医学教学培训PPT课件-多发伤护理查房

多发伤护理查房重症医学科

汇报人：xxx大纲相关知识病史汇报病史汇报护理相关定义致伤因素临床特点辅助检查诊断标准处理原则护理体检护理问题预期目标护理措施评价多发伤相关知识多发伤定义

多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。鉴别概念致伤因素受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多处伤一种同一解剖部位的两处以上多发伤致伤因素交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。多发伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高辅助检查X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术

诊断标准

1颅脑创伤2颌面创伤3颈部创伤4胸部创伤5腹部创伤6骨盆部创伤7泌尿系创伤8脊柱创伤肢体创伤10软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤多发伤处理的四项原则

一、第一时间必须寻找、解除危及生命

的损伤1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压二、危重者优先伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。

三、改变诊疗模式

由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗

伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则

15多发伤的护理（一）现场急救护理（二）安全转运和途中监护（三）院内急救护理（四）各系统的监测及护理（五）实验室监测近年来的大量临床实践表明,创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治,将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高,因而创伤发生后第一个小时又被称为

“黄金1小时”。一现场急救护理转运技术:身体平衡,注意安全.途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观察病情变化，保证管道畅通。17二安全转运和途中监护1实施检诊程序，及早明确诊断2.建立静脉通道3.有效止血

4.给予心电监测5.辅助检查

6.做好术前准备

三院内急救护理1.呼吸系统监护2.循环系统监护3.肾功能监护4.中枢神经系统监护四各系统的监测及护理1尿液监测2血常规3电解质4血气分析5血糖6血乳糖五实验室监测病史汇报

患者XXX，女，43岁，于202X年11月3日8点因车祸致多发外伤，伤及头面部、胸腹部、骨盆部及双下肢，伤后短暂意识丧失，左大腿内侧见皮肤裂口，额部见两处皮肤裂口，出血量不详。120送至鲁中医院就诊，行检查后诊断为“创伤性休克、骨盆骨折、股骨骨折、多发肋骨骨折、胫腓骨干骨折、肺挫伤、腘动脉损伤、头部外伤”，为进一步手术治疗转入我院，T:35℃P:110次/分R：25次/分BP:50/35mmhg入院查体额部见2处长约1cm的斜行皮肤裂伤，骨盆挤压分离实验阳性，左侧髂窝及23腹股沟区局部肿胀，张力高，压痛明显，左大腿内侧可见2处3cm皮肤裂伤，踝关节及各趾背伸受限，左足第1-2趾蹼处可见一长约3cm纵行裂口，左足各趾毛细血管充盈缓慢，各趾主被动屈伸活动受限，双下肢小腿皮肤血运差，双足背动脉搏动未及，足趾尚可活动，末梢循环血运差。202X-11-313:17患者入院后完善相关检查，大量补液、输血，纠正贫血及血容量不足，纠正休克，多方会诊拟急症全麻下行清创、骨折复位内固定、血管神经探查、修补术，入手术室后患者血压维持在100/50mmhg左右，Hb42g/L，手术医师考虑病情较重不宜行骨折切开复位内固定术，暂停手术，向家属交待病情后，予清创缝合，术后未加强监护，转入重症医学科一病区继续治疗。患者神志清持续经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，间断吗啡、咪达唑仑镇静镇痛，P:137次/分R：20次/分BP:125/46mmhg。202X-11-316:11电话接检验科报危急值，患者血钙1.32mmol/L，凝血指标APTT145.3s核对无误，给予输注葡萄糖酸钙，联系新鲜冰冻血浆，继续观察。202X-11-317:30患者局麻下行介入髂内动脉栓塞术，手术顺利。202X-11-318:32电话接检验科报危急值，血小板8*109/L，核对无误，联系输注血小板4个治疗量，继续观察。202X-11-46:43患者入科后急查血常规凝血示：红细胞1.53*1012/L血红蛋白45个/L血小板24*109/L，APTT145.3s，于202X-11-314:00开始至今晨2:25共输注O（+）病毒灭活新鲜冰冻血浆2500ml，冷沉淀30u，血小板1个治疗量，去白细胞悬浮红细胞18u，输注顺利，无输血反应。202X-11-411:24复查血常规血小板58*107/L，再次输注血小板1治疗量。202X-11-415:53局麻下行胸腔闭式引流术，无菌水封瓶内，引出大量血性液体。202X-11-423:09血细胞分析示血红蛋白76g/L，予去白细胞悬浮红细胞4u输注，无输血反应。27202X-11-5为纠正血小板异常，再次输注血小板1个治疗量。202X-11-5患者病情仍危重，接班时体温39℃，物理降温，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，输血治疗后血红蛋白、血小板、凝血功能较前明显好转。202X-11-611:03患者示意伤口处疼痛，持续小剂量吗啡及咪达唑仑镇静。持续呼吸机辅助呼吸，脉氧95%以上，尿量100ml/h,体温37℃左右，鼻饲营养顺利，无腹胀。昨日输注血小板后血小板较前明显升高。202X-11-714:48患者意识清醒，持续泵入镇静药物减少患者伤口疼痛，持续呼吸机辅助呼吸，脉氧在99%左右。患者血红蛋白、凝血、血小板较前稳定。右下肢渗出较多，勤换药，动态复查感染指标。呼吸功能较前好转，加强痰液引流。护理诊断诊断为：创伤性休克骨盆骨折股骨骨折胫腓骨干骨折

