消毒供应中心质量管理与持续改进

消毒供应中心质量管理与持续改进医院消毒毒供应中中心管理理规范

医院消毒毒供应中中心管理理规范管理要求求（医院院）应采取集集中管理理的方式式，对所所有重复复使用的的诊疗器器械、器器具和物物品由消消毒供应应中心回回收，集集中进行行清洗、、消毒、、灭菌和和供应；；内镜、口口腔诊疗疗器械的的清洗消消毒，可可以依据据卫生部部有关的的规定进进行处理理，也可可集中由由CSSD统一一清洗、、消毒。。应理顺CSSD的管理理体制，，使其在在院长或或相关职职能部门门的直接接领导下下开展工工作。应将CSSD纳纳入本机机构的建建设规划划，使之之与本机机构的规规模、任任务和发发展规划划相适应应；将消消毒供应应工作管管理纳入入医疗质质量管理理，保障障医疗安安全。医院消毒毒供应中中心管理理规范鼓励符合合要求并并有条件件医院的的CSSD为附附近医疗疗机构提提供消毒毒供应服服务。应建立健健全岗位位职责、、操作规规程、消消毒隔离离、质量量管理、、监测、、设备管管理、器器械管理理（包括括外来医医疗器械械）及职职业安全全防护等等管理制制度和突突发事件件的应急急预案；；应建立质质量管理理追溯制制度、完完善质量量控制过过程的相相关记录录，保证证供应的的物品安安全。应建立与与相关科科室的联联系制度度主动了解解各科室室专业特特点、常常见的医医院感染染及原因因，掌握握专用器器械、用用品的结结构、材材质特点点和处理理要点。。医院消毒毒供应中中心管理理规范对科室关关于灭菌菌物品的的意见有有调查、、有反馈馈，落实实持续改改进，并并有记录录CSSD的工作作人员应应当接受受与其岗岗位职责责相应的的岗位培培训，正正确掌握握以下知知识与技技能:医院应根根据工作作量及各各岗位需需求，科科学、合合理配置置护士、、消毒员员和其他他工作人人员；人员配置置：a)各类类诊疗器器械、器器具和物物品的清清洗、消消毒、灭灭菌的知知识与技技能。b)相关关清洗、、消毒、、灭菌设设备的操操作规程程。c)职业业安全防防护原则则和方法法。d)医院院感染预预防与控控制的相相关知识识。应建立CSSD工作作人员的的继续教教育制度度，根据据专业进进展，开开展培训训，更新新知识无菌物品品存放区区（清洁洁区）辅助区域域缓冲间传传递递窗工作区域域照明要要求工作区域域温度、、相对湿湿度及机机械通通风换气气次数要要求医院消毒毒供应中中心管理理规范清洗消毒毒设备及及设施医医院应根根据CSSD的的规模、、任务及及工作量量，合理理配置清清洗消毒毒设备及及配套设设施。设设备、设设施应符符合国家家相关标标准或规规定。应配有污污物回收收器具、、分类台台、手工工清洗池池、压力力水枪、、压力气气枪、超超声清洗洗装置、、干燥设设备及相相应清洗洗用品等等。宜配备机机械清洗洗消毒设设备。检查、包包装设备备：应配配有带光光源放大大镜的器器械检查查台、包包装台、、器械柜柜、敷料料柜、包包装材料料切割机机、医用用热封机机及清洁洁物品装装载设备备等。灭菌设备备及设施施……医院消毒毒供应中中心管理理规范清洁剂：：应符合合国家相相关标准准和规定定。根据据器械的的材质、、污染物物种类，，选择适适宜的清清洁剂。。——CSSD主主要负责责消毒剂：：应选择择取得卫卫生部颁颁发卫生生许可批批件的安安全、低低毒、高高效的消消毒剂。。洗涤用水水：应有有冷热自自来水、、软水、、纯化水水或蒸馏馏水供应应。自来来水水质质应符合合GB5749的的规定；；纯化水水符合电电导率………消毒供应应中心（（CSSD）的性质质和任务务性质：它它是医院院消毒灭灭菌系统统中具备备清洗，，消毒，，灭菌功功能的核核心部门门，是无无菌物品品供应周周转的物物流中心心，是临临床医疗疗服务的的重要保保障科室室。它已已成为一一个独立立的专业业领域！！有“心脏脏”和““肝脏””之称任务：具具备对医医疗用品品回收，，清洗，，包装，，灭菌，，储存，，发放的的任务。。