方-抗菌药物讲课12.3课件

第31章抗菌药物的合理应用

南京大学医学院附属鼓楼医院方芸基本概念第1节

抗菌药物的临床应用第2节

抗菌药物合理应用第3节

各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第4节抗菌药物与耐药机理第5节抗菌药物的临床应用基本原则

基本概念—抗菌治疗三角药物机体病原菌感染防御功能药效动力学药代动力学耐药毒副作用细菌耐药与对策基本概念—名词解释抗生素：一般是指“由微生物产生的，极微量即具有选择性地抑制其它微生物或癌细胞的化学物质”。抗菌药物：包括抗生素及以化学方法合成的具有抗菌作用的药物，如氟喹诺酮类、磺胺药。抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物。抗微生物药物：不包括抗蠕虫药物在内。化疗药物：包括抗微生物药物和抗肿瘤药物。药物5

在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。抗生素合成类抗感染药物Antiinfectivedrugs抗肿瘤药物化学治疗药物Chemotherapydrugs抗病毒药 抗真菌药

抗微生物药

抗蠕虫药

治疗各种病原体(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等)抗菌药物首先需要明确的几组概念

指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。

抗菌素基本概念—常见病原体不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌占社区获得性肺炎1/3强肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、沙雷菌属等糖不发酵细菌：

不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等分枝杆菌，放线菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，卡氏肺孢菌病毒病原菌基本概念—新兴致病菌革兰氏阴性杆菌：超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)产I型酶：克雷伯氏菌大肠杆菌绿脓杆菌肠杆菌属不动杆菌

革兰氏阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮：淋球菌

，大肠杆菌

绿脓杆菌

ESBLs的数量种类在上升VRE日益增多艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加基本概念—对现有所有β内酰胺药物耐药株MRSA耐酶青霉素或耐甲氧西林金葡菌ESBL超广谱β内酰胺酶大肠杆菌和肺克AmpC酶染色体介导Ⅰ型β内酰胺酶阴性杆菌PRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌对万古霉素耐药株VRE耐万古霉素的肠球菌VISA万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌

对非发酵菌耐药株非发酵菌多重耐药的铜绿、不动杆菌和嗜麦芽、窄食假单孢菌MDRP多重耐药的铜绿假单胞菌

基本概念—非发酵革兰阴性杆菌

“非发酵菌”全称非发酵糖革兰阴性杆菌（nonfermen-taticegramnegativebacilli，NFGNB），是指一大类不能利用或仅能氧化利用葡萄糖（不发酵葡萄糖）、需氧或兼性厌氧、无动力、无芽孢、生长要求很低、毒力各异的革兰阴性杆菌在临床标本检出的革兰阴性杆菌中，非发酵菌所占比例已从二、三十年前的10％上升至目前的三分之一施毅，宋勇.现代肺部感染学.人民军医出版社，1996基本概念—非发酵革兰阴性杆菌

非发酵菌属于腐生菌，主要分布于自然界，如水、土壤、植物、动物和医院环境中，可污染医疗器械甚至消毒液体引起医院感染非发酵菌耐药严重，主要是由于细胞膜通透障碍而天然耐多种抗生素，加之其获得性耐药，给治疗带来了困难非发酵菌耐药性要明显超过肠杆菌科细菌，由于经济和医疗发展水平不平衡，耐药性存在较大地区差异，近年来临床标本中的检出率及其重要性日益增加，并成为医院内感染和免疫抑制患者感染的重要病原体施毅，宋勇.现代肺部感染学.人民军医出版社，1996肺部感染非发酵革兰阴性杆菌分类假单胞菌属伯克霍德菌属铜绿假单胞菌洋葱伯克霍德菌荧光假单胞菌

鼻疽伯克霍德菌恶臭假单胞菌皮氏伯克霍德菌产碱假单胞菌斯氏假单胞菌产碱杆菌属粪产碱杆菌不动杆菌属黄杆菌属鲍曼不动杆菌脑膜败血黄杆菌洛菲不动杆菌芳香黄杆菌琼氏不动杆菌醋酸钙不动杆菌溶血不动杆菌黄单胞菌属地毯黄单胞菌谢瓦纳拉菌属窄食单胞菌属无色杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌木糖氧化无色杆菌施毅，宋勇.现代肺部感染学.人民军医出版社，1996社区呼吸道感染常见化脓性链球菌，流感杆菌，卡他莫拉菌；皮肤软组织感染常见的草绿色链球菌，金葡菌，表葡菌；单纯细菌性泌尿系感染常见的大肠杆菌，淋球菌，奇异变形杆菌非发酵菌医院感染流行病学在医院感染患者分离到的非发酵菌中，铜绿假单胞菌约占3/4，其他非发酵菌（主要为不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌）相对较少1992年及其以前分离非发酵菌的最常见部位是泌尿道，其次是呼吸道；近年来，临床医院感染中铜绿假单胞菌感染约占10％，为第5位常见病原体，而在医院获得性肺炎中铜绿假单胞菌为首位病原体，泌尿系统感染为第二位；其他非发酵菌最常见感染部位是呼吸道，约占半数机体第1节

抗菌药物及其应用

抗菌药物的分类1、－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它－内酰胺类（头霉素类、氧头孢类、单环－内酰胺类、碳青霉烯类、－内酰胺酶抑制剂)2、氨基糖苷类3、大环内酯类4、喹诺酮类5、四环素类6、氯霉素类7、林可霉素和克林霉素8、万古霉素类9、合成抗菌药10、抗结核药和抗麻风病药11、抗真菌药青霉素类的抗菌谱不产酶G＋产酶葡肠球大肠、流感、沙、痢、奇

