临终关怀(知识讲座)

临终关心护理如何做看这一篇就够2021-02-0315:30来源：丁香园空心菜字体大小-|+对于临终患者来说，临终关心可以缓解患者将逝前的数周或数月痛苦。但是，临终关心到底怎么做？有何标准？2021年1月的NEJM给了我们答案。NEJM发表了一篇临终关心护理综述，该文由美国哥伦比亚大学医学中心的Blinderman博士和哈佛医学院医学中心的Billings博士共同撰写，旨在为不同领域的全科医师和专科医师提供指导，而不是提供以缓解临终患者病症的实践性方法。虽然沟通技巧对个体化护理和目标设定至关重要，但在本文中描述简略，晚期患者及家属所承受的精神心理痛苦那么附带提及。舒适护理用于描述一组最根底的临终关心干预，这些措施用于快速缓解病人不适。用于缓解患者早期痛苦的诊断或治疗方法不在本文的讨论范围内。舒适护理的需要多种痛苦病症均可影响危重症住院患者，其中一些病症还会随着病人临终而加重。病症控制不佳常见于晚期癌症、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病〔COPD〕以及一些其他的危重症疾病。痛苦病症的精细化管理在疾病的任一阶段都很重要，但它却是临终关心中需要优先考虑的事。临终关心可以减少疾病给患者造成的痛苦，改善患者临终前生活质量。但是，临终关心专家的短缺意味着，为确保临终患者得到优质护理的护理责任那么主要落到了全科医生和专科医生身上。因此，对所有的临床医师来说，熟悉根本的临终舒适措施至关重要。临终关心的目标设定：沟通的重要性临终舒适护理的广泛目标和方法应当可以反映患者期望。表1简略的总结了一些沟通技巧，可以帮助晚期病人确认他们的价值观、目标和偏好。讨论护理目标的谈话很重要，指定的护理效劳方案也应符合患者期望。继续或放弃维持患者生命干预的讨论应当被考虑在内，如透析或心肺复苏，并作为可供选择的一种的诊断性测试，如PET-CT或生命体征的监测。表1讨论患者价值观、目标和偏好指南讨论患者价值观、目标和偏好指南〔1〕如果可能，尽早进行这些谈话，而不是等到发生危急情况或到生命晚期时才说。当病人的情况发生实质性的改变时，再次与患者进行交谈。〔2〕询问患者自己对目前疾病的了解情况、进一步诊断和治疗方法。〔3〕了解病人和家属的信息共享偏好和决策偏好。他们希望知道哪些信息，不希望知道哪些信息，谁应当参与病人的护理决策？谁应当负责处理决策？关键的护理决策应该由谁制定，父母、家庭成员、医师或是共同决定？〔4〕尽可能使用简单明了、平实的语言，答复病人及家属的问题，向其提供与病人有关的信息、预后和治疗选择。向病人或家属澄清可能存在的误解。一般来说，如果病人不了解疾病预后，他们很难作出正确的护理决策。〔5〕询问和处理患者所担忧的问题。如，对于你的疾病，你最担忧和害怕的是哪种情况？确保这种关注不会引起患者不适。〔6〕询问患者的「不可接受状态」即生存或关键功能丧失状态，如明确需要处于机械通气或不能同家庭成员有意义的交流状态。〔7〕在告知患者病情和预后后，讨论和明晰患者对于临终护理的价值观、目标和偏好后，向患者及家属进行知识宣教，推荐临终关心护理效劳方案。医师不应只是询问，你想要什么？也不应该提供有害或无益的治疗。不急于制定决策时，给患者充足的时间考虑，以便进一步获取信息，或者与家属或其他人商讨。理解舒适护理舒适护理需要对痛苦病症精细化护理，并对患者及家属提供社会心理支持和精神支持。但是，它通常以一种误导性或不精确的方式被应用，如这种护理自动被等同认为是「不复苏指令」，或是甚至不需要与患者讨论。舒适护理不仅仅是密集的抚慰措施，医学团队应当评估整个护理方案，采取明确指令以提升患者舒适度，防止不必要的干预。