保证灭灭菌物品品的质量量是消毒毒供应中中心工作作的核心心，更是是降低医医院感染染发生，，保证医医疗质量量和病人人安全的的重要环环节。消毒供应应中心（（CSSD）工作与与医院感感染它是医院院感染管管理的一一个重要要部分医院感染染的发生生严重影影响医疗质量量病床周转转率病人健康康与预后后以及导导致巨大大经济支支出医院声誉誉乃至社社会安定定消毒供应应中心（（CSSD）按其职职能分类类分散式消消毒供应应中心：：指仅承承担医院院各临床床科室部部分需清清洗，包包装，消消毒，灭灭菌物品品的处理理，部分分物品仍仍由各科科室自行行清洗，，包装等等处理集中式消消毒供应应中心：：指医院院各临床床科室，，所有需需要消毒毒灭菌的的物品全全部集中中到该处处统一处处理，由由经过专专业化培培训的人人员进行行专业化化管理，，保证灭灭菌物品品质量。。消毒供应应中心管管理模式式分散式管管理———供应室室集中式管管理———消毒供供应中心心CSSD消毒供应应中心（（CSSD）的优点点物品处理理的整个个过程由由专业人人员规范范化操作作，从而而减少扩扩散污染染的机会会，利于于感染管管理和无无菌物品品质量控控制；减减少人员员和设备备投入，，达到资资源共享享，提高高工作效效果。消毒供应应中心（（CSSD）感染控控制保障障要素硬件条件件是控制制医院感感染的有有力保证证保证灭菌菌质量是是控制医医院感染染的基础础严格基础础管理是是控制医医院感染染的关键键职业素质质提高是是保证工工作质量量的根本本消毒供应应中心（（CSSD）的区域域划分分为工作作区域和和辅助区区域，其其中工作作区域分分为去污污区，检检查，保保证及灭灭菌区，，无菌物物品存放放区，辅辅助区域域占20%：前前两区间间建议设设缓冲间间。消毒供应应中心（（CSSD）的工作作流程回收—分分类—清清洗—消消毒—干干燥—器器械检查查与保养养—包装装—灭菌菌—储存存—发放放消毒供应应中心（（CSSD）的领导导体制应实行护护理部垂垂直领导导下的护护士长负负责制，，护理部部负责人人员的调调配和质质量管理理，应定定期进行行业务指指导和工工作质量量监督感染管理理科应定定期进行行业务指指导，主主要负责责院内感感染的项项目监控控。（一）物物品回收收清洗质质量控制制尽量简化化清点程程序收送物品品时洁，，污分开开，专用用密闭容容器，分分类放置置物品应密密闭运送送特殊感染染性物品品需专用用标识在相对固固定的区区域回收收物品车辆应及及时清洗洗消毒诊疗器械械，器具具和物品品处理的的基本原原则清洁程序序清洁“三三部曲””清洗除锈润滑改变过去去污染器器械先消消毒，后后清洗，，再灭菌菌的操作作程序，，污染器器械操作作程序应应先清洗洗，后消消毒或灭灭菌诊疗器械械，器具具和物品品处理的的基本原原则先清洗后后消毒优优点防止蛋白白质凝固固，提高高清洗质质量使用消毒毒剂再次次污染环环境减少器械械化学侵侵蚀，延延长器械械使用寿寿命节省资金金物品清洗洗方式和和要求手工，机机器，手手工和机机器结合合清洗可以以不灭菌菌，灭菌菌不可以以不清洗洗！正确的清清洗的步步骤冲洗，洗洗涤，漂漂洗，终终末漂洗洗；均为为流动水水多酶清洁洁剂是清清洗需要要的保障障条件物品清洗洗要求1.有明明显污染染时加酶酶清洗。。浓度比比例：重重度污染染1:100；；中度污污染1::150；轻度度污染1:200；浸浸泡时间间不超过过5分钟钟；4小小时更换换一次。。2.润滑滑剂一定定要用水水溶性石石蜡油。。浓度比比例：手手工清洗洗1:15；机机器清洗洗1:200；；浸泡时时间30秒即可可。清洗时需需要的防防护装备备帽子面罩或护护目镜口罩防水围裙裙手套防水胶鞋鞋物品检查查目测物品光洁洁如新，，器械完完好且无无锈无斑斑点，关关节灵活活，剪刀刀及针头头锋利无无钩镜检保养：除锈，润润滑，器器械干燥燥（二）物物品包装装及质量量控制正确的包包装方法法：1.盆，，盘，碗碗等器皿皿类物品品，尽量量单个包包装，否否则器皿皿间应有有毛巾或或纱布隔隔开2.待灭灭菌物品品如能拆拆卸，则则必须拆拆卸包装装3.