铜绿沙雷菌青G+++－

±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++一、β-内酰胺类抗生素

—1.青霉素类（合成）分类药物特点普通青霉素青霉素G钠苄星青霉素抗菌谱窄、杀菌剂、价廉、过敏、耐药血药浓度较低，一般用于轻中度感染，半衰期长耐霉青霉素甲氧西林、氯唑西林苯唑西林对青霉素酶稳定，作用较弱，不用于中枢感染氨基青霉素氨苄西林阿莫西林广谱（G+球菌和G-杆菌）、耐酸、不耐酶、组织分布较好、皮疹、幽门螺杆菌有效广谱青霉素哌拉西林、阿洛西林羧苄西林、美洛西林广谱（绿脓、厌氧菌）、对酶不稳定β-内酰胺类抗生素

—2.头孢菌素类分类药物特点一代头孢头孢唑啉头孢拉定头孢噻吩头孢氨苄头孢硫脒抗菌谱窄，耐青霉素酶，对MRSA无效，唑啉作用相对较强、拉定较弱二代头孢头孢呋辛头孢克洛头孢丙烯对G＋球菌（除肠球菌），肠杆菌科敏感，组织分布好，肾毒性相对较低口服完全吸收，抗菌作用较呋辛弱

一、二代头孢是围手术期预防感染的主要用药其注射制剂相对较少围手术期（peri-operativeperiod）指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”;以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间这并不等同于一个外科病人的全部住院期β-内酰胺类抗生素

—2.头孢菌素类分类药物特点三代头孢头孢噻肟头孢唑肟头孢他定头孢匹胺头孢曲松头孢地嗪对肠杆菌科细菌作用强，对绿脓较弱，肝脏代谢后作用减低作用与噻肟相似，但不代谢抗绿脓、沙雷最强，对不动杆菌有一定作用对绿脓作用比他定稍差,对嗜麦芽假单胞菌有效,肝肾双通道作用介于他定和唑肟之间，透过血脑屏障,肝肾双通道,t1/2较长作用与噻肟相似，具有免疫调节作用，适于免疫缺陷者用药四代头孢头孢吡肟头孢匹罗广谱（肠杆菌、绿脓、流感），对AmpC酶稳定，对MRS、肠球菌、黄杆菌、厌氧菌耐药三代头孢与细菌耐药性问题G-杆菌递增G+球菌递减口服第二代头孢药代特点品种剂量（g）峰浓度吸收率％T1/2hr尿泄率％其他呋新酯克罗丙烯7-10,12.4餐后6.311.233-5290901.2-1.60.5-1.01.459050-6076咬碎后效价降剂型多每日给药1-2次

头孢曲松罗氏芬—半衰期最长的头孢菌素0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛Cefsulod头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984罗氏芬是半衰期最长的头孢菌素：6~10小时平均

8小时肝肾双线清除第三代头孢菌素肠杆菌科铜绿耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++-+++++耐肝胆、肾半衰期长、入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染口服头孢菌素克罗 Cefaclor 二代 血浓度较高，进食 影响小呋新酯 二代 生物利用度36-52%，克肟 Cefixime 三代 对多数肠杆菌科细菌 有效、半衰期长布烯 Ceftibuten 三代 抗菌特点类似克肟， 生物利用度高(75-90%)头孢菌素类特点头孢拉定（po和iv）头孢丙烯(施复捷)均衡覆盖社区感染的常见致病菌，头孢克洛(希刻劳)产青霉素酶菌株,氨苄西林耐药的菌株头孢曲松(罗氏芬)半衰期最长的头孢菌素,肝肾双线清除,单剂量用于淋病头孢他定和头孢哌酮对绿脓杆菌有较好作用，头孢他定（凯福隆）极高的肾脏安全性头孢吡肟（马斯平）抗菌谱广而均衡，全面覆盖常见的G-和G+菌头孢匹胺钠(泰力信)对嗜麦芽窄食假单胞菌有效，院内感染治疗4.β-内酰胺酶抑制剂复合制剂细菌氨苄西林-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸替卡西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦肠杆菌科细菌++++++～++++++++～+++铜绿假单胞菌--++～++++++++～+++不动杆菌++-+～++++++～++嗜麦芽窄食假单胞菌--+++++-黄杆菌-++++++肠球菌++++++-++～+++解决三代头孢与细菌耐药性酶抑制剂复合剂适应证G-杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染；混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染；不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的G-杆菌为主的耐药感染，严重感染。4.－内酰胺类

——－内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶抑制剂的对比

克拉维酸

具有较高活性，抑酶谱较广，对Ⅰ类酶作用较低

舒巴坦

抗菌活性较低，对Ⅰ类酶抑制作用较克拉维酸强

他唑巴坦

抑酶谱广度与抑酶活性都优于克拉维酸和舒巴坦β内酰胺酶抑制

——克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦

β内酰胺酶抑制剂具备条件抑酶谱广，抑酶作用强药代动力学特征应与合用的β内酰胺类抗生素相仿与β内酰胺类合用不增加后者的毒性克拉维酸与阿莫西林联合，增强阿莫西林对耐药菌的敏感性

强力阿莫仙片（阿莫西林/克拉维酸钾）

阿莫西林/克拉维酸钾MIC90(μg/ml)

