精准肝脏外科治疗的探索课件

精准肝脏外科治疗的探讨

江西省人民医院肝胆外科陈晓亮2015年1月30日宣布一项名为“精准医学”的计划中国精准医疗计划将在2015下半年或明年启动。”日前，中国卒中学会副会长、北京天坛医院副院长王拥军教授在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015年学术启动会上透露，3月11日，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议。会议敲定，在2030年前，中国精准医疗将投入600亿元，其中中央财政支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。GeorgeHerbertWalkerBush发动海湾战争—地毯式轰炸（1991年1月17日~2月28日）GeorgeWalkerBush的伊拉克战争—定点斩首（2003年3月20日）精准性肝脏外科不是一种单纯的手术技巧，而是一种外科理念治疗前对肝脏生理、病理、生化、解剖以及病人全身情况充分评估精细准确的手术操作，追求彻底去除目标病灶，最大限度地有效保留结构、功能正常的肝组织，对全身干扰影响小，减少并发症治疗后合理的液体治疗，营养支持，早期肠内营养，功能恢复Herophilus(334–280BC)Galen(130–200AD)Glisson（1597－1677AD）

对肝脏解剖的早期探索古代~19世纪末肝脏外科的发展史由解剖学家和外科医生共同谱写肝切除术的历史演进解剖性肝段切除时期

1980s~1990s依据病灶的位置和大小而进行不规则肝切除的时代已经过去，依据肝脏内的解剖学分界来进行解剖性肝脏（段）切除的时代已经来临

BismuthH，1982

肝切除术的历史演进解剖性肝段切除的评价

符合肿瘤根治的原则残留肝脏功能完整减少术中出血减少术后并发症肝实质病变严重时应用受限21世纪的肝切除术更加安全.更快恢复.更好预后时代发展呼唤更加有效的肝脏切除术:

精准肝切除应运而生现代科技发展引发肝脏外科的技术革命

如何实现肝切除术的再跨越?精准肝切除的理念

彻底切除目标病灶最大限度控制创伤和出血确保剩余肝脏结构完整和功能代偿精准肝切除的理论基础解剖学：肝脏功能分段理论（Couinaud，1953；Healey，1954）病理学：病变累及范围和侵袭行为生理学：肝脏代偿和再生理论分子生物学:病变的生物学特性和肝脏功能保护肝脏功能分段与肝内管道系统分布肝脏功能解剖Cauinaud’sSegment精准肝切除的理论基础肝脏生理学缺血再灌注损伤的耐受时限缺血再灌注损伤的机制缺血再灌注损伤的耐受诱导DongJHetal.DigestiveSurgery.2002;

缺血再灌注损伤大鼠耐受肝脏缺血模型的建立不同的动物耐受肝脏缺血术后生存率比较精准肝切除的理论基础在静脉转流情况下，正常肝脏动物可耐受90分钟缺血；硬化肝脏动物可耐受45分钟缺血病变的定位与生物学特性HCC沿门静脉系统播撒肝胆管结石沿胆管树播散病理学基础精准肝切除的理论基础肝细胞癌微转移(MMT)入组患者133例，54.9%(73/133)发现MMT。61.0%(83/136)为门脉癌栓，15.4%(21/136)为肝静脉癌栓，还有10.3%(14/136)的癌栓分布在肿瘤周围那些变形的静脉中.传统肝功能评估

Child-Pugh评分

MELD(Modelofend-stageliverdisease)评分吲哚氰绿实验（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法

LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）精准肝切除技术平台结合影像学的数字化肝脏功能评估－区域性肝脏功能测定

预留肝脏体积的测定核素肝胆显像结合SPECT精准肝切除技术平台肝体积预测（2Dvs3D）PVanalysisPVterritories预测体积与术后实际称重比较CT:平均偏差9%(±2%)MRI:平均偏差12%(±3%)3D:平均偏差9.3±6.0ml2D3D精准肝切除技术平台肝静脉和门静脉引流区域计算精准肝切除技术平台

