接种率调查表

附表1：邵阳县乡（镇）年免疫规划基础免疫疫苗接种率专题调查表调查年龄组：年月日～年月日调查日期：年月日被调查单位：县（市、区）乡（镇）村调查人员：儿童预防接种信免疫规划疫苗基础免疫接种情况（年月日）编儿童出生出卡息卡未生建建证个案口服脊灰疫苗百白破联合疫苗乙型肝炎疫苗接种登号姓名年月日地证卡相个案疤卡介麻疹点符记录入原因表录入准确苗123123疫苗1231234567填写登记说明： 1）、出生地点：1医院出生（指乡级以上各种医疗单位）用“ 1”表示、家中出生用“2”表示；2）、有接种证、有接种卡、卡证相符、有儿童预防接种信息登记表、儿童预防接种信息录入、儿童预防接种信息录入准确、有卡疤者用“＋”表示；反之用“－”表示；3）、免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种“年月日”。4）、“儿童预防接种信息”内容只需调查

2006年后出生儿童时登记，

2006年1月1日前出生儿童不予登记此项。5）、“未接种原因”栏只需填写选项序号：

1.不知道要接种；

2.不知道接种地点、时间；

3.怕接种副反应；

4.有人说接种不好；

5.接种地点太远；

6.接种时间不合适；7.家中无人带孩子去接种；

8.孩子患病未去接种；

9.孩子患病医生不予接种；

10.接种时无疫苗；

11.带孩子去时无人接种；

12.等待时间太长未接种；

13.收费太贵，未种；14.孩子无户口，不让接种；

15.孩子户口在外地，不让种；

16.其它；17.说不清楚。邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查表附表2：调查年龄组：年月日～年月日调查日期：年月日被调查单位：县（市、区）乡（镇）村调查人员：免疫接种时间（年月日）序儿童姓出生时加强/复种疫苗其他疫苗号名间麻疹疫百白破疫甲肝疫A群A+C群麻腮风疫腮腺炎疫苗白破疫苗苗乙脑疫苗麻风疫苗麻腮疫苗风疹疫苗苗流脑疫苗流脑疫苗苗苗含麻疹成分联合疫苗可只填写相应栏目附表3-1：邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表基本情况调查儿童预防接种信息接种点调查住院分娩建卡建证卡证相符卡痕阳性登记表个案录入个案准确录名称人数入数％数%数%数%数%数%数%数%合 计附表3-2:邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查

免疫规划基础免疫疫苗接种情况接种点

卡介苗接种

脊灰糖丸全程接种

百白破全程接种

麻疹疫苗接种名称

数

%

数

%

数

%

数

%合计附表3-3：邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表乙肝疫苗接种情况调查在家分娩儿童住院分娩儿童合计接种点调首针接种全程接种调首针接种全程接种调首针接种全程接种名称查及时数%查及时数%查及时数%数数数数数%数数%数数%合 计附表3-4：邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查免疫接种时间（年月日）加强/复种疫苗其他疫苗调接种百白破疫甲肝疫A群A+C群麻腮风疫腮腺炎疫查麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗流脑疫苗苗麻风疫苗麻腮疫苗风疹疫苗点数苗苗苗名称数%数%数%数%数%数%数%数%数%数%数%合计附表4：邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查未接种原因统计表调查接种点名称

未接种原因调1234567891011121314151617查不知不知怕接有人接种接种家中孩子患孩子接种带孩等待收费孩子孩子其它说不病未去人道要道接种副说接地点时间无人患病时无子去时间太贵，无户户口清楚/r