人卫版急危重症护理学第四版课程总结

急危重症一：ICU的设置与管理：1:三集中：病情多变、危重患者； 众多先进仪器；最新理论技术2:设置：床护比：1：2.5~3床位占总床2%~8%，使用率75%辅助区：医疗区=1.5:13收治原则：可能从监护中恢复的患者（精神病、慢性病、终末期患者都不要）4转出指征：已纠正；转为慢性病；没救了第十章：环境及理化损伤：1中暑：—► —►高温、高湿、无风环境 机体产热增加、散热减少、热适应下降 过量热蓄积热指数＞41，易发生（温度湿度计算）先兆中暑：头晕胸闷，大汗轻症中暑：面色潮红、皮肤灼热；面色苍白、血压下降重症：热痉挛：（低钠、低氯）腓肠肌痉挛热衰竭：（血容量不足为主）热射病：（中暑高热）谵妄、休克、DIC脱离高温、降温、补液、对症。密切监测循环呼吸2淹溺：

项目海水淹溺淡水淹溺血容量减少增加血液性状浓缩稀释红细胞损害很少大量血电解质变化钠钙镁氯增加钾增加、钠钙氯减少室颤少常见主要死因急性肺水肿、脑水肿心力衰竭室颤、急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭、第十一章：急性中毒1细菌性食物中毒：健康人经口摄入正常数量、可食状态的“有毒食物”后而引起的以急性感染或中毒为主要临床特征的疾病。口不包括因摄入食物而感染的传染病、寄生虫病、人畜共患病等食源性疾病，以及摄入非可食状态（如未成熟水果）食物和因暴饮暴食所引起的急性胃肠炎等。口原因：食物被污染；污染菌繁殖；未彻底加热口特点：潜伏期短；与食物相关；胃肠症状为主；无直接传染类型中毒机制潜优期临床特点食物沙口菌属菌血症12-36h高然、黄绿色水样便动物性食品致病性大胸杆菌属感染型毒素型4-43h发热、米消水样或脓血便各类食品副落血性弧菌毒素2-40'h发热、脐部阵发性绞痛血水样或粘血便海产品,成菜葡萄球菌毒素云前]-6h呕吐,腹痛，奶制品肉类肉毒杆菌神经毒素l2-48h肌肉麻痹，虚弱荃酵食品罐2有机磷杀虫剂中毒：蒜臭味、难溶于水、碱性失效（除甲拌磷、三硫磷、敌百虫）——A由呼吸道、消化道、皮肤摄入 肝脏氧化后毒性增强、水解后毒性降低M样症状：平滑肌痉挛、腺体分泌增加（记水压）用阿托品对抗N样症状：烟碱受体持续刺激（肌纤维颤动、呼吸肌麻痹）用解磷定辅查全血胆碱酯酶活力（CHE）＜70%即有意义处理：防自身中毒、清水洗胃、清理全身、解毒药使用、对症阿托品化：瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、心率增快阿托品中毒症状要严重病情观察：反跳：毒物未清除干净；迟发性多发性神经病:（后期未复能）；中间型综合征：肌无力3一氧化碳中毒：240*3600的压制轻度：COhb:10%~20%:头痛四肢无力中度：COhb:30%~40%:口唇粘膜樱桃红重度：COhb:40%~60%:去大脑皮质状态高压氧（长期'亚低温治疗4急性酒精中毒：兴奋期：血乙醇浓度＞50mg/dl:欣快、呼气酒味共济失调期：血乙醇浓度＞150mg/dl:醉酒昏迷期：血乙醇浓度＞250mg/dl:昏迷注意事项：酒精半衰期6h抗生素避免用头孢类、双硫仑样反应防止窒息、喝酒脸红（代谢差）用纳洛酮（禁用吗啡、氯丙嗪）5急性镇静催眠药中毒：洗胃、导泻、利尿、血透6:蛇咬伤：神经毒素：伤呼吸肌、及时救治无后遗症：银环蛇血液毒素：伤循环、脏器出血、严重后遗症：蝮蛇减少吸收、增加排泄、血清、阻断淋巴回流第十八章：常用急救技术：1:心脏电复律：电能治疗异位性快速型心律失常分-.同步电复律：适用于除下三项外；与R波同步•非同步电复律（除颤术）：室颤、室扑、无脉室速；找不到R波操作步骤：准备：导电糊可用生理盐水纱布代替；患者有无起搏器评估：确认室颤等心律开机：机器默认“非同步电复律”选择能量：单相360J或双相200J （儿童2J/kg、第二次加倍）准备电极板：导电糊或纱布正确安放电极板（两种方法）充分接触：加压为5kg，再次评估心电图•充电、clear、放电：电极板不立即离开继续5个循环胸外按压（5〜6cm、100~120次/min）•观察效果注意事项：电极板起搏器均10cm;人员离开；2人工气道建立：确定性/非确定性目的：*改善通气,纠正缺氧解除上呼吸道梗阻,保证气道通畅有效清除呼吸道分泌物令保持较长时间的人工气道支持?口咽通气管：平卧、后仰；口咽喉一线适应症：禁忌症：操作步骤：反向插入法：180度；横向插入法：90度2鼻咽通气管：适应证各种原因引起的不完全呼吸道梗阻不能使用或者耐受口咽通气管• 牙关紧闭，不能经口吸痰者禁忌证•颅底骨折、脑脊液耳鼻漏•鼻腔各种疾患，如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外伤、鼻腔炎症•鼻腔出血或者出血倾向g喉罩置入术：不需要口咽喉一线适合证：短时间外科手术困难气道难以气管插管颈椎活动度差紧急复苏注意事项：•:♦ 注意事项使用前禁食喉罩不能防止胃内容物误吸不适用于长期机械通气使用后观察呼吸及听诊拔出前避免咽喉部的刺激g环甲膜穿刺：环状软骨与甲状软骨之间g气管内插管术：适应症：禁忌症：体位：口咽喉一线；肩部垫高10cm导管插入深度：自门齿计算：男（22~24cm）;女（20~22cm）;小儿深度=年龄/2+12g气管切开术：常规：甲状软骨上缘至胸骨上窝、沿正中线4~5cm。