表2临终患者舒适护理指南临终患者舒适护理指南〔1〕理想上，患者在死亡过程不应该承受剧烈的疼痛或是其他的身体伤害。医师应该保证，患者的舒适度优先。〔2〕如果可能，跨学科团队应当为患者及家属提供综合、协调性效劳。同时，临床团队成员也应提升其沟通能力。〔3〕在处理患者和家庭成员的各种需要时，各种护理操作很重要，如口腔护理、皮肤和伤口护理、冷热疗法等。〔4〕询问患者是否有精神或宗教需要。如情况适宜，可提供宗教效劳。〔5〕停止治疗的益处可能微乎其微，但可能会降低患者的生活质量。生命体征的监测在患者生命晚期的数天内用处不大。不必要的药物治疗应终止。口腔和皮肤护理可改变患者体位，可能在某些情况下有助于患者舒适，但在可能会给患者带来困扰的一些情况下，这些措施应终止。〔6〕在进行可引起患者痛苦的操作之前〔如移除胸管、有意识患者机械通气撤机、压疮换药等〕，应当预防性或镇静用药。在药物发挥作用后，再执行相关操作。〔7〕鼓励患者经口进食，并告知患者及家属：静脉营养对此阶段的舒适护理或生存并无益处。〔8〕告知患者及家属关于患者病情管理的任何重要变化。〔9〕如果情况适宜，考虑家庭护理。大局部临终患者感觉在家里身体更舒适，大局部家庭成员也对选择家庭护理更为满意。当维持生命支持干预与患者期望一致时，多数情况下，舒适护理的关注点可能不再包括于此，如患者想要维持机械通气，以便所爱之人可以从远方前来探望，或是当终止治疗与患者的宗教信仰或文化习俗冲突时。此外，某些侵入性操作，如胸腔穿刺治疗胸腔积液，可以提升患者舒适度。临终患者病症的循证管理我们提供了影响临终住院患者常见病症的根底指导。由于很少有高质量的研究论述该人群的病症管理，因此我们转向了相似人群调查或最正确实践的一致性声明。我们的前提是，一个简洁、包含主要药理作用的临床指南应当以一些必要的、相对廉价的药物为特征，以便医师熟悉并能自如应用。首选静脉注射药物治疗和口服药物治疗。疼痛：疼痛是癌症和一些晚期疾病患者最恐惧的病症。将近40%的临终患者在生命最后3天存在中度至重度疼痛。疼痛的评估应当包括定期询问患者是否有疼痛，如果有，评估疼痛的严重程度。如在0到10的范围内，0代表没有疼痛，10代表你能想到的最大极限疼痛，你现在的疼痛数字是？当患者不能以语言回应时，不舒适的非语言指标，如患者的痛苦表情、呻吟或反复摩擦身体的一局部，可以帮助医师评估疼痛的严重程度。轻度疼痛患者〔1-3分〕应领先用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药〔NSAID〕进行治疗。如果上述药物不能控制疼痛，可以添加低剂量的阿片类药物〔表3〕。如果患者对口服阿片类药物不能耐受，可等效静脉注射相同的阿片类药物，或用另一种药物替代〔表4〕。表3临终急性疼痛管理指南临终急性疼痛管理指南疼痛和治疗类型初始剂量备注轻度至中度疼痛对乙酰氨基酚1000mg口服或直肠给药，3-4次/d 用量不超过4g/d，肝病患者慎用布洛芬800mg口服，3-4次/d可待因30mg口服〔可加服325mg对乙酰氨基酚〕可3-4h/次用量不超过360mg/d氢考酮5mg口服〔可加服325mg对乙酰氨基酚〕可3-4h/次假设初始治疗镇痛不充分，可调整剂量至10mg，可3-4h/次；进一步用药参见中度至重度疼痛治疗未接受阿片类药物治疗的中度至重度疼痛吗啡口服：5-15mg可30-60min/次；静脉注射：2-5mg可15-30min/次 适用于吗啡和二氢吗啡酮二氢吗啡酮口服：2-4mg可30min/次；静脉注射：0.4-0.8mg可15-30min/次假设初始治疗镇痛不充分，中度疼痛单次剂量可增加25-50%，重度疼痛单次剂量可增加50-100%；如果镇痛水平可以接受，执行24h以上持续静脉输注〔等同一天阿片类药物总剂量〕，每小时最大剂量相当于24h阿片药物总量的10-20%。