10.01.25

阿莫西林＞256＞256＞25650128＞25612850MIC90(ug/ml)金葡球菌表皮葡萄球菌大肠杆菌流感嗜血菌克雷伯氏菌属变形杆菌属淋病奈瑟氏菌菌脆弱拟杆100倍100倍50倍40倍50倍50倍12倍40倍-内酰胺酶抑制剂的作用机制阻断细菌胞壁β-内酰胺酶抑制剂结构相似作为自杀性底物、不可逆结合哌拉西林他唑巴坦（特治星）

————突出的抗菌特点抗“绿”治“酶”对绿脓杆菌抗菌活性强对大部分产酶(包括ESBLs)细菌抗菌活性强不筛选产ESBLs菌株，不诱导产AmpC酶对葡萄球菌(甲氧西林敏感菌株)抗菌活性强对厌氧菌抗菌活性确切覆盖肠球菌，难辨梭状芽孢杆菌β-内酰胺类抗生素

—5.碳青霉烯类药物特点亚胺培南/西司他丁广谱，作用强，耐酶，对MRSA、嗜麦芽窄食假单胞菌、黄杆菌耐药，不可用于中枢感染（中枢毒性）美罗培南（美平）抗菌作用同泰能，对肠杆菌科、流感杆菌、绿脓作用强于亚胺培南，不良反应较少，可用于中枢感染帕尼培南/倍他米隆对金葡菌作用优于亚胺培南，对绿脓逊于亚胺培南广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效，尤适用于院内感染(如亚胺培南和美罗培南)当肾衰患者肌酐清除率小于一定值，药物应减量:亚胺培南<71mL/min美罗培南<51mL/min肾功能不全患者需调整剂量值不同，是因为美罗培南的清除率高，肾脏浓度低，故调整剂量值较低，亚胺培南/西司他丁钠盐（泰能）肾毒性比较使用泰能可能还有额外益处。移植病人（包括实体器官移植和骨髓移植等）常使用免疫抑制剂（环孢霉素A、FK－506等），这些药物易引起肾损害。一些研究发现，使用泰能可减少这类药物对肾的毒性，起到保护肾脏的作用。研究者认为这应归功于西司他丁的肾保护作用。对于院内严重感染患者，疗效可靠、耐受性良好西司他丁竞争性抑制肾小管脱氢肽酶-I对亚胺培南的代谢作用，从而增强了亚胺培南的治疗效果；而且，西司他丁对肾脏有保护作用，机制是：西司他丁可阻断亚胺培南进入肾小管上皮，从而极大地减少了亚胺培南的肾毒性，防止肾小管坏死，这一机制不同于西司他丁阻断亚胺培南代谢的机制β-内酰胺类抗生素

——其他分类药物特点头霉素类头孢美唑头孢西丁头孢替坦总体作用强于西丁，血药浓度较西丁高，难透过血脑屏障对脆弱类菌作用强于美唑，可透过血脑屏障与头孢西丁相似，t1/2稍长氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢广谱，透过血脑屏障，凝血障碍，戒酒硫样反应适应症似拉氧头孢，不良反应轻单环β-内酰胺类氨曲南卡芦莫南窄谱，对G－作用强，对绿脓作用逊于头孢他定，对不动杆菌、G＋菌、厌氧菌耐药，对β-内酰胺稳定，极少与青霉素、头孢交叉过敏。二、氨基糖苷类品种特点链霉素对结核杆菌作用较强，钝化酶不稳定，不透过血脑屏障，耳肾毒性较强，主要用于治疗结核庆大霉素G-杆菌作用较好，耐药性比较严重阿米卡星对钝化酶较稳定，常用于耐庆大、妥布所致的肠杆菌、绿脓感染依替米星对葡萄球菌等部分G＋球菌作用强于其他药物，对部分MRSA有效。三、大环内酯类品种特点新型(第二代)红霉素抗菌谱窄，抗菌外作用，静脉炎阿奇霉素抗肺炎支原体作用最强，幽门螺杆菌有效，t1/2长，一日一次罗红霉素口服，作用与红霉素相似，半衰期长，与红霉素交叉耐药。克拉霉素抗G+球菌，军团菌，肺炎衣原体作用最强红霉素对呼吸道上皮及免疫活性细胞作用（使呼吸道分泌物减少、平喘）；胃肠动力作用；逆转肿瘤细胞多药耐药（红霉素逆转急非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药）乙酰螺旋霉素 G+球菌、军团菌、支原体所致的上呼吸道感染组织穿透性增强，血药浓度与组织浓度（特别是吞噬细胞）明显提高（如阿奇霉素可超过血清浓度的10～100倍），延长了消除半衰期与组织内半衰期，口服不易被胃酸破坏，生物利用度提高，不良反应也明显减少。四、对G＋菌较强的药物万古霉素去甲万古霉素替考拉宁夫西地酸抗G＋菌作用强强强，对凝固酶阴性葡萄球菌稍差对MRSA更强，对其他差耐药性少少已出现单用易产生脑脊液达有效浓度达有效浓度极少极少半衰期h664714毒性耳肾耳肾，红人综合征较多低低给药途径静脉静脉静脉、肌注静脉、口服、外用五、喹诺酮类诺氟沙星对肠杆菌科作用较强，主要用于G-杆菌所致的泌尿道和胃肠道感染氧氟沙星口服吸收完全左氧氟沙星对结核有效，对阳性菌、衣原体、支原体作用较好司帕沙星对G＋菌、厌氧菌、衣原体、军团菌作用强，半衰期较长，每日一次给药环丙沙星对G－杆菌（包括绿脓）作用最强加替沙星对G－杆菌（包括绿脓）作用比环丙稍低，G＋菌增强，血糖影响莫西沙星（四代）对G＋菌、厌氧菌作用增强，对MRSA，嗜麦芽窄食假单胞菌也有一定作用，双通道第一代第二代第三代第四代代表药物荼啶酸吡哌酸环丙沙星氧氟沙星加替沙星莫西沙星抗菌谱革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌厌氧菌应用范围尿路肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染喹诺酮类类药物的分类喹诺酮类药动学参数喹诺酮类