包内内物品齐齐全，性性能良好好，包名名与内容容物。4.物品捆捆扎不宜宜过紧，，不使用用别针，，绳子等等封包。。用下排气气式压力力蒸汽灭灭菌的物物品，其其体积不不得超过过30CM*30CM*25CM；；用预真真空和脉脉动真空空压力蒸蒸汽灭菌菌的物品品，其体体积不得得超过30CM*30CM**50CM；金金属包小小于7KG，敷敷料包小小于5KG；用用环氧乙乙烷灭菌菌，其中中体积不不得超过过30CM*25CM*25CM（二）物物品包装装及质量量控制5.打包程程序规范范化，标标签清除除，包外外有指示示胶带，，高度危危险性包包内有指指示卡；；6.用于干热热灭菌时时，其包包体积不不得超过过10CM*10CM*20CM，，油剂，，粉剂的的厚度不不得超过过0.635CM，凡凡士林纱纱布条厚厚度不得得超过1.3CM包装材料料新棉布应应先去浆浆后才可可以使用用包布清洁洁，无破破损，至至少两层层，不允允许缝补补，重复复使用的的包布应应一用一一洗；一次性无无纺布，，一次性性复合材材料必须须经国家家卫生行行政部门门批准后后方可使使用新包装材材料在使使用前应应先用生生物指示示剂验证证灭菌效效果后方方可使用用；包装材料料应允许许物品内内部空气气的排出出和蒸汽汽的透入入。自备包存存在的问问题1.包内内物品不不干燥，，器械容容器不清清洁有锈锈迹2.包内内化学指指示卡不不放或不不更换3.化学学指示卡卡未放在在难灭菌菌的部位位金属器械械与敷料料混合打打包，体体积超大大超重包布赃物物，破损损7.储槽槽孔不打打开，用用铝饭盒盒盛装物物品8.一次次性包装装处理重重复使用用等（三）物物品灭菌菌的卸载载1.用下下排气式式灭菌器器物品卸卸载不得得超过柜柜室容积积的80%；用用预真空空和脉动动真空灭灭菌器不不得超过过柜室容容积的90%；；同时预预真空和和脉动预预真空灭灭菌器的的卸载量量又分别别不得小小于柜室室容积的的10%%和5%%2.物品品装放时时不能太太紧，以以利蒸汽汽置换空空气3.难于于灭菌的的大包放放在上层层，较易易灭菌的的小包放放在下层层；金属属包放下下层，敷敷料包放放上层；；金属包包应平放放，敷料料包应垂垂直放置置。（四）灭灭菌操作作管理灭菌———蒸汽灭灭菌过程程失败原原因1.空气气排出不不彻底2.蒸汽汽质量差差3.循环环温度不不够4.时间间不够5.不适适当的清清洗、包装冷空气存存在的原原因1.物品品放置拥拥挤2.包裹裹过大过过挤3.包装装材料不不透气4.灭菌菌性能不不良（五）灭灭菌物品品的取出出1.清洁洁双手2.戴无无菌手套套3.尽量量减少接接触无菌菌物品次次数4.最好好用双扉扉灭菌器器5.无菌菌包掉地地，湿包包放到不不洁处应应视为污污染，要要重新处处理包内内物品并并更换包包布，进进行重新新灭菌6.观察察指示胶胶带变色色情况7.完善善灭菌记记录（六）灭灭菌物品品的存放放1.分类类正确2.按灭灭菌日期期顺序摆摆放3.灭菌菌物品应应放入洁洁净的橱橱柜内4.一次次性物品品拆除外外包装后后进入无无菌间保保存5.灭菌菌物品应应放在离离地高20-25CM，离天天花板50CM，离墙墙5CM处的载载物架上上6.下送送的无菌菌物品应应封闭存存放或加加防尘罩罩7.无菌菌间物体体表面，，空气，，地面按按时进行行清洁和和消毒8.专人人管理，，按规定定着装，，非无菌菌物品不不得入内内9.一般般布类包包装的物物品，灭灭菌有效效期宜为为7D（七）无无菌物品品的发放放1.发放放时严格格检查无无菌包的的名称，，数量，，有效期期，严禁禁将过期期包发出出2.发放放顺序：：先近期期，后远远期3.发放放前统计计好无菌菌包数量量，对剩剩余的包包不得直直接放回回无菌室室，需重重新处理理4.无菌菌物品过过期应视视为污染染包，按按清洗流流程重新新处理并并更换包包布。（八）有有关检测测问题1.每一一灭菌周周期要进进行工艺艺检测2.预真真空和脉脉动真空空灭菌器器，每天天早上第第一锅必必须要做做B-D试验3.根据据物品的的危险性性，包内内放置化化学指示示卡4.