肝切除术的决策

正常肝实质精准肝切除技术平台肝切除术的决策

硬化肝脏精准肝切除技术平台肝切除术的决策

日本经验精准肝切除技术平台选择性门静脉栓塞增加预留肝脏体积的方法sPVE术前sPVE术后肝切除术后精准肝切除技术平台MakuuchiM，HasegawaH，YamazakiS，ela1．Theugeofoperativeultrasound∞allaidtoliverresectioninpatientswithhepatoeellalarcarcinoma．WorldJSurg．1987．1l：615-621．精确的影像学评估病灶的大小、数目与位置病灶相邻的解剖结构受累的血管和胆管及需要切除的肝段精准肝切除技术平台2D影像评估RAPVRPPV精准肝切除技术平台动脉早期HongZhao,etal.WorldJGastroenterol.2007;13(8):1252-1256可以检出微小病灶的高分辨率影像技术LCTMDCTCTA/CTAP超声造影术中超声术中超声增强超声2D影像检查动脉晚期精准肝切除技术平台精确定位病变，充分了解解剖3D影像检查HAanalysisBDanalysisPVanalysisHVanalysis精准肝切除技术平台门静脉系统分析及其供血肝段体积3D影像检查精准肝切除技术平台虚拟肝脏切除术3D影像检查精准肝切除技术平台肝段边界的确定术中超声引导肝实质离断,结扎相关肝段管道第一肝门解剖相应肝段蒂，结扎后切开肝实质超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，离断肝实质蔡守旺,杨世忠,孟翔飞等.三维重建技术联合持久美篮染色法在精准解剖性肝切除术中的应用[J].中华消化外科杂志,2012,11(6):511-513.精准肝切除技术平台①入肝血流阻断非选择性：连续或者间断的Pringle技法选择性:半肝或者肝段蒂的阻断控制CVP(<5cmH2O)②入肝和出肝血流阻断全肝血流阻断(THVE)（同时阻断下腔静脉）保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断③区域性肝血流阻断阻断荷瘤侧肝脏的入肝和出肝血流肝脏血流阻断技术精准肝切除技术平台肝实质离断粉碎技术

刀背手指钳夹

CUSA

水刀

热凝技术

电凝

Tinssuelink

激光刀射频微波精准肝切除技术平台Stapler肝切除精准肝切除技术平台术中3D超声导航手术与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高SiegfriedBeller,etal.AnnSurg2007;246:288切缘偏差：0.16cmVS0.42cm精准肝切除技术平台精准肝切除手术规划

生理学考量病理学分析解剖学评估技术方法选择生理学考量

全身重要器官的功能状态肝脏储备功能的评价耐受血流阻断的安全时限保留足量的功能性肝细胞群肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除精准肝切除手术计划制订病理学分析

肝脏的切除范围由病变性质和位置决定

良性肝脏肿瘤:肿瘤剜除恶性肝脏肿瘤:解剖性肝段切除精准肝切除手术计划制订解剖学评估病变的位置与侵袭范围受累的肝内大胆管和大血管预留肝脏体积及其解剖结构术中实时的影像学再评估目标肝段的精确定位精准肝切除手术计划制订肝脏血流阻断和肝实质离断选择的依据肝储备功能预留肝脏体积病灶的位置与生物学特性是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建现有的设备个人的经验与喜好精准肝切除手术计划制订手术操作1一、切口选择：手术取右肋缘下弧形切口，肝叶拉钩牵拉右肋弓以利于显露和操作。二、术野显露：手术先切断肝圆韧带及镰状韧带，根据手术需要离断其他肝周韧带。提起肝圆韧带。手术操作2三、解剖清扫肝十二指肠韧带淋巴结：从十二指肠上方沿肝固有动脉游离裸化肝脏动脉血管（注意避免损伤从肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉发出的肝右动脉），游离牵开肝外胆管，显露门静脉，沿主干裸化出门静脉右干的前后分支，必要时切开肝实质显露3级分支。确定预切除肿瘤所在肝段或肝叶的门静脉属支后，软管针穿刺注入亚甲蓝，染色标记切除肝脏区域。夹闭或离断属支门静脉，保留断端普里灵线缝闭。如