如果患者不能耐受该药物的副作用，可替换为其他剂量的不同药物。接受阿片类药物治疗的中度至重度疼痛单次剂量〔可增加至过去24h阿片类药物总量的10-20%〕可15-60min/次假设不能到达既往满意的镇痛效果，中度疼痛的药物根底用量和单次剂量可增加25-50%，重度疼痛的药物根底用量和单次剂量可增加50-100%。每日监测计算24h的药物总量并调整其根底用量；调整单次剂量至24h药物总量的10-20%。如果患者不能耐受该药物的副作用，可替换为其他剂量的不同药物。神经性疼痛阿片类药物调整剂量至疼痛完全缓解〔如上述中度至重度疼痛的缓解〕糖皮质激素地塞米松静脉注射4-16mg/d要特别注意急性神经损伤，如肿瘤压迫神经或脊髓利多卡因透皮贴剂要特别注意异常疼痛的发生短效抗癫痫药〔如加吧喷丁或普瑞巴林〕或三环抗抑郁药如果生存预期不只是数天，那么可考虑立即添加表4常见阿片类药物的等效剂量和药理学特性常见阿片类药物的等效剂量和药理学特性药物 静脉注射、肌内注射或皮下注射剂量 口服剂量半衰期〔小时〕作用时间〔小时〕吗啡 10mg 30mg 2-33-4〔静脉注射〕；3-6〔口服〕可待因 120mg 200mg 2-44-6氢考酮 不适用 20mg 2-33-6二氢吗啡酮1.5mg7.5mg2-33-4〔静脉注射〕；3-6〔口服〕芬太尼100Ug不适用7-12 1-2美沙酮不明确不明确12-1506-8当改用其他阿片类药物时，由于未完全交叉耐受〔对原药耐受不一定对新药耐受〕，新药剂量应减少25%。当从持续静脉输注芬太尼改用静脉注射吗啡时，要注意等效比率的转换。当从吗啡改用芬太尼透皮贴剂时，要注意区分吗啡的日口服等效剂量〔2mg/d〕和芬太尼透皮贴剂的每小时等效剂量〔微克/h〕。芬太尼透皮贴剂的作用时间为48-72h。美沙酮是一种非常有效的止痛剂，但是它的相对效能存在很大差异，仅适用于熟悉其独特药理特性的临床医师应用。阿片类药物是治疗中度到重度疼痛〔4-10分〕的一线药物。常用硫酸吗啡，可选氢化吗啡酮。氢考酮可有效治疗疼痛，但是无静脉制剂。多种长效制剂，如芬太尼透皮贴剂，适用于接受稳定阿片类药物剂量的患者。静脉注射芬太尼有许多优点，主要表达在急救和围手术期中的应用。美沙酮应仅限于熟悉其药理作用的医师使用。中度至重度疼痛的初始管理应当包括一种可以屡次用药并可快速调整剂量的阿片类药物，且可到达满意的镇痛效果。〔表3〕当病人感到舒适时，医师应当开处静脉持续输注和分次常规剂量处方，以预防疼痛进一步加重和偶发疼痛加重。便秘是阿片类药物治疗的一个常见副反响，应当对其进行预防性治疗。阿片类药物治疗的其他常见副反响包括过度镇静、意识模糊、恶心、皮肤瘙痒、肌阵挛和尿潴留。阿片类药物剂量增加不当可能会导致临终时过度镇静和焦虑不安。呼吸抑制会危及患者生命，当阿片类药物剂量适宜时，极少情况下会发生呼吸抑制。肾衰竭患者〔包括进行透析治疗的患者〕易受阿片类药物的神经毒性作用影响，因此需要专科人员对他们进行护理管理；肝功能衰竭的病人也需要进行剂量调整。当发生剂量限制副作用、毒副作用或镇痛不充分时，应当改用另一种阿片类药物。由于神经性疼痛患者单一应用阿片类药物可能不会到达充分镇痛，故应与躯体痛或内脏痛区别开来。对于仅有几天生命的患者而言，用于神经性疼痛的辅助镇痛药物可能不会有充分的时间发挥作用；但糖皮质激素可能对急性神经性疼痛有益。吗啡和加吧喷丁联合应用产生的镇痛效果比其单独应用更加有效。