心源性胸痛课件

北京市垂杨柳医院心脏中心任文林心源性胸痛—并非冠心病患者的专利病例159岁女性，阵发性胸部闷痛气短1月，加重伴头晕黑蒙、恶心呕吐1天。患者于1个月前开始出现劳累时胸部闷痛，气短，休息约3-5分钟后可自行缓解。近1周轻微活动即出现上述症状，含服速效救心丸2分钟内可缓解。近1天来胸部症状发作频繁，不活动亦发病，持续约１０分钟，伴头晕心慌眼前发黑，平卧后可稍减轻，在本院急诊科静点血塞通等药后症状减轻，但稍活动又出现症状且伴恶心，呕吐。高血压病史11年，最高达190/110mmHg，控制情况不详。无特殊嗜好，家族史不详。查体：T36.5*C，P105/min，R26/min，BP98/76mmHg。神清，自主仰卧位，口唇灯光下无明显紫绀，颈软，心前区无异常搏动，心律齐，未闻及杂音和心包摩擦音。双肺呼吸音对称、稍粗，未闻及明显干湿罗音。双下肢对称，无浮肿。NS（--）ECG:V1-V6、Ⅲ导联T波倒置，Ⅱ、aVFT波双相。血常规：WBC7.6*109/LRBC3.73*1012/LHGB118G/L作为急诊科大夫，您认为：1、可能性比较大的病因诊断是？2、下一步做什么？3、患者流向？4、首选的治疗？当时的选择：心内科、神经科二线会诊初步诊断：ACS，椎基底动脉供血不足收住CCU，同时嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，查：心梗3项，血气分析，脑CT，X光胸片入院后患者胸部闷痛持续不缓解，明显呼吸困难，血氧监测SO2低（85-89%）重复ECG检查无明显变化心梗3项结果：cTnI：1.25ng/ml，

myo:>500ng/ml，CK-MB21u/l

考虑为NESTMI，建议急诊CAG、PCI。上级医师术前查看患者：呼吸SO2体位呼吸音罗音颈静脉P2BPECG肺栓塞？建议CAG的同时做肺动脉造影。CAG肺动脉造影及测压PABP76/58mmHG导丝、导管碎栓50ur-TPA肺动脉内溶栓进一步处理及结果r-TPA100u经静脉溶栓抗凝呼吸困难缓解、血氧↑UCG、下肢血管超声ECG病例268岁，女性持续胸痛上腹痛1小时。1小时前突发胸部及上腹痛，呈持续性闷胀痛，伴左肩部不适，出汗，轻度恶心，无呕吐腹泻。近2年偶有心悸不适，无其他特殊病史。ECG：V1-V4ST段抬高0.2-0.4mV，房颤心律，HR

79/min。ECG诊断？处置？立即以“AMI（前壁）,心律失常（AF）”收入院。入住CCU后进一步查体发现，BP180/110mmHg，神清，口角轻度右偏，左侧肢体肌力1-2级；AF心律；腹部平软，全腹轻度压痛，无明显反跳痛，肠鸣音减弱；双下肢苍白、湿冷，双侧股动脉足背动脉触诊无搏动。追问病史，述发病前约20分钟拖地时曾滑倒跌坐在地上，未予重视。UCG：双心房增大，左心房内可见低密度回声影，左室前壁运动幅度减低。诊断：心律失常（AF）并心房内血栓形成；多发性动脉血栓栓塞进一步处理：针对冠状动脉栓塞所致的AMI行急诊再灌注治疗？PCI？溶栓？表现为心肌缺血或坏死者不一定都是冠心病，要充分重视非冠心病性心血管源性胸痛。要使患者得到正确诊断和及时有效的处理，个人有以下体会：面对胸痛患者，临床医生：要有清晰的临床思路要熟知常见重要疾病的临床特点要有适宜的问诊技巧要重视虽传统简单但意义重大的体征获取要善于精选和利用医技资源要综合分析评价和解读相关信息A、要有清晰的临床思路胸痛患者多以症状而非具体疾病就诊，胸痛病因复杂众多要及时准确地做出病因诊断，须有清晰的病因检索路途图：并迅速沿各大类及其分支搜索，找到与该例相符或相近的疾病以明确诊断心源性胸痛：心血管病医生除了关注本专业常见的冠心病外，还应重视其他心源性因素心外因素所致的胸痛：胸壁；心脏大血管以外的其它胸腔内脏器；胸部邻近器官和组织；全身其他疾病胸痛疾病分类：Ⅰ.胸壁病变

