根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用

根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用〔〕:

摘要：目的讨论在基层医院护理不良事件管理中应用根本原因分析法的临床效果。方法本院2022年4月至2022年4月针对护理不良事件管理施行根本原因分析法，并与2022年1月至2022年12月施行的护理常规不良事件管理比照，分析经不同管理方法管理后,比照不良事件发生概率及护理不良事件主动上报情况。结果施行根本原因分析法后，本院发生发生护理不良事件的概率及发生护理不良事件后的上报率情况均好于施行分析法前，组间数据比照P

1.2方法

统计2022年4月至2022年4月本院发生的护理不良事件。根据我国医院协会的"医疗平安〔不良〕事件报告系统";分类标准将这些事件分成四个级别：患者死亡为非预期的，或者患者永久性功能丧失是由于非疾病自然进展过程中所致即为Ⅰ级事件〔警告事件〕。在疾病诊疗过程中，患者机体与功能的损害是由于诊疗活动而非疾病本身所致即为Ⅱ级事件〔不良后果事件〕。虽然发生了错误事实，但未造成患者机体与功能任何损害，或者尽管有细微后果，但并不需进展任何处理即可完全康复即为Ⅲ级事件〔未造成后果事件〕。由于错误被及时发现，且未形成事实即为Ⅳ级事件〔隐患事件〕。

警告类是指护理过失严重损伤患者机体功能或致其死亡。已发生类是指出现的护理过失导致患者加重病情、机体受损或延长患者出院时间。未导致后果类是指已经出现了护理过失，但过失并未导致加重患者病情或延长其出院时间。即隐患类是指不良事件并未发生，但是有发生的可能性因素。

在对抽取的讨论分析对象进展统计后，发现本院发生的护理不良事件主要是：一是管道脱落事件。主要是由于一方面护理人员工作经历缺乏；另一方面是由于患者不配合治疗，致使发生管道脱落事件。而当护理过失出现时，护理人员未能及时上报，导致恶性事件发生的概率增加。二是错误用药事件。护理人员对患者的服药量未能严格监控，未能按医嘱正确给药，导致用药出现错误。三是患者跌倒、走失事件。因护理人员监护不当，而致患者发生跌倒或走失。

针对以上不良事件，施行根本原因分析方法：一是建立和完善非惩罚性的护理错失上报制度。对于护理人员对护理错失的上报视情进展惩罚。如及时发现护理错失并上报，不给予其惩罚；刻意隐瞒已发现护理，且致使恶性事件发生，视详细情节给予其惩罚。二是护理人员主动上报护理不良事件，给予其奖励50元/起。三是加强护理专业技能培训，以此促进专业程度及工作责任心进步，同时要求护理人员要管理好重点患者及重点工作环节【5】。四是增强所有医护人员法律意识，强化法律知识培训。五是加强护理记录，应用专门的软件记录护理过失以及出现不良事件的原因、解决方案，做好预防【6】。六是多与医生沟通，严格按照医嘱施行给药、注射以及穿刺等护理操作，操作过程需严谨仔细。

1.3观察指标

(1)根本原因分析法施行前后于护理不良事件上报情况比照。(2)根本原因分析法施行前后于护理不良事件发生情况比照。

1.4统计学处理

所得数据采用SPSS18.0软件分析，用〔%〕表示计数资料，用2检验，以P

2.2根本原因分析法施行前、后本院护理不良事件发生率比照

如以下表2所示，组间比照差异P

3讨论

从以上分析可见，发生护理不良事件主要是由于医院管理方法不当，医护专业程度参差不齐所致。护理不良事件不仅对患者生命平安造成不良影响，而且也是医患者关系更加紧张【7】，更对医院在社会上的信誉造成不良后果，这同样也是对患者生命平安极大的不负责任[8]。因此，立足人本思想，降低不良事件的发生率，是医院管理首先需要着重考虑的问题。

本次观察分析中，根本原因分析法的应用是针对出现的不良事件而施行的一套完善的解决方案。其施行的优势在于：一是加强细节管理。从细节入手，通过对患者在生活及用药等方面的细心照顾和护理，预防用药不当和防止摔倒及等不良事件的发生，以确保患者平安。二是加强流程管理。严格培训及考核，进步护理人员操作手法，防止因操作不当，给患者机体造成伤害。三是加强医护患沟通。有效的医护沟通，可以使医嘱更加明确，防止用药不当。同时也利于理解患者的需求，改善医患信任度，进步患者对临床治疗和护理依从性。

综上所述，通过施行根本原因分析法管理和预防护理不良事件的发生，获得了非常显著的临床效果，根本原因分析法的有效应用利于提升护理人员效劳意识，促进工作质量及患者对护理工作的满意度进步，有效降低不良事件的发生，建立良好的护患关系，值得医院推广及应用。

参考文献

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【2】张曙，周栋雯.根本原因分析在住院老年患者跌倒中的应用[J].中国实用护理杂志，2022，31〔13〕：977-979.

【3】吴德全.根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2022，29〔28〕：72-74.

【4】陶胜茹，何金爱，张珊英，等.根本原因分析法在鼻肠管堵塞事件中的应用[J].护士进修杂志，2022，19〔12〕：1085-1086.

【5】况茗露，陈坤荣，何晓平，等.根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用[J].护理理论与研究,2022,13(14):101-102.

【6】严隆平.根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用[J].医学理论与理论,2022,30(2):311-312.

【7】栾志荣，罗秀琴.护理不良事件的根本原因分析与对策