2022年医学专题-病案首页填写规范

病历书写培训会

_病案首页填写(tiánxiě)规范

2016-12-26第一页，共十八页。病案(bìngàn)首页填写规范

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。医疗付款方式分为：1．社会基本医疗保险2．公费医疗3．大病统筹4．商业保险5．自费医疗6．其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。职业：须填写具体的工作类别(lèibié)，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。第二页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院(rùyuàn)时要如实填写身份证号。工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。户口地址：按户口所在地填写。转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

第三页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。入院时情况(qíngkuàng):危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要紧急处理的普通患者）。一般：指除危、急情况(qíngkuàng)以外的其他情况(qíngkuàng)。第四页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。入院后确诊日期：指明确(míngquè)诊断的具体日期。出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。第五页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他(qítā)诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他(qítā)诊断。第六页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断(zhěnduàn)，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断(zhěnduàn)标准按《卫生部关于印发医院感染诊断(zhěnduàn)标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。第七页，共十八页。病案(bìngàn)首页填写规范病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服XX药物(yàowù)/毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。第八页，共十八页。病案(bìngàn)首页填写规范治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微(qīngwēi)的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。第九页，共十八页。病案(bìngàn)首页填写规范ICD－10：指国际疾病(jíbìng)分类第十版。药物过敏：需填写具体的药物名称。HBsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。输血反应：指输血后一切不适的临床表现。第十页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范诊断符合情况：符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。临床(línchuánɡ)与病理：临床(línchuánɡ)指出院诊断。第十一页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异性感染均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4）病理报告(bàogào)未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。第十二页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范抢救：指对具有生命(shēngmìng)危险（生命(shēngmìng)体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数及成功标准：（1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。第十三页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻合。签名:医师：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有(jùyǒu)副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

第十四页，共十八页。病案首页填写(tiánxiě)规范编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。日期：由质控医师填写。手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括(bāokuò)：诊断及治疗性操作）名称。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等第十五页，共十八页。病案(bìngàn)首页填写规范切口愈合等级(0类除外)：如下：

切口分级(fēnjí)切口等级/愈合类别解释

Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓第十六页，共十八页。病案(bìngàn)首页填写规范随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。病案质量：按医院评审标准(biāozhǔn)填写。第十七页，共十八页。