病历书写规范与管理

关于病历书写规范与管理第1页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五概念概念：病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。第2页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五意义病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;第3页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五意义在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。第4页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五意义书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。第5页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五病历的组成及书写注意事项

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。第6页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。第7页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。第8页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、出院记录或死亡记录。3死亡讨论记录。第9页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五4、入院记录或再入院记录、接收记录，5、诊疗计划。6、完整住院病历（即实习医师写的大病历）。7、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨沦、术前小结、术后病程记录、抢救记录等）。第10页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五8、手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血同意书、麻醉同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术前讨论记录、手术安全核查记录、手术记录、产科：产时、产后记录。

第11页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五9、教授查房、大会诊、疑难病例讨论记录。10、会诊单第12页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五11、化验及其他辅助检查报告单12、各种告知书、同意书、包括入院谈话记录、病危通知单等。第13页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五13、药物执行单、自费药等的知情同意书14、长期医嘱单15、临时医嘱单16、三测单17、死亡病人门诊病历。第14页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。第15页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。第16页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。第17页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。第18页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如完整住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。第19页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。第20页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。第21页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五（九）、死亡讨论：由管病房的在科主任组织领导下，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例，立即组织全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。（十一）、进入病历中的表格病历需按省里的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写第22页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五病历书写法规性文件

1、卫生部[2010]11号文关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知。2、卫生部关于印发《电子病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕24号文件。卫生部（2002）190号文《病历书写基本规范（试行）》的废止和2010年3月1日在全国实行新的《病历书写基本规范》36号文《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知。3、卫医政发〔2011〕84号卫生部关于修订下发住院病案首页的通知4、卫生部关于印发《处方管理办法》的通知。2007年53号文件.5、卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知。201028号文件。6、《中华人民共和国侵权法》医疗有关章节。第23页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五病历书写的时限要求1、门诊病历书写要求就诊及时完成。2、抢救记录在抢救后6小时内补记、注明。3、入院记录、再入院于24小时内完成；24小时内入出院记录于出24小时内完成：24小時内入院死亡记录于患者死亡后24小时内完成（住院不足24小时的，写24小时内入院记录或24小时内入院死亡记录）由当班医师立即记录。4、首次病誌、入院8小时内完成（由经治医师或值班医师书写）第24页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五5、日常病誌、危重病人随时记录（每天至少一次），重病人至少2天一次，病情稳定后至少3天一次。慢性病人稳定后至少5天一次。上级医师首次查房记录于入院48小时内完成。D型病历在12小时内完成。6、交接班记录24小时内完成（交班记录由交班医师写，接班记录由接班医生写）。7、转科记录由转出科室医生在转出之前完成，转入记录由接收科室完成（24小时内）。8、手术记录24小时内完成，由主刀写，特殊情况由一助写、主刀签名。第25页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五入院记录的书写1、一般资料：11项2、主诉：要素：最主要的症状（体征）＋持续时间。有多项主症状时按时间次序排列，要反映主要疾病的主要问题。第26页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五3、现病史：应从6个方面描述⑴起病情况：时间、缓急、可能原因、诱因⑵主要症状的系统描述：症状部位、性质、持续时间、程度、缓解因素⑶病情发展、演变：起病后持续性、间歇性、可行性加剧、好转⑷诊疗经过：⑸与本次疾病有关的病史或阴性病史，如风心病、应从风湿热初发开始记录⑹一般情况记录：食欲、睡眼、大小便、体重、体力情况第27页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五4、出现两种以上疾病时：主诉和现病史应如下记录：⑴身患一种疾病，出现复发和并发症时，主诉及现病史应从原痛开始书写，如胃溃疡并上消化道大出血，主诉不应该为呕血几天，而应为间歇性上腹痛几年，伴呕血几天。⑵身患二种以上疾病，根据主次记录：①若一种为主（冠心病、心绞痛），另一种为次要，但仍有症状（如慢支、胆囊炎），主诉和现病史就从冠心病写起，次要病另写一段于后面。②若一种疾病为主，另一疾病目前无症状（如风心病）则主诉和现病史写主要疾病，而风心病另起一段、简要描述。③若二种均为主要原因入院，如再障，又伴肺炎，则按时间先后均予记录。第28页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五5、既往史：过去健康状态：①一般状态；②疾病史；③预防接种史；④外伤手术史；⑤输血史；⑥药物过敏史6、个人史：①所到地方，居留时间；②生活习惯、嗜好；③有无毒物，疫水接触史；④个人职业；⑤有无重大精神创伤史；⑥治愈病史；7、月经史：真实8、婚姻史；真实9、家庭史：父母、兄弟、姐妹、爱人、子女，有无传染病史，遗传病史，必要时追问外祖父母史、表兄弟、舅父等。第29页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五10、体格检查：11、专科情况：根据自己科室具体情况书写。12、辅助检查：尽量不写无。13、初步诊断：写于右侧。14、签名：卫生部要求需要有执业执照的医生才能书写。第30页，共33页，2022年，5月20日，12点32分，星期五病历书写常见错误1、内容和格式不符合规定。病历书写内容和格式不能自行其是。2、遗漏。包括缺项、漏字、漏句。3、使用非医学术语。4、病历修改过多未