—抗菌活性特点新氟喹诺酮基本保持对革兰阴性杆菌强大抗菌活性，与环丙沙星相似，但对绿脓杆菌作用减弱；对G+菌（包括MRSA和肠球菌）的抗菌活性显著增强（4~5倍）对厌氧菌和细胞内病原体的活性增强（2~4倍）；新氟喹诺酮可作为经验性治疗院外肺部感染的一线用药体内分布广泛，组织体液中浓度高消除半衰期较长，使用方便不良反应较轻，肌肉骨骼、光敏反应LEVAQUIN®(levofloxacin)Tablets/InjectionandLEVAQUIN®(levofloxacinin5%dextrose)PrescribingInformation.

Raritan,NJ:Ortho-McNeilPharmaceutical,Inc;January2003.FDA批准左氧氟沙星（可乐必妥）治疗HAP的适应症可乐必妥750mg(IV/TAB)ODX7-15天治疗下列致病菌导致的HAP对甲氧西林敏感的金葡菌粘质沙雷菌大肠杆菌肺炎克雷柏杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌

(推荐联合应用抗铜绿假单胞菌的b-内酰胺类药物）FDAOctober30,2002莫西沙星（拜复乐）

双通道排泄，安全性好

不经过细胞色素P450酶系统代谢，显著减少药物相互作用

老年、肾功能障碍（包括肌酐清除率<30ml/min的重度患者）或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量CAP-HAP发生时间与病原构成天数HAP早期肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌

不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌1351015202.ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162CAP社区拜复乐拜复乐舒普生其他品种特点克林霉素抗菌谱与大环内酯相似，对MRSA、肠球菌、G-杆菌无效，骨组织浓度高磷霉素抗菌谱广，抗菌作用中等，不良反应较低，柳氮磺胺吡啶主要用于治疗炎症性肠病复方磺胺甲恶唑卡氏肺孢子虫病甲氧苄啶常用于单纯性尿路感染，单用易致耐药，血细胞减少美满霉素抗菌作用在四环素中最强，不良反应低用于金葡球引起的骨髓炎、化脓性关节炎等。不宜与大环内酯类、氯霉素合用，有拮抗作用静脉制剂与万古霉素联合治疗MRS感染，亦可用于敏感菌所致的其他感染，口服剂适用于肠道感染或单纯性膀胱炎

美满霉素的药理作用为半合成四环素类抗生素，其抗菌作用在四环素类抗生素中较强。强弱抗感染能力美满霉素

强力霉素甲烯土霉素金霉素四环素土霉素

美满霉素

—临床应用范围抗感染优势和生物学特性皮肤科感染及非感染性疾病其他：呼吸系统感染、口腔疾病等泌尿生殖道感染对牙齿、骨发育有影响，不用于儿童咪唑类甲硝唑对梭状芽孢杆菌、滴虫作用强于替硝唑，不良反应较多替硝唑对厌氧球菌、脆弱杆菌强于甲硝唑奥硝唑作用强，半衰期长，不良反应少对厌氧菌、阿米巴、滴虫作用强口服吸收好，能透过血脑屏障，较少发生耐药预防外科术后感染，口服用于伪膜性肠炎抗真菌药分类品种特点多烯类两性霉素制霉菌素除曲霉菌外对多数真菌作用强，难透过血脑屏障，不良反应突出，其脂质体不良反应较低对念珠菌、隐球菌有效，口服不易吸收吡咯类氟康唑伊曲康唑伏立康唑口服吸收好，能透过血脑屏障对部分曲霉菌、耐氟康唑的念珠菌有效用于治疗侵入性曲霉菌其他特比萘芬口服吸收好，广泛分布于表皮和皮下组织，对皮肤癣菌作用强，不良反应较低当前治疗IFI的一线抗真菌药物两性霉素B（AmB）：多烯类（普通与含脂制剂）广谱，疗效肯定（几乎所有深部真菌），但毒性大AmB含脂制剂：毒性降低，价格昂贵氟康唑（FCZ）：三唑类抗菌谱窄，对霉菌无效，如对克柔、光滑念珠菌效果差对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳

