多发伤患者的观察与护理课件

多发伤患者的观察与护理1多发伤患者的观察与护理1概述社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成为一个不容忽视的全球问题。在我国的“死因顺位”中，创伤已从1957年的第9位逐年上升。在我国城市创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此对多发伤的急救与观察处理至关重要。2概述社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成为一个不容定义多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有互相作用的症候群。3定义多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤损伤的分级标准1971年由美国医学会（AMA）、机动车医学促进会(AMA)和汽车工程师协会（SAE)的35位学者制定的第一版简明损伤定级标准（AIS)。是以损伤部位（头颈、面、胸、腹部与盆腔、四肢与骨盆、体表）为基础，按损伤的严重度分为6级（轻、中、较严重、严重、危重、最危重）.4损伤的分级标准1971年由美国医学会（AMA）、机动车医学促多发性损伤的特点损伤部位多开放性损伤和闭合性损伤同时存在明显外伤、隐蔽伤同时存在不同系统的症状和体征互相影响多半伤员不能自述伤情医护人员容易把注意力集中在开放伤，漏诊、误诊机会多但只要掌握了多发伤的急救与护理观察要点，迅速有效的采取急救措施，就会提升抢救成功率，挽救患者的生命，使患者得到早日康复5多发性损伤的特点损伤部位多5外科护士需要哪些素质敏锐细致的观察能力丰富的语言交流能力良好的身体素质突出的应变能力情绪的调节与自控能力扎实的操作动手能力有效获取知识的能力6外科护士需要哪些素质敏锐细致的观察能力丰富的语言交流能力良好病情观察的指导思想唯物辩证地观察病人1、全面性如尿量少吸痰

2、联系性心率快3、历史性血压血红蛋白4、发展变化性血液浓缩、应激7病情观察的指导思想唯物辩证地观察病人7如何观察病人实事求是地观察病人1、严密性严密观察，包括一些细微变化，用药后的反应。扩容、利尿、升压后患者的反应2、可靠性扎实的理论基础和实践经验8如何观察病人实事求是地观察病人8如何观察病情循环系统监测血压无创血压、有创血压、中心静脉压心率末梢循环9如何观察病情循环系统监测9循环功能评估的常用监测指标循环功能评估的常用监测指标量性指标（QuantitativeMonitoringParameters）

血压（BP）

心率（HR）中心静脉压（CVP）血氧饱和度(SPO2)尿量心输出量(CO)酸碱平衡质性指标（QualitativeMonitoringParameters

）皮肤黏膜颜色毛细血管充盈时间脉搏强度颈静脉充盈意识状态心电图10循环功能评估的常用监测指标循环功能评估的量性指标血压袖带的位置及连接松紧以放一指为宜动脉符号对准动脉波动点袖带宽度为肢体周长的40%（新生儿50%）最接近肱动脉实际血压值11血压袖带的位置及连接松紧以放一指为宜动脉符号对准动脉波动点袖无创血压注意事项测量血压前保持安静偏瘫、手术、肢体外伤患者，选健侧肢体长时间监测应注意避免并发症避免选用输液肢体第一次要手动开始血压异常应重复测量核实手术后患者血压应与术前作比较12无创血压注意事项测量血压前保持安静12有创血压是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来分析判断心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。13有创血压是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正有创血压监测的途径有创血压监测桡动脉桡动脉股动脉足背动脉肱动脉途径途径桡动脉股动脉足背动脉14有创血压监测的途径有创血压监测桡动脉桡动脉股动脉足背动脉肱动有创血压监测15有创血压监测15有创血压监测16有创血压监测16桡动脉测压置管动脉压力传感器动脉压力数值及波形17动脉压力数值及波形17中心静脉压检测中心静脉压监测途径

颈内静脉股静脉锁骨下静脉颈外静脉中心静脉压是指右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值：5-10cmH2O。18中心静脉压检测中心静脉压监测途径颈内静脉股静脉锁骨下静中心静脉压监测中心静脉测压测压管19中心静脉压监测中心静脉测压测压管19CVP、BP与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或给予强心药，血容量相对过多纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或容量不足补液实验20CVP、BP与补液的关系CVPBP原因肺动脉压监测21肺动脉压监测21如何观察病情心率心律

休克早期脉率增快，加重时脉细弱。脉率∕收缩压（mmHg）为休克指数：0.5为无休克。大于1.0~1.5为休克，大于2.0为严重休克。22如何观察病情心率心律22窦性心动过速23窦性心动过速23窦性心动过缓24窦性心动过缓24室早二联律25室早二联律25房早二联律26房早二联律26心房颤动(atrialfibrillation)P波消失，代之以f波。f波大小不等，形态各异，在V1和II导联较易识别。f波频率在350-600bpm，R-R间期绝对不等。QRS波正常，亦可伴室内差传。