当期望较长时间的生存期时，也可考虑其他药物〔如利多卡因经皮给药、抗抑郁药和抗痉挛药〕。呼吸困难：呼吸困难会导致患者焦虑。研究证明，阿片类药物对缓解呼吸困难有效，当小心使用时，也没有严重的副作用，如呼吸抑制。一般来说，较低剂量的阿片类药物对治疗呼吸困难剂量足够且平安，但应用阿片类药物治疗呼吸困难与中重度疼痛的管理类似〔表5〕。对急性和严重呼吸困难来说，应领先静脉注射吗啡；在到达舒适后，就可开始进行静脉持续输注。虽然未有证据说明患者受益于呼吸困难治疗，但当患者因呼吸急促而焦虑时，可以添加苯二氮卓类药物。虽然呼吸困难患者应定期吸氧，但是系统评价发现，吸氧对有低氧血症的癌症或心力衰竭患者并无益处。对于无低氧血症的COPD患者来说，吸氧可能会减轻患者痛苦。在机械通气撤机前，应预防性静脉注射阿片类和苯二氮卓类药物，然后再根据需要进一步调整用量。需要注意的是，其他无反响患者的呼吸急促或不规那么呼吸不应与呼吸困难的主观感觉相混淆。这类濒死患者的呼吸呼吸模式经常改变，如潮式呼吸、间歇性呼吸暂停或呼吸深快。应告知家属这些呼吸模式不会使患者感到痛苦。事实上，对于患者临终前的异常呼吸模式，阿片类药物的过度输注会导致阿片类药物毒性作用。表5临终前病症管理临终前病症管理病症与治疗标准初始剂量 备注呼吸困难吗啡口服：5-30mg可30min/次，直至病人舒适；静脉注射：2-4mg可30min-1h/次，直至病人舒适；已接受过阿片类药物治疗的患者，剂量增加25-50%剂量调整遵循中度至重度疼痛治疗指南吸氧调整至实现满意血氧饱和度以及主观呼吸困难缓解的氧流量仅适用于低血氧饱和度患者；只要未给患者造成患者不适，高流速鼻导管给氧对低血氧饱和度患者更有效双相气道正压通气以下情况适用：与患者主观期望一致；未对患者造成不适；主观有效。非药物方法包括心理支持、休息和呼吸训练、开窗通气、保持低环境室温、空气加湿、抬高床头咳嗽可待因口服：30mg可4-6h/次可待因的多种液体制剂均有效，常与其他药物联用，或是作为片剂应用吗啡口服：5-10mg可60min/次，直至病人舒适；静脉注射：2-4mg可30min-1h/次剂量调整遵循中度至重度疼痛治疗指南口腔枯燥匹鲁卡品〔毛果芸香碱〕口服：5-10mg3次/d不超过30mg/d药物有效性证据最少口腔护理包括抗菌漱口水、唾液替代品、口腔水化治疗、口腔采样、无糖口香糖、润唇膏、加湿器口咽分泌物过多〔临终前喉鸣〕甘罗漠铵静脉注射或皮下注射：0.2mg可4h/次，不超过4次/d；口服：0.5mg3次/d未有充足证据支持抗胆碱药物的应用，应告知家属它对患者造成不适的可能性较低及其副作用恶心和呕吐肠梗阻导致奥曲肽100-200ug3次/d皮下注射或100-600ug/d静脉或皮下输注地塞米松4-8mg/d口服或静脉注射，最大剂量16mg/d胃轻瘫导致胃复安10-20mg口服或静脉注射，可4-6h/次，最大剂量100mg/d颅内压增高导致地塞米松4-8mg1次/d口服或静脉注射，最大剂量为16mg/d药物、尿毒症、毒素或其他不明确或多种因素导致胃复安10-20mg口服或静脉注射，可4-6h/次，最大剂量100mg/d氟哌啶醇口服：1.5-5mg2-3次/d静脉注射：0.5-2mg8h/次昂丹司琼8mg口服，可8h/次地塞米松4-8mg1次/d口服或静脉注射，最大剂量为16mg/d通常与其他止吐药联用便秘番茄叶2-4片〔8.6mg/片番泻苷〕或1-2片〔15mg/片番泻苷〕单日或双日剂量，不超过100mg/d比沙可啶栓10mg直肠栓剂，可1次/d聚乙二醇17g口服，可1次/d甲基纳曲酮38-62kg体重：8mg每隔1d皮下注射;62-114kg体重：12mg每隔1d皮下注射；＜38或〉114kg体重：0.15mg/kg每隔1d皮下注射厌食地塞米松2-4mg1次/d口服或静脉注射发热对乙酰氨基酚 