,但对非白念株菌耐药率升高耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球伊曲康唑（ITZ）：三唑类耐受性好，抗菌谱广，对曲霉有效对多种念珠菌的抗菌活性高于FCZ，耐FCZ的白念有效对克柔、光滑念珠菌有效（FCZ耐药）两种吡咯类的特点比较氟康唑伊曲康唑抗真菌作用主要深部真菌非白念、曲菌大多耐药浅部及深部真菌对曲菌有相当作用给药途径口，静口，静生物利用度(％)>8022(胶囊)55(溶液)半衰期(h)22-3515-20蛋白结合率(％)1199.8CSF，穿透性(％)60-80<1适应证白念，隐脑念珠菌、曲菌不用于尿路感染不良反应肝(轻)，胃肠道胃肠道，肝动物毒性动物致畸，致突变伊曲康唑制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度29清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要不需不需两性霉素B不同制剂的比较新的抗真菌药寻找新药的必要性治疗深部真菌病现有药物疗效不够满意毒性大，不良反应多第二代三唑类伏立康唑Voriconazole已上市泊沙康唑PosaconazoleⅢ期雷夫康唑RavuconazoleⅢ期棘球白素

Echinocandins卡泊芬净Caspofungin已上市米卡芬净MicafunginⅢ期伏立康唑对曲霉菌属（黄曲霉菌，烟曲霉菌，土曲霉菌，构曲霉菌）和其他多种霉菌具体外杀真菌活性。对念珠菌属（白念，都柏林念，光滑念，季也蒙念，克柔，近平滑，热带）有强大抗真菌活性。对镰刀菌属和足放线病菌属包括尖端足放线病菌（波氏假阿利叶肿霉），多育足放线病菌。对曲霉菌有疗效

肌酐清除率＜30—50ml/min不能使用

伏立康唑作用机制：抑制真菌细胞膜中的14α－甾醇去甲基酶，因而影响麦角固醇的合成抗菌谱：同伊曲康唑药效学：口服吸收迅速，但呈非线性药代特性；个体差异大与遗传有关（亚洲人＜15%～20%为低代谢型）－将导致个体重现性差，增加毒副作用；生物利用度96%，蛋白结合率58%，体内分布广，组织中浓度＞血浓度，在脑组织中也可达有效浓度，Vd4.6L/kg代谢：在肝中经CYP2C9，CYP2C19，CYP3A4代谢清除：本品不能经透析清除；尿排出78%～88%（原形＜5%），粪18%～27%

抗真菌作用（棘球白素类）：

对白念珠菌(包括Flu-R)、热带、克柔、球拟酵母作用强对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用，实验感染中亦有效

对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效作用机制

为真菌细胞壁成分β－1，3－D葡聚糖合成酶抑制剂使葡聚糖耗竭，不能合成细胞壁

与其他抗真菌药无交叉耐药

卡泊芬净“杀真菌的青霉素”KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.卡泊芬净(科赛斯)-作用机制(2)

核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯氮唑类真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核突破性的作用机制:针对病原体，而不是患者对于念珠菌属细胞壁的完整性是至关重要的特异性作用机制导致真菌细胞溶解适应证：侵袭性曲菌病经其他药物治疗无效或不能耐受者。

剂量：第一日70mg，此后每日50mg，静滴1h，疗程1个月；每日最高剂量不超过100mg。

不良反应：发生率＞1%者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等；实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等

卡泊芬净IDSA治疗指南2008抗病毒药阿昔洛韦单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、口服吸收差更昔洛韦用于巨细胞病毒的治疗和预防膦甲酸钠不良反应严重拉米夫定用于治疗艾滋病，乙型肝炎阿德福韦利巴韦林呼吸道合包病毒、流感病毒，不良反应第2节

抗菌药物的合理使用1.以不良反应指导合理用药变态反应过敏性休克——β－内酰胺类

皮疹——氨苄西林、喹诺酮类血液系统——氯霉素、喹诺酮类中枢神经系统对大脑皮质直接刺激——青霉素抑制脑中GABA与其受体结合——亚胺培南/西司他丁、氟喹诺酮类精神症状：氯霉素、青霉素（普鲁卡因青霉素）、环丝氨酸、异烟肼等亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。头晕、失眠、癫痫样以不良反应指导合理用药凝血机制异常含甲硫四氮唑头孢菌素：头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢替坦、头孢美唑凝血酶原凝血酶维生素K肠道细菌（－）（－）所有头孢菌素甲硫四氮唑头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血。以不良反应指导合理用药凝血机制异常含甲硫四氮唑头孢菌素：头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢替坦、头孢美唑戒酒硫样反应乙醇乙醛乙酸CO2+H2O乙醇脱氢酶乙醛脱氢酶甲基四氮唑（－）乙醛蓄积主要表现为面部发热、面色猩红、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛，严重者可出现呼吸困难以不良反应指导合理用药药物性肝损直接对肝细胞的毒性四环素：干扰细胞内蛋白质合成，脂蛋白合成减少，脂类肝内沉积，导致脂肪肝抗结核药（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺）变态反应型肝损害

红霉素、氟喹诺酮、β－内酰胺类

异烟肼异烟酸乙酰肼（肝损害）乙酰化乙酰化快代谢型者，肝损害较多见以不良反应指导合理用药肾功能损害肾小管病变——与药物通过肾小管浓度高有关

氨基糖苷类、多粘菌素、一代头孢（头孢噻吩，头孢唑啉等），与用量有关肾血流灌注减少：肾血管收缩、肾皮质缺血、肾小球滤过率减少两性霉素B结晶阻塞肾小管或尿路：血尿、梗塞型肾病磺胺类、氟喹诺酮类氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；特殊人群的抗菌药物使用——肾功能减退避免损害药物,减少剂量,加大给药间隔特殊人群的抗菌药物使用——肝功能减退避免损害药物,减少剂量特殊人群的抗菌药物使用——孕妇β-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全特殊人群的抗菌药物使用——哺乳妇女母乳中含量<1%：青霉素、头孢和其他β-内酰胺类、氨基糖苷类含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳2.以PK指导合理用药吸收口服吸收良好的药物：