一、胸壁组织1、胸壁软组织感染性疾病胸壁皮肤感染性疾病胸壁皮下软组织炎症胸壁结核胸壁放线菌病胸壁软组织病毒感染性疾病2、胸壁软组织肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤转移性肿瘤3、胸壁软组织结缔组织病：硬皮病4、痛性肥胖症二、神经系统疾病1、胸神经根和神经痛2、胸段脊髓压迫症3、胸段脊髓血管病4、多发性硬化5、精神性胸痛三、胸壁骨关节疾病1、胸壁骨关节创伤2、肋软骨炎3、强直性脊柱炎4、颈椎病5、胸骨、肋骨骨髓炎、胸椎骨髓炎5、胸壁骨结核、胸椎结核6、胸壁骨肿瘤7、急性白血病四、肌肉病变1、外伤2、肌炎和皮肌炎3、流行性胸痛胸痛疾病分类：Ⅱ.胸腔脏器疾病一、心血管系统疾病1、冠心病稳定性心绞痛不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死ST段抬高性急性心肌梗死

2、冠状动脉疾病伴有胸痛的其他表现形式（X综合征、心肌桥、心肌梗死后综合征、冠状动脉瘤）

3、心肌疾病：肥厚型梗阻性心肌病

4、胸主动脉瘤与主动脉夹层分离主动脉瘤主动脉窦动脉瘤主动脉夹层分离

5、心脏瓣膜病主动脉瓣疾病二尖瓣脱垂综合征

6、急性心包炎

7、肺动脉疾病肺栓塞肺动脉高压症肺动脉瘤

8、先天性心血管病

9、心脏神经官能症二、呼吸系统疾病1、胸膜疾病胸腔积液（胸膜炎、胸膜肿瘤）自发性气胸、血胸、血气胸2、气管及支气管疾病急性支气管炎支气管肺癌肺部疾病三、食管疾病四、纵隔疾病1、纵隔炎（急性、慢性）2、纵隔肿瘤3、纵隔气肿胸痛疾病分类：Ⅲ、肩关节及周围组织疾病胸痛疾病分类：

Ⅳ腹部脏器疾病肝癌肝脓肿膈下脓肿胆道疾病脾梗塞结肠脾曲综合征返流性食管炎胰腺疾病胸痛疾病分类：

Ⅴ、引起胸痛的其他原因过度通气综合征胸廓出口综合征

动脉炎梅毒性肉芽肿性（Takayasu病）结节性多动脉炎黏膜皮肤淋巴结（川崎病）综合征系统性红斑狼疮类风湿性关节炎强直性脊柱炎冠状动脉创伤撕裂伤血栓形成医原性放射性（肿瘤放射治疗后）代谢性疾病或内膜增生性疾病所致的冠状动脉壁增厚粘多糖储积病（Hurler病）高胱氨酸尿症

Fabry病淀粉样变性幼稚性内膜硬化症（特发性婴儿动脉钙化）服用避孕类固醇或分娩后内膜增生症弹性假黄瘤放射治疗性冠状动脉纤维变性其他机制导致的管腔狭窄冠状动脉痉挛（冠状动脉正常的Prinzmetal心绞痛）硝酸甘油停药后血管痉挛主动脉夹层撕裂冠状动脉夹层撕裂冠状动脉栓塞感染性心内膜炎非细菌性血栓形成性心内膜炎二尖瓣脱垂左房左室或肺静脉附壁血栓形成人工二尖瓣置换术后心脏黏液瘤心肺旁路手术或冠状动脉造影后反常性栓塞主动脉瓣乳头状纤维弹性组织瘤心内导管或导引钢丝诱发的血栓形成先天性冠状动脉解剖异常起源于肺动脉的左冠状动脉开口异常起自前下Valsalva窦的左冠状动脉冠状动静脉瘘和动脉心腔间瘘管冠状动脉瘤心肌氧需-氧供不协调各种形式的主动脉瓣狭窄主动脉壁分化不全主动脉瓣关闭不全一氧化碳中毒甲状腺功能亢进长期低血压血液学（局部原位血栓形成）红细胞增多症血小板增多症播散性血管内凝血高凝性、血栓形成性、血小板减少性紫癜其他滥用可卡因心肌挫伤正常冠状动脉的心肌梗死非冠脉粥样硬化性心肌缺血性胸痛的发生原因病因排查路途图须清晰并尽可能完整，盲区越多，漏诊误诊的风险越大。B、要熟知常见重要疾病的临床特点疾病的自身特点是相互区别的依据寻找特点并与相关疾病联系和比较是诊断与鉴别诊断的基本方法有特点的疾病根据特点确定诊断无明显特点者需排除有特点的疾病后诊断症状特点→体征→影象学→其他辅助检查认识和掌握疾病特点是诊断鉴别诊断的必要前提各大类疾病的基本特点