包外外指示胶胶带封口口粘贴，，长度约约3道黑黑线5.定期期进行灭灭菌效果果检测，，合格率率必须达达到100%，，每月至至少检查查3-5个无菌菌包。6.每周周对灭菌菌器进行行生物检检测7.新灭灭菌器或或维修后后的灭菌菌器，必必须要做做三次生生物检测测，合格格后方可可使用8.每月月进行环环境卫生生学检测测全程质量量管理监监测应定期进进行监测测材料的的质量检检查，包包括检查查卫生部部消毒产产品卫生生许可批批件及有有效期等等，检查查结果应应符合要要求。自自制测试试标准包包应符合合《消毒毒技术规规范》的的有关要要求。CSSD负责：：定期：每每批次，，有效期期、适应应灭菌条条件、入入库登记记。每月月或根据据相关要要求。索证：必必须有卫卫生许可可批件。。储存要求求分析不合合格原因因医院感染染管理部部门负责责首次验验证全程质量量管理监监测设备的维维护与保保养应遵遵循生产产厂家的的使用说说明或指指导手册册对清洗洗消毒器器、灭菌菌器进行行日常清清洁和检检查。按照以下下要求进进行设备备的检测测与验证证：a）清洗洗消毒器器应遵循循生产厂厂家的使使用说明明或指导导手册进进行验证证；b）压力力蒸汽灭灭菌器应应每年对对压力和和安全阀阀进行检检测校验验；c）干热热灭菌器器应每年年用多点点温度监监测仪对对灭菌器器各层内内、中、外各各点的温温度进行行物理监监测；d）低温温灭菌应应遵循生生产厂家家的使用用说明或或指导手手册进行行验证。。CSSD负责日日常维护护，设备备主管部部门主要要负责定定期维护护及维修修质量确确认。清洗质量量的监测测清洗质量量的监测测器械、器器具和物物品清洗洗质量的的监测日常监测测：定期抽查查清洗消毒毒器及其其质量的的监测日常监测测定期抽查查。消毒质量量的监测测湿热消毒毒：应监测、、记录每每次消毒毒的温度度与时间间或A0值。应每年检检测清洗洗消毒器的主主要性能能参数。。化学消毒毒：定期监测测消毒剂剂的浓度度、消毒毒时间和和消毒时时的温度度，并记记录。灭菌质量量的监测测对灭菌质质量采用用物理监监测法、、化学监监测法和和生物监监测法进进行。物理监测测不合格格、包外外化学监监测不合合格、包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得发放；；并应分分析原因因进行改改进，直直至监测测结果符符合要求求；生物监测测不合格格时，应应尽快召召回上次次生物监监测合格格以来所所有尚未未使用的的灭菌物物品；灭菌植入入型器械械应每批批次进行行生物监监测；按照灭菌菌装载物物品的种种类，可可选择具具有代表表性的PCD进进行灭菌菌效果的的监测。。消毒员的的培训与与考核消毒员的的角色：：消毒技术术员感染控制制员管理者消毒灭菌菌工作是是一项技技术性较较强也较较特殊的的工作，，要求消消毒员持持证上岗岗消毒员应应具有高高度敬业业精神和和慎独的的工作能能力，能能熟练操操作和日日常维护护灭菌设设备对消毒员员的培训训是多方方面的，，包括医医学理论论，感染染控制，，基础护护理操作作等相关关内容供应室环环境卫生生学检测测标准1.2类环环境（无无菌物品品存放区区）空气=<<200CFU/m3物表=<<5CFU/cm22.3类环环境（检检查，包包装及灭灭菌区））空气=<<500CFU/m3物表=<<10CFU//cm2医务人员员手=<<10CFU//cm2（九）质质量控制制与追溯溯可追溯性性记录内内容有哪哪些？必须记录录所生产产，提供供，使用用的无菌菌物品相相关信息息，包括括灭菌日日期，失失效日期期，灭菌菌器锅号号，灭菌菌锅次，，同锅次次多灭菌菌物品，，数量，，灭菌程程序，灭灭菌质量量的结果果，操作作员签名名或代号号，使用用科室等等等清洗，消消毒监测测资料的的保存期期限应>>=6个个月灭菌质量量的监测测资料保保留的期期限应>>=3年年（十）建建立健全全各项规规章制度度，操作作规程并并贯彻执执行（一）制制度：1.消毒毒供应室室工作制制度2.消毒毒供应室室感染管管理制度