头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、罗红霉素阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、甲硝唑氟康唑吸收较差的药物：氨基糖苷类、林可霉素、万古霉素、多粘菌素、两性霉素B治疗轻中度感染时可选用口服易吸收的抗菌药，危重感染时应选用静脉给药以PK指导合理用药分布骨组织：

克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星等脑脊液：前列腺：

氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ、TMP代谢肝代谢或部分清除：青霉素，头孢噻肟，磺胺药、氯霉素、红霉素\利福平、多粘菌素、两性霉素B可在体内灭活以PK指导合理用药排泄肾排泄大多数β－内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类大环内酯类、林可霉素、利福平胆汁排泄：大环内酯类、阿莫西林、头孢哌酮、头孢曲松、林可霉素类、利福平排泄肝或体内代谢：大环内脂类、林可霉素、利福平

粪：

四环素，红霉素，利福平（进行肝肠循环）粪中排出多。

血透或腹膜透析清除：氨基糖苷类、

大部分青霉素类、头孢菌素类、磺胺药等。

不受血透或腹膜透析影响：氯霉素、四环素、林可、克林、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B

给药途径1、各给药途径、常规剂量：血液、浆膜腔、血供丰富组织体液中可达有效浓度、脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺、痰液难达到

2、轻中度感染－口服重度感染－静脉3、避免局部用药，细（真）菌性脑膜炎可鞘内给药4、妊娠禁用氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类5、尿路感染可口服或低剂量用药3.以PK/PD指导合理用药Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。将PK与PD结合起来，以探讨抗感染中的量—效关系（如Cmax/MIC），时—效关系（如T＞MIC），从而来优化给药方案。

PK/PD原则时间\浓度依赖型PK/PD关系图Sub-MICPAET>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间AUC24/MIC与剂量有关量－效关系时－效关系PK/PD参数——评价抗菌药物疗效的主要指标评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是：临床疗效，即临床治疗愈率或有效率病原菌的清除目前认为病原菌的清除更为重要，其与抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度（MIC）和给药方案有关PK/PD原则——根据杀菌活性对抗菌药物进行分类第一大类：时间依赖型在药物浓度大于细菌MIC4倍时，其杀菌活性与时间有关此类代表药物：β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素、TMP/SMZ第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活性在很大范围内随药物浓度的增高而增强，与剂量有关AUC24/MIC或Cmax/MIC达高浓度杀菌活性强此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B和甲硝唑等

最高安全浓度PK/PD参数生物效应评价意义时间依赖性：杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC时间长短有关Β内酰胺类T>MIC%为40-50%,临床疗效可达85％以上为60－70％时可达最佳细菌学疗效，需多次给药。T>MIC规定给药期间加大剂量杀菌作用不增强，因药物进入菌体停留时间很短，浓度降至MIC细菌恢复生长靶重要的界点以PK/PD指导合理用药根据PK/PD参数抗菌药物可分为时间依赖性抗菌作用与细菌作用时间密切相关，疗效与血药浓度大于MIC的时间相关通常T>MIC≥40%给药间隔时，疗效较好β-内酰胺类、大环内酯类（不含阿奇）、克林霉素以PK/PD指导合理用药浓度依赖性抗菌作用取决于药物峰浓度.即血药峰浓度越高,清除病原菌的作用越迅速Cmax/MIC当比值达8-12倍时，临床疗效好AUC/MIC当比值达125倍时，临床疗效好氨基糖苷类、氟喹诺酮类PK/PD参数生物效应评价意义浓度依赖性氟喹诺酮1.治疗G－杆菌AUC24/MIC达100－125效好Cmax/MIC>8-10和AUC24/MIC≥100时，减少治疗G－耐药性2.治疗肺链肺炎

AUC24/MIC达25－63效好氨基糖苷类Cmax/MIC达8-10治疗G-败血症提高疗效以PK/PD指导合理用药介于时间、浓度依赖之间（非浓度依赖，有一定的PAE）：AUC24/MIC当比值≥75时，效果较好碳青霉烯类、阿奇霉素、林可霉素、万古霉素，抗菌药物临床药理学发展

药动学由于先进生物样品的分析技术的发展以及数学、电脑及房室概念的介入，通过血药浓度-药时曲线或算出AUC、Cmax、Tmax、Vd、CL等PK参数，对新药开发、制定抗生素临床治疗方案、新药人体生物利用度、生物等效性测定，个体和群体药代动力学轮廓提供评介资料，促进抗生素临床药理学发展。抗生素的药效体外MICs、MPCs、KCsc以及体内的ED50和ED50/LD50（TI），现实意义重要。时间-血浆浓度变化曲线药代学特点AmsdenGWetal.In:MandellGL,BennettJE,DolinR,eds.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.5thed.Philadelphia,Pa:ChurchillLivingstone;2000:253-261.Reproducedwithpermission.PermissionconveyedthroughCopyrightClearance

Center,Inc.药动学：机体对于药物的ADME；关键：是否达到有效浓度和足够时间——感染部位评价T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC给药间隔MIC90时间依赖型的抗生素重要参数——名词解释T>MIC%=T>MIC给药间隔最低抑菌浓度（MIC）——相当最低有效浓度最低杀菌(MBC)抗生素后效应（PAE）—低于最低有效浓度仍有抗菌活性防耐药变异浓度（MPC）——防止耐药突变株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度浓度依赖型的抗生素重要参数