多发性肋骨骨折肺挫伤动脉损伤头部外伤30

护理诊断清理呼吸道无效气体交换受损体液不足有感染的危险有营养失衡的危险舒适的改变---疼痛皮肤完整性受损有深静脉血栓形成的危险潜在并发症一、清理呼吸道无效相关因素：与气管插管、痰液不能自行咳出有关护理目标：痰液稀薄，呼吸平稳护理措施：密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰。病情允许时抬高床头30-45°。适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。评价202X-11-4

11：04患者呈镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，SPO2在95%左右，T37.5℃,白细胞12.23×109/L。202X-11-05

10:10患者呈镇静状态，气道内少量痰液,SPO294%，体温38℃。评价202X-11-06

11:03患者呈镇静状态，SPO295%以上，T37℃,白细胞7.03×109/L。

202X-11-0714:48

患者呈镇静状态，SPO299%左右，T37℃左右,白细胞5.78×109/L。二、气体交换受损相关因素：与肺挫伤有关护理目标：患者呼吸平稳、血氧饱和度正常护理措施：机械通气。及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。评价202X-11-0510:10

有创呼吸机辅助呼吸,模式为PSV，FiO240%，PEEP3cmH2O。动脉血气示：PH7.43，PO2111mmHg,PaCO241mmHg，SPO294％。202X-11-714:48有创呼吸机辅助呼吸,模式为PSV，Peep3cmH2O，FiO228%。动脉血气示：PH，PO2mmHg,PaCO2mmHg。三、体液不足相关因素：与失血过多有关护理目标：12小时内体液不足得到纠正护理措施：迅速建立中心静脉与外周静脉通路。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。评价2013-03-228AM患者皮肤红润，BP121/69mmHg，CVP10cmH2O2013-03-248AM患者皮肤红润，BP121/75mmHg，CVP14.5cmH2O四、有感染的危险相关因素：与留置各种管路、外伤有关护理目标：患者感染得到控制护理措施：1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。评价202X-11-05患者T：38℃，白细胞8.87×109/L,深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。

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患者T：37℃，白细胞7.03×109/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。

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患者T：37.3℃，白细胞5.78×109/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。五、营养失衡的危险相关因素：与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关护理目标：能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入护理措施：1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化。43评价202X-11-5白蛋白32.7g/L钾3.85mol/L钙2.00mol/L

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白蛋白30.4g/L202X-11-7

白蛋白28.4g/L钾3.81mol/L六、舒适的改变----疼痛相关因素：与外伤有关护理目标：患者疼痛感减轻，镇静评分3~4分护理措施：遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛保持床单位清洁干燥，舒适进行护理操作时动作应轻柔评价202X-11-4

11:04持续咪达唑仑、吗啡微量泵入，患者安静。202X-11-7

20：00予以吗啡、丙泊酚微量泵入，患者安静。七、皮肤完整性受损相关因素：与多发创伤、被动体位及卧床有关护理目标：受损处皮肤愈合、未发生压疮护理措施：皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。受压部位给予减压贴应用。使用气垫床。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。加强营养。伤口处勤换药评价2013-3-208AM头部、颈部、下肢全身多处皮擦伤，眼睑、口唇肿胀。骶尾部无压红。2013-3-258AM颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂，眼睑、口唇肿胀减轻。骶尾部无压红。八、有深静脉血栓形成的危险相关因素：与骨折及长期卧床有关护理目标：患者未发生下肢深静脉血栓护理措施：1每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。2抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生3给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。评价：患者目前未发生深静脉血栓评价九、潜在并发症---肠瘘相关因素：与外伤至空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤有关护理目标：患者未发生肠瘘护理措施：1观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。2保持大便通畅.3禁忌大剂量灌肠剂的应用。4需要通便时，肛管要细，置入不宜过深，采取肛周刺激的方法介入治疗的概念介入放射学：又称介入治疗学，是近年迅速发展起来的一门融合了影像诊断和临床治疗于一体的新兴学科。它是在数字减影血管造影机、CT、超声和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术的总称。目前已经成为与传统的内科、外科并列的临床三大支柱性学科。52术后护理协助患者上床平卧12-24小时，术侧下肢严格制动6-8小时，严禁弯曲，加压包扎按压1-2小时，观察穿刺点是否有渗血及血肿，若有应重新包扎53术后护理严密观察病情变化，术后24小时测量生命体征并记录，发现异常及时汇报医生处理术后护理严密观察术侧下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉的变化，穿刺下肢有无疼痛及感觉障碍，若指端苍白，小腿疼痛，皮肤温度下降，感觉障碍，应检查是否包扎过紧导致血管严重受压，其次提示有无下肢血管栓塞的可能，加强术后穿刺点的护理，伤口沙袋加压4～6小时，绝对卧床休息12小时，患肢伸直制动12小时，为减轻平卧引起的腰痛可适当向患侧翻身40°，严密观察穿刺部位有无出血及血肿，下肢血运，足背动脉搏动情况及皮肤颜色，温度，感觉。告知患者避免增加负压动作如打喷嚏，咳嗽时需用手压迫穿刺部位防止出血，若趾端苍白小腿剧痛，皮温下降，感觉迟钝则提示股动脉栓塞的可能。55术后护理遵医嘱静脉补液，观察尿量及性状56术后护理皮肤护理严密观察皮肤情况，嘱患者勿搔抓皮肤，保持皮肤清洁干燥术后护理发热护理发热是栓塞术后常见并发症，发热大多是由于化疗药物或栓塞剂注入肿瘤组织，使其坏死，机体吸收坏死坏死组