胞缺乏症MMI更少引起ANCA阳性的小血管炎PTU致命性的爆发性肝坏死肝毒性是引起胆汁郁积症MMI早孕MMI可能引起包括后鼻孔、食道闭锁的胚胎先天性缺陷关节病和狼疮样综合征抗甲状腺药物（ATD）的常见不良反应基线水平时，中性粒细胞计算小于0.5X10E9/L或肝转氨酶升高大于正常高限的5倍是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症

暂时性血清转氨酶升高，可大于3倍皮肤反应第三十三页，共四十六页。出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。日常监测白细胞计数并不被推荐。1/+建议16：在PTU使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者的肝功能和肝细胞完整性。1/+建议17：抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项服药后的监测？如转氨酶水平达到正常上限2-3倍（无论是在治疗初期、偶然发现或临床检查）且在1周内复查无改善者，需停用PTU如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或严重的副作用，那是更换为另一种药物的绝对禁忌症第三十四页，共四十六页。过敏反应的处理轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停ATD持续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATD严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD抗甲状腺药物的选择及注意事项服药后的监测？建议18：第三十五页，共四十六页。用药疗程？抗甲状腺药物的选择及注意事项建议19：如采用MMI治疗GD，疗程应持续12–18个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药物可逐渐停用（1/+++）建议20：

停用抗甲状腺药物前应测定TRAb水平,有助于预测该患者是否能停药,TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（2/+）疾病较轻甲状腺肿较小TRAb阴性的患者缓解率超过50%复发率高复发率低

TRAb持续高水平彩色多普勒提示甲状腺血流丰富的停用MMI后，在未来6到12个月，甲状腺功能检查应以1-3个月的间隔继续监测，以便于早期发现复发。

第三十六页，共四十六页。甲亢与妊娠---2012第三十七页，共四十六页。推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制正常以后考虑怀孕，碘131治疗的患者至少6个月以后怀孕。A指导妊娠TRAb高滴度，影响胎儿。孕前服用MMI的，怀孕前换用PTU第三十八页，共四十六页。妊娠期间甲功异常妊娠期间T4增加TBG增2-3倍hCG增加TSH下降甲状腺素增加T1期FT4升高10-15%自身抗体滴度下降妊娠特异参考值TSHmIU/LT1T2T32011ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0中国DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85FT4pmol/L(Roche)12.91-22.359.81-17.269.12-15.71(DPC)12-23.3411.2-21.469.8-18.2正常妊娠甲亢综合征（SGH)甲亢免疫性甲状腺炎可能相对较小甲状腺毒症TSH<0.1mIU/LFT4>妊娠上限TT3：2.98（0.88-2.44）nmol/LTT4:198.92(62.68-150.8)nmol/LFT3:6.12(2.63-5.70)pmol/LFT4:20.86(9.01-19.05)pmol/LTSH:0.2216(0.35-4.94)mIU/L早孕T1第三十九页，共四十六页。推荐7-2血清TSH<0.1mIU/L,FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH)，甲亢诊断可以成立。AhCG测定、眼征、TRAb、TPOAb阳性推荐7-3妊娠甲亢综合征（SGH)与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张ATD药物治疗。A妊娠期间甲功异常第四十页，共四十六页。推荐7-5控制妊娠期甲亢，T1期优选PTU,T2、T3期优选MMI.A推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药，因会增加ATD剂量导致