——名词解释

抗生素后效应（PAE）—低于最低有效浓度MIC仍有抗菌活性AUC24/MIC，Cmax/MIC——在一定范围内药物浓度（剂量高）杀菌活性越强，减少每日给药次数，增加剂量使浓度达较高水平，疗效好ED50/LD50（TI）——治疗指数（见书P422）

治疗作用Antibioticconcentration毒性作用Time血药浓度与疗效(感染部位)及毒性关系MSC最高安全浓度MIC最低有效浓度无效作用Cmax（Cmax/MIC）MPC防突变浓度二、防突变浓度理论Figure2.Selectiveamplificationofresistantmutants.防耐药变异浓度MPC理论的意义

自发染色体突变获得外源性DNA耐药突变体耐药第一步小部分耐药菌株选择性扩增耐药第二步MSW关注的重点自然、小概率敏感细菌和第一步突变的细菌被抑制—没有发生耐药细菌的选择性扩增敏感细菌被抑制第一步耐药的细菌不被抑制耐药菌株选择性扩增敏感细菌和第一步耐药突变的细菌都未被抑制

DrlicaK等提出了防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)

的概念，用来评价抗菌药物的抗菌效力及其抑制耐药突变株生长的能力。MPC

(mutantpreventionconcentration）防止耐药突变株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度；

MPC理论诞生后，在治疗策略上可以通过以下几个方面减少耐药菌的产生：

①调整给药方案,使血浆药物浓度快速通过MSW达到峰浓度，并且在治疗时间内大部分时间位于MPC之上;

②通过联合用药缩小甚至关闭MSW;③改变药物结构，开发低MPC窄MSW的抗菌药物，缩短血浆药物浓度位于MSW内的时间四、MPC理论的研究进展浓度依赖性药物＞8-12G+30-50G-

＞125时间依赖性药物

近年来由于MPC理论的逐渐发展,MPC与PK/PD相结合产生了3个参数:AUC24/MPC、Cmax/MPC和T>MPC(血药浓度大于MPC以上的时间)。AUC0–24/MPC和Cmax/MPC是评价药物对细菌产生耐药突变抑制程度的重要参数，AUC0–24/MPC和Cmax/MPC的值越大，药物抑制耐药菌株富集的能力越强。但T>MPC及TMSW(血药浓度位于MSW内的时间)是否能单独作为评价细菌耐药富集扩增的准确指数,还是仅仅能作为辅助考察指数,还存在一定的争议,有待于进一步的研究。作业防耐药变异浓度（MPC）例QD1G与敏感菌有关公式从细菌耐药性指导用药我院07年第四季度病原菌分布从细菌耐药性指导用药革兰氏阳性球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）革兰氏阴性杆菌肠杆菌科——超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（AmpC）非发酵阴性杆菌：绿脓、鲍曼、嗜麦芽、洋葱、黄杆菌非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高从细菌耐药性指导用药青霉素1941甲氧西林1959万古霉素1958利奈唑胺1999PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1988VRSA2002VISA1996G＋球菌耐药替加环素2011年4.从细菌耐药性指导用药1.耐甲氧西林金葡菌（MRSA）机制：染色体介导——PBP2a质粒介导——β-内酰胺酶指对所有β－内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药

意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%MRSA在全球我院07年四季度MRSA检出率为协和医院61.9%北京医院73.7%华山医院84.4%瑞金医院68.8%浙大一附院54%广医一附院63%武汉同济医院58.5%重医一附院63.2%MRSA在中国76%从细菌耐药性指导用药MRSA的药物选择

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平利奈唑胺、替加环素、达托霉素从细菌耐药性指导用药利奈唑胺独特的抗菌作用机制(阻止70S始动复合物形成）与其他类抗菌药物之间没有交叉耐药性对大多数临床重要的革兰阳性菌有效口服生物利用度近100％按600mgq12h剂量给药耐受性较好肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量从细菌耐药性指导用药利奈唑胺适应症：适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染院内获得性肺炎复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染)非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染社区获得性肺炎及伴发的菌血症从细菌耐药性指导用药使用利奈唑胺应注意的问题骨髓抑制：每周须进行一次血常规监测用药过程中有神经病变(周围神经和视神经)的报道有乳酸酸中毒的报道罕见5-羟色胺综合征有伪膜性结肠炎的报道从细菌耐药性指导用药替加环素——甘氨酰四环素类抗生素改变了四环素类药物的广泛耐药的现状广泛的组织分布容积和长半衰期使其具有出色的药动学特性对革兰氏阳性细菌特别是MRSA、VRE有极好的抗菌活性，万古霉素耐药不影响其活性对革兰氏阴性细菌特别是产ESBL的肠杆菌科和广泛耐药的不动杆菌有良好的抗菌活性从细菌耐药性指导用药2.超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性需氧菌产生(肺克、大肠、奇异变形)多为质粒介导判定：肠杆菌科细菌对氨曲南和任一三代头孢耐药常提示为ESBL灭活青霉素类，头孢菌素类,单环β-内酰胺类从细菌耐药性指导用药ESBLs的药物选择碳青霉烯类β–内酰胺类抗生素/酶抑制剂，其中哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦活性较好头霉素类替加环素从细菌耐药性指导用药3.产AmpC酶细菌及抗菌药物的选用主要为阴沟肠杆菌，其它有不动杆菌属及铜绿假单孢菌等第四代头孢菌素碳青霉烯替加环素同时产AmpC和ESBLs的阴沟肠杆菌仅对碳青霉烯敏感第三代头孢菌素过度使用后的选择作用产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的肠杆菌属菌、枸橼酸菌、沙雷氏菌等对第三代、第四代头孢菌素等耐药对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类抗生素