650-1000mg口服、直肠给药或静脉注射，可4-6h/次，最大剂量为4g/d萘普生250-500mg2次/d口服尤其适用于癌性发热劳拉西泮 0.25-2mg口服、静脉注射、皮下注射，可4-6h/次，剂量可增加至5mg檐妄氟哌啶醇0.5-1mg口服或静脉注射，可1次/h；当病症缓解时，每日剂量分3-4次给药如果为难治性病症，考虑另一种抗精神病药物，而不是增加氟哌啶醇的剂量。如果治疗不能很好的控制激越，考虑苯二氮卓类药物，并小心监测。咳嗽：癌症患者临终前的咳嗽发生率高达70%，在患有多种非恶性疾病的濒死患者中，咳嗽的发生率也高达60-100%。阿片类药物是作用于咳嗽中枢的一种有效止咳药，低剂量时效果较好。研究说明，加吧喷丁对慢性咳嗽有效。口腔枯燥：口腔枯燥是困扰临终患者的一个常见问题。其原因包括药物〔如抗胆碱能药物、阿片类药物和抗组胺药〕、头颈部放射治疗和脱水。减少口干的措施包括中止可能导致问题的不必要药物治疗，使用唾液刺激剂、唾液替代品和其他的治疗方式。〔表5〕拟副交感神经药物〔如毛果芸香碱和西维美林〕对改善口腔枯燥有效，但是需口服，故其可能不适用于某些濒死患者。口咽分泌物过多〔临终前喉鸣〕：喉鸣指患者濒死前由于身体机能衰退而不能去除口咽分泌物所致，它通常发生于无反响及缺少有效咳嗽的患者。咕噜声也常见于濒死患者。改变头部位置或可减少这些声音的发出，也可抚慰家属，使患者看起来似乎不那么痛苦。除了临床报告，未有足够信服力证据支持：一般推荐使用抗毒蕈碱药物〔如阿托品和甘罗漠铵〕治疗由晚期呼吸道分泌物所致的呼吸作响患者。口咽分泌物过多可以考虑甘罗漠铵试验用药，但是不推荐常规应用，特别是考虑到有以下副作用：口腔枯燥、檐妄和过度镇静。恶心和呕吐：临终前恶心和呕吐的常见原因包括阿片类和其他药物的药物反响、尿毒症、肠梗阻、胃轻瘫、腹水和颅内压增高。某些情况可以对症施治：由于颅内压增高导致的病症，可应用糖皮质激素；由胃轻瘫、毒蕈碱样乙酰胆碱受体拮抗剂〔如东莨菪碱〕或抗组胺药〔如异丙嗪〕所致的前庭病症，可用胃复安；奥曲肽和糖皮质激素适用于恶性肠梗阻。已有证据说明多种止吐药或单一用药效果有限。在很多的临终护理文献中，首推氟哌啶醇，其次是胃复安。血清素拮抗剂〔如昂丹司琼〕是治疗与化疗相关恶心和呕吐的一线用药，它可单独应用或是和其他多巴胺受体拮抗剂联用，如氟哌啶醇、胃复安、第一或第二代抗精神病药〔如普鲁氯嗪和奥氮平〕。苯二氮卓类药物用于预防或治疗化疗患者的预期性恶心和呕吐。便秘：便秘在晚期疾病中通常是多因素所致，通常是由脱水、不动、药物作用或肠道肿瘤所致。便秘是使用阿片类药物的一个可预见副作用，它需要阿片类药物和缓泻剂预防性治疗。可口服药物的患者通常服用刺激性泻剂〔如番茄叶〕和大便软化剂〔如多库酯钠〕。单独应用番茄叶与额外添加多库酯钠相比，并无明显获益。甲基纳曲酮经皮下给药，适用于阿片类药物引起的便秘，也可用于治疗不能口服或对一般药物无反响的患者。厌食和恶病质：虽然糖皮质激素可以持续片刻的提高患者食欲和能量，但事实上并没有药物可以有效的治疗临终前的厌食和恶病质。临床研究证据说明，人工营养并不会改善患者临终前的脱水病症、生活质量或生存时间。试图减轻脱水病症反而可导致患者体液潴留。维持营养可能也会因个体、文化或宗教而存在差异，医师应尊重患者及家属意愿。发热：濒死患者在临终前数天或数周可能会发热，原因通常未知，可能是由于感染、肿瘤、药物或神经损伤。对乙酰氨基酚和NSAIDs是治疗这些发热的一线用药，当一线药物治疗失败时，应地塞米松试验用药。