熟悉各大类的特点，是快速有效进行鉴别、迅速接近病因目标的有用武器胸壁疾病的特点：固定于病变处，多有压痛；胸廓活动时加剧肺和胸膜疾病：多伴咳、痰；咳嗽、深呼吸加重，其他胸壁活动不痛；局部无压痛；原发病的症状体征；X光检查多可发现病变纵隔及食管疾病：疼痛位于胸骨后，可放射；多为持续隐痛或钻痛；吞咽时加剧，伴吞咽困难胸部邻近器官：腹部、肩关节冠心病：胸骨后、心前区或剑突下，左肩放射；体力活动诱发或加剧常见重要疾病的临床特点———非冠心病性心血管疾病肺动脉和主动脉疾病

主要包括肺栓塞、主动脉夹层以及肺动脉高压症、肺动脉瘤、主动脉瘤和主动脉窦瘤等。肺栓塞、主动脉夹层常见并且常常经过凶险，另有专题讨论。二尖瓣脱垂综合征

胸痛是常见症状，常为锐痛、刀割样痛或钝痛，多位于心前区，与劳力和情绪无恒定关系，可片刻消失或持续数小时。有时胸痛与心绞痛相似。胸痛可发生于休息时，持续时间短，不经治疗可自行消失

典型的听诊特点UCG心室造影主动脉瓣狭窄

典型症状是劳力性呼吸困难、常于劳力后晕厥和心绞痛三大症状，有20%-30%发生猝死。心绞痛常于体力活动或卧位时发生，含服硝酸甘油可诱发晕厥。听诊UCG左心导管检查和LV造影*主动脉瓣关闭不全

急性主动脉瓣关闭不全可见于感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层分离及瓣膜置换术后瓣周漏及瓣膜损伤。约有50%主动脉瓣严重返流发生心绞痛，10%发生猝死，晚期始出现左心衰竭表现。主动脉返流时左心室容量负荷增加和左心室扩大造成耗氧增加；同时舒张期灌注压降低造成冠脉血流减少。急性主动脉瓣关闭不全症状与返流严重程度有关，轻者无症状，重者可有胸痛，类似心绞痛症状，常于睡眠中发作，它与心动过缓及有效心排血量减少和周围血管过度舒张有关。发作持续数十分钟至1小时以上，发作时多有血压增高等表现，硝酸甘油无效或暂时缓解数分钟后多重复发作。心脏体征和外周血管征

辅以超声心动图检查，诊断即可确定必要时可行主动脉或LV造影急性心包炎是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的以胸痛、心包摩擦音为特征的综合征

纤维蛋白渗出阶段，往往有剧烈胸痛。疼痛的性质和部位易变，常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛，偶可位于上腹部，类似“急腹症”。疼痛多在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾位时减轻，常有呼吸困难症状。临床上出现胸痛、呼吸困难、心动过速和病因不明的体循环瘀血或心影扩大，应考虑急性心包炎可能，在心前区听到心包摩擦音，心包炎诊断即可确诊。渗出性心包炎心影扩大应与其他原因引起的心脏扩大相鉴别。颈静脉怒张伴有奇脉、心尖搏动和心音减弱，无瓣膜杂音、舒张早期额外心音，X线检查心影普遍性增大，心影弓弧消失，搏动微弱，典型的呈上窄下宽的烧瓶形状，卧位时纵隔增宽。双肺纹理稀少，这是由于心搏出量减少所致。心电图示低电压和ST-T改变有助于前者诊断，超声心动图提示心包渗液可确立诊断。肺动脉高压症

肺动脉高压症分为原发性和继发性肺动脉高压症，两者均可发生胸痛。原发性肺动脉高压症临床很少见，其诊断需排除各种类型的继发性肺动脉高压症。最常见的肺动脉高压症包括左心衰竭、二尖瓣病、肺实质性疾病和先天性内脏病左向右分流引起者。肺动脉高压的临床诊断经常由于发现了肺高压的某种病因而想到本病的可能。偶尔特别是原发性或血栓栓塞性肺高压症及艾森曼格综合征，则因体检发现特征性表现而疑及本症，进一步检查而确诊。先天性心血管病肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、法洛三联征、法洛四联征、主动脉瓣狭窄及原发性肺动脉高压症等先天性心血管疾病，也可发生胸痛，其胸痛类似心绞痛，且常有肺动脉高压。根据临床表现和做相关检查予以确诊

心脏神经官能症又称DaCosta综合征，多见于年轻女性，易与真正的心绞痛混淆。诊断与鉴别诊断：患者常伴有植物神经系统紊乱症状。胸痛主要为暂短的刺痛或持续性隐痛，胸痛部位多在乳房下，或常有变动，有时胸闷或呼吸不畅，长出气或叹气样呼吸后感舒服，症状多发生于疲劳后，而又可耐受较