经皮：2、3、4气管环间横切、扩张钳第十四章：多器官功能障碍由损伤（创伤、休克、感染）—SIRS—脓毒症一MODS（ARDS）—多器官功能衰竭1全身炎症反应综合征（SIRS）:各致病因素一一炎症介质释放过度（全身炎症损伤）分期：局部反应期（促炎抗炎症介质皆释放）全身炎症反应始动期（MARS存在，全身未失控）严重全身反应期（炎症介质占优势，SIRS）过度免疫抑制期（抗炎介质释放，CARS）免疫功能紊乱期（炎症反应失控，损害自身器官）临表诊断：含2项及以上T＜36或＞38度； 呼吸＞20次/min或PaCO2＞32mmhg心率＞90次/min; 白计数＞12*10八9或＜4*10A9，或未成熟粒细胞＞10%2脓毒症：伴感染？Sepsis3.0:诊断步骤先qSOFA、后SOFA—再血压、乳酸（脓毒症休克？）•「紧急生理支持：A气道，B呼吸,C循环，D神经系统,E内环境早期液体复苏、循环支持：平衡液、白蛋白；血管活性药控制感染：切除病灶；菌培器官功能支持：通气、透析、输血、营养支持即刻护理：液体复苏：6h内达到：CVP6~8cmH2O；平均动脉压〉65;尿量>0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO2>70%器官功能检测：中枢神经、呼吸、循环、肾、消化、凝血、3MODS:-般14~21d；有休克、复苏、高代谢状态、衰竭四个期特征：•发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官器官功能障碍的发生呈序贯特点，最先受累的器官常见于肺和消化器官病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相—致，以细胞组织水肿、炎症细胞侵润和微血栓形成为主病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高器官功能障碍和病理损害是可逆的、治愈后器官功能可望恢复到病前状态。休克、感染、创伤等是其主要病因机制：分期：表14-2MODS的10疏分期和临床表现1踽衰现iffi2期挪一的兄正常急性伟恣，烦H-KW况差癖感循坏系垸需补充容・吝■依赖住高询力学休克，心输出■下降，依籁血管活性药物维持血压，ZKW.沁，升呼吸系统呼吸急促.呼辟.低氧血症ARDS.严重低tl血症呼酸，气压伤，高碳ifi血住m少屈，利尿药有效肌醉清除率降低，»度SL质血尽氤质血在，有血液透析福1U少尿.透析时循杆尊定胃跄眯气不能耐察恍应激住溃痛.麟楼阻瞻泻、映皿性腕炎肝峨正常■胆红素血隹，PT延长临床青值转皿升藏直度黄窟代谢高血德，腆岛素需求11加高分解间fts.血瞻升高针能肌蔓缩，乳酸酸中播中枢禅经系统意而糊昏迷皿液系坑正常或轻度林血小板减少，SffilS增多或减少检血功能异常不能纠正的;a血功能n碍诊断：循环系统：收缩压<90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统：急性起病，PaO2/FiO2M200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWPM18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏：血Cr>177pmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏：血清总胆红素〉34.2pmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道：上消化道出血，24h出血量〉400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统：血小板计数<50x109/L或减少25%，或出现DIC代谢：不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统：GCS<7分评分标准：PAR:压力校正心率=心率*右房压（CVP）/平均动脉压强14-4MODS评分标准iMarshall标准)系统业器宜评分1211肺(PaO/FQ)>30D226〜300151-22576-ISO冬75肾(5(ttnfll/L)芝100101〜200201一350351-500>500肝（血清胆红素，颅部L）蚤2021~6061-120121〜240>240心脏(PARjmmHg.)W10以1-1515.1~M20j~3。>30血液(iffl/J'®,xjo7l)>12081~12051~8021~50W20神经系统（GCS评分）IQ-127-9注：PAR:压力校正心率=心率*右房压（或中心静脉压）I平均动脉正；GCS:如使用镯有号制或肌松剂，，冷非存在内在的神经障碍证据，否则应作正常计会M^shJj标准中，每个系统器官功能分别记。-4分・。分代表器官功能正常，捌导分M3分作为该器官系统衰踢的标准,4分代表器官助能损伤严重。总分0F分，总分越高f代表病情越重4ARDS:肺内外因素——急性弥漫性、炎症性肺损伤——急性呼衰（肺血管通透性增高、肺透明膜变）——肺不张、肺水肿诊断：发病时机： 有明确的致病因素且在