27心房颤动(atrialfibrillation)P波消病情观察皮肤末梢的观察与处理口唇粘膜有无苍白、发绀皮肤呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温度。补充血容量后四肢有无转暖，皮肤变干。28病情观察皮肤末梢的观察与处理28组织灌注不足的临床表现5P征皮肤苍白（Pallor）冷汗（Perspiration）虚脱（Prostraion）脉搏细弱（Pulselessness）呼吸困难（Pulmonarydifciency）29组织灌注不足的临床表现5P征29如何观察病情呼吸系统观察观察内容：呼吸的频率、节律、口唇、末梢无紫绀，血氧饱和度监测、动脉血气分析。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。警惕脂肪栓塞综合征(FES)呼吸窘迫综合征(ARDS)肋骨骨折反常呼吸、肺损伤30如何观察病情呼吸系如何观察病情中枢神经系统的观察一、意识意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度、发生的早晚、意识障碍的变化等。创伤性休克和失血性休克患者意识变化。1、嗜睡：是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激除去后又很快入睡。31如何观察病情中枢神经系统的观察31如何观察病情2、意识模糊：其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可能错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3、昏睡：病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。32如何观察病情2、意识模糊：其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不如何观察病情4、昏睡：是最严重的意识障碍。按程度分为浅昏迷和深昏迷。（1)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，生命体征无明显变化，可有大小便失禁或尿储留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均丧失，偶有深反射和病理反射出现，机械通气维持呼吸循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。33如何观察病情4、昏睡：是最严重的意识障碍。按程度分为浅昏迷和病情变化瞳孔：瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。正常瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2-5mm，瞳孔散大（直径大于5mm），常见于颠茄类药物反应颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径小于2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。34病情变化瞳孔：瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变如何观察病情格拉斯哥昏迷评分运动

1分-无反应2-异常伸展（去脑状态）

3分-异常屈曲（去皮层状态）

4分-对疼痛刺激屈曲反应

5分-对疼痛刺激定位反应。

6分-按吩咐动作语言1分-无发音2分-只能发音

3分-只能说出单词（不适当）

4分-言语错乱5分-正常交流35如何观察病情格拉斯哥昏迷评分35如何观察病情睁眼1分-无睁眼2分-疼痛刺激睁眼3分-语言吩咐睁眼4分-自发睁眼将三类得分相加，即得到GCS评分，（最低分3分，最高分15分）36如何观察病情睁眼36如何观察病情肾功能的监测尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于25ml∕h，表明血容量不足，尿量大于30ml∕h，表明休克有改善。创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml，尿比重低且固定在1.010-1.020.37如何观察病情肾功能的监测37如何观察病情腹部损伤的观察：评估患者询问受伤原因，检查腹部情况，有无压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况。及时床旁腹部彩超、腹穿，若腹穿有不凝血或空腔内容物，应及时积极术前准备行剖腹探查术。38如何观察病情腹部损伤的观察：38病情观察脂肪栓塞:骨折端血肿张力大使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，引起肺脑血管栓塞，表现为呼吸困难、发绀、昏迷，甚至突然死亡。骨筋膜室综合征骨筋膜间隔区内压力增高，使软组织血循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列症候群，常见于前臂掌侧和小腿。主要表现为肢体剧痛、肿胀、指(趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀、远端动脉搏动减弱或消失。神经损伤：肱骨骨折可损伤桡神经，肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经，胫腓骨骨折可损伤腓总神经，脊椎压缩性骨折可损伤脊髓。血管损伤39病情观察脂肪栓塞:骨折端血肿张力大使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂急救与处理救治原则（一）早期救治严重创伤者，特别是多发伤病人可有三个死亡高峰早期抢救生命中期防治感染和多器官功能衰竭后期矫正和治疗各种后遗症和畸形死亡高峰第一死亡高峰伤后数分钟脑、脑干、心脏、主动脉破裂或大血管撕裂

第二死亡高峰伤后6-8小时(抢救的黄金时间）原因脑内、硬膜下、硬膜外血肿、血气胸、干脾破裂及多发性大出血第三死亡高峰伤后数日至数周原因严重感染合并各种并发症及多器官功能衰竭40急救与处理救治原则死亡高峰第三死亡高峰40抢救程序VIPCO程序V(Ventilation)保持呼吸道通常、通气和给氧I(Infusion)输血、输液扩容抗休克P(Pulsation）监护心搏，维护心泵及心肺复苏C(Control)控制出血O(Operatian)开刀手术（原则：一般按抢救手术、急诊手术和择期手术；先颅脑、后胸腹、最后脊柱和四肢手术；先无菌后有菌手术)41抢救程序VIPCO程序41保持呼吸道通常开放气道清除呼吸道分泌物、氧气吸入、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸或血气胸，应配合做胸腔穿刺。警惕肺栓塞42保持呼吸道通常42输液、输血扩充血容量及细胞外液1、迅速建立静脉通道血管的选择输液工具选择Lycas主张对严重床上休克的伤员，在来诊的第一个15-30分钟内输入平衡液2000ml，保证重要器官重新得到充足的血液关注。但合并颅脑损伤、胸部损伤、老年、儿童伤员抢救时要适当控制输液速度，一旦休克得到纠正，要严格控制输液量，以防循环负荷过重造成脑水肿和肺水肿。43输液、输血扩充血容量及细胞