碳青霉烯类抗生素、第四代头孢菌素小结从细菌耐药性指导用药4.非发酵革兰阴性杆菌假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacter

baumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas

maltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenes

faecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌

Burkholderia

cepacia黄杆菌属(金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌Flavobacterium

meningosepticum从细菌耐药性指导用药4.1铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦

哌拉西林-他唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素从细菌耐药性指导用药4.2泛耐药铜绿假单胞菌及抗菌药物选择多种耐药机制共同参与产酶主动外排靶位改变常见感染：术后腹腔感染、ICU重症病人、VAP治疗：多粘菌素B、多粘菌素E大剂量：头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦从细菌耐药性指导用药4.3不动杆菌感染的抗菌药物选择青霉素类：哌拉西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦

氨苄西林-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦

碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素甘氨酰四环素：替加环素从细菌耐药性指导用药4.4泛耐药不动杆菌感染常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处四环素类如多西环素、米诺环素有一定作用甘氨酰环素类药物替加环素作用强于四环素类从细菌耐药性指导用药4.5嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药物选择复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）β内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星阿米卡星（敏感率低）替加环素耐药菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN)耐万古霉素肠球菌（VRE)耐青霉素肺炎球菌（PRP)产生超广谱酶的耐药阴性杆菌（ESBLS)产生AmpC酶（Ⅰ类酶）的阴性杆菌1、MRSA:对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、ß内酰胺与酶抑制剂均耐药。可选用万古、壁霉素、斯沃、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、利福平。2、耐药肠球菌：万古、壁霉素、氟喹诺酮。3、PRP:对青霉素耐药MIC≥0.1-1.0mg/L中度耐药，中度耐药者对青、氨苄青仍有效MIC≥2.0mg/L高度耐药，可用头孢曲松、头孢噻肟。高度耐药严重感染者，用泰能、万古+广谱头孢菌素

4、ESBL:大肠杆菌、肺炎杆菌为代表，选用阿米卡星、头霉素类、ß内酰胺/酶抑制剂、氟喹诺酮、泰能。5、AmpC酶：肠杆菌产生。用泰能、四代头孢、氟喹诺酮、氨基糖苷类。6、嗜麦芽窄食假单孢菌：甲氧苄啶+磺胺甲恶唑、特美汀、头孢吡南可试用。小结由于临床大量应用广谱抗菌药物，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细菌第二位，比例高达38.8%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和环丙沙星的耐药率低于30%，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧沙星的耐药率为30-40%。鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于20%的药物只有头孢哌酮/舒巴坦，对亚胺培南为23%，对其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类等的耐药率均在45%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较高，其中耐药率低于50%的药物有：氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。抗菌药物指导原则

第3节各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第四部分共分23个“大标题”、45个“细类”分别介绍了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗。急性细菌性下呼吸道感染--社区获得性肺炎

治疗原则住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养；尽早开始抗菌药物经验治疗；轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。急性细菌性下呼吸道感染--社区获得性肺炎相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院无基础疾病青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院有基础疾病老年同上革兰阴性杆菌金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上革兰阴性杆菌金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上革兰阴性杆菌金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类急性细菌性下呼吸道感染--社区获得性肺炎病原宜选药物可选药物肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素氟喹诺酮类

肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素克林霉素急性感染性腹泻

治疗原则病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。急性感染性腹泻的病原治疗

疾病病原宜选药物可选药物备注病毒性腹泻轮状病毒诺瓦克样病毒肠型腺病毒等对症治疗细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素疗程5～7天霍乱（包括副霍乱）霍乱弧菌ElTor霍乱弧菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑多西环素、氨苄西林纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑氨苄西林，磷霉素轻症对症治疗急性感染性腹泻的病原治疗

疾病病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌重症用氟喹诺酮类、磷霉素轻症对症治疗

葡萄球菌食物中毒金葡菌——对症治疗旅游者腹泻产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等重症用氟喹诺酮类轻症对症治疗副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类轻症对症治疗空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类红霉素等大环内酯类轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物急性感染性腹泻的病原治疗

疾病病原宜选药物可选药物备注抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎艰难梭菌（重症）甲硝唑甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌属氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑氨基糖苷类对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子虫巴龙霉素螺旋霉素蓝氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑替硝唑尿路感染

治疗原则给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天。尿路感染

治疗原则急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。尿路感染

疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌呋喃妥因磷霉素头孢氨苄，头孢拉定复方磺胺甲噁唑氟喹诺酮类*腐生葡萄球菌头孢氨苄头孢拉定呋喃妥因磷霉素肠球菌属阿莫西林呋喃妥因尿路感染

疾病病原宜选药物可选药物肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维钾氟喹诺酮类第二代或第三代头孢菌素克雷伯菌属第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类腐生葡萄球菌头孢唑啉，头孢拉定头孢呋辛肠球菌属氨苄西林万古霉素或去甲万古霉素铜绿假单胞菌环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类念珠菌属氟康唑两性霉素B深部真菌病

治疗原则应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原