肠内营养实施与监测

肠内营养实施与监测内容提纲肠内营养实施简介肠内营养实施方法肠内营养并发症监测肠内营养定义与优点定义肠内营养(EnteralNutrition,EN)，经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。优点符合生理过程,营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分肝脏解毒，有利内脏蛋白合成和代谢调节增加肠道粘膜抵抗力，预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能食物直接刺激,促进肠蠕动促进胃肠道激素释放吸收,有利于粘膜营养吸收减少肠道细菌易位，降低脓毒症、MODS发生肠内

：正常的生理性途径肠外

：人为的治疗性途径费用相对较低无严重的并发症肠内营养的适应症与禁忌症适应症经口摄食不足、不能或禁忌 胃肠道疾病短肠、瘘、炎性肠病、胰病其它结肠手术、心血管病、肝肾衰竭禁忌症肠梗阻、肠功能障碍或衰竭严重腹胀，严重腹泻，经一般处理无改善严重应激状态（麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等)高流量肠瘘严重吸收不良终末期病人肠内营养实施的原则原则Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道肠内营养实施的难点需要更多时间达到目标与消化道功能状况有关肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制内容提纲肠内营养实施简介肠内营养实施方法肠内营养并发症监测1.营养支持的途径营养支持食物强化导管喂养TF口服营养补充ONS肠外营养PN肠内营养EN1.营养支持的途径-EN/PN选择经口摄入目标量的60%~80％两餐间使用，400-600kcal／天ENONS昏迷、吞咽障碍经口摄入不能或不足经口摄入<60％目标量ENTFEN禁忌和不耐受EN达不到目标量的60%PN老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期1.营养支持的途径-EN/PN调整EN达到目标量80%，停PN停PN减TF：经口摄入达目标量50％停TF：经口摄入达目标量80％减/停TF减ONS：由少量多次，过渡到餐间口服停ONS：0NS减至200kcal/d后，BMI≥20kg/m2或体重增加1~2kg/月减/停ONS老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期1.营养支持的途径优化老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期营养治疗ENOral（ONS）EN+PNENTFPN条件允许，老年患者肠内最佳营养途径ONSTheBest2.肠内营养治疗可使老年患者获益MilneAC,

PotterJ,

AvenellA.Proteinandenergysupplementationinelderlypeopleatriskfrommalnutrition.CochraneDatabaseSystRev.

2005Apr18;(2)Ref:MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.肠内营养显著改善老年患者的营养状况与常规护理相比，含蛋白和热量的肠内营养显著增加老年患者体重，平均增加2.2%与常规护理相比，出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改善患者营养状况2.肠内营养减少老年患者并发症相对于普通膳食，给予ONS的患者并发症显著下降（p=0.029）3.肠内营养缩短老年患者住院时间2.肠内营养实施——管饲热能计算(1)MilneAC,

PotterJ,

AvenellA.Proteinandenergysupplementationinelderlypeopleatriskfrommalnutrition.CochraneDatabaseSystRev.

2005Apr18;(2)Ref:MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.每日所需热能计算一般情况危重病初期：20～25kcal/kg.d合成代谢恢复期(康复期）：25～30kcal/kg.d特殊疾病如肝病的能量需求量增加，可以适当调整老年人可酌情20～25Kcal/kg/day如未达该目标，应补充PN2.肠内营养实施——管饲热能计算(2)MilneAC,

PotterJ,

AvenellA.Proteinandenergysupplementationinelderlypeopleatriskfrommalnutrition.CochraneDatabaseSystRev.

2005Apr18;(2)Ref:MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.提供能量成分碳水化合物(50-60%)4kcal/克（单糖<10%）蛋白质(10-15%)4kcal/克（优质蛋白质）脂肪(30-35%)9kcal/克（WHO推荐：脂肪20-35%En，PUFA：6-11%，SFA<10%）药理营养素液体30ml/kg/24h2.肠内营养实施——管饲蛋白计算(3)MilneAC,

PotterJ,

AvenellA.Proteinandenergysupplementationinelderlypeopleatriskfrommalnutrition.CochraneDatabaseSystRev.

2005Apr18;(2)Ref:MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.

各大老年指南或共识

补充蛋白质1.25～2.0g/kg/d(可通过检验BUN/Cr来监测氮平衡)必须50%以上是优质蛋白氮平衡公式氮平衡(g/d)＝÷6.25--24h蛋白质摄入量(g)24h尿内尿素氮量(g）4g（代表肺、皮肤、尿、大便中损失的非尿素氮）2.肠内营养实施-ONS对已存在或可能发生营养不良或具营养风险的老年患者，在饮食基础上补充ONS，可以增加热氮量摄入有助减少肌肉流失，缓慢持续获得体重，改善营养状况提高生活质量《中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识》2.肠内营养实施-ONSONS的补充方法视经口摄食量和营养不良严重程度而定经口摄食很少，严重营养不良全量补充：50-100ml/1h经口摄食量不足目标量的60%，中度营养不良半量补充：50-100ml，三餐间隔每1-2h一次经口摄食量尚可，轻度营养不良或有营养不良风险少量补充：200-600kcal/d，如200kcal，每日1-3次2.肠内营养实施-ONSONS能显著降低住院老年危重病患者发生压疮的风险一项多中心研究，纳入672例65岁以上住院老年危重病患者，在饮食基础上，每天2次给予患者口服补充营养剂，每次200kcal，持续15天。结果显示：

口服营养干预组病人能量和蛋白质摄入量高于未干预的对照组

发生压疮的相对风险显著低于对照组3.

EN管饲途径选择无创经口或鼻胃管途径经鼻十二指肠管经鼻空肠管有创胃/空肠造口微创PEG、PEJ（经皮内窥镜下胃（空肠）造瘘手术

3.

EN管饲途径选择经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者首选管饲

鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否

胃造口术否

空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>4周?3.

EN管饲途径选择

老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期鼻胃管(NGT)经皮内镜下胃造瘘术（PEG）空肠喂养最常用的肠内营养管饲途径不耐受口服，或严重呛咳,或完全EN置管＞4周，或需长期置管营养吞咽障碍的长期营养，PEG优于NGT严重胃-食道返流、胃潴留或胃瘫者3.

EN管饲途径选择老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期鼻胃管(NGT)优点：简单易行，操作方便缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高3.

EN管饲途径选择老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期经皮内镜胃造口管(PEG)＆经皮内镜空肠造口管(PEJ)脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐）3.

EN管饲途径选择老年医学科临床营养管理指导意见，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期老年管饲患者的体位管饲时头部抬高30-45度，可减少吸入性肺炎的发生（C）EN结束后30分钟内，仍需保持头部抬高30-45度体位3.

EN管饲途径选择老年管饲患者输注泵的使用血糖波动大者，推荐使用输注泵（A）危重患者、重大手术后患者在刚开始接受EN时，推荐用EN输注泵（C）老年卧床患者推荐使用输注泵（D）对营养液输注速度敏感者推荐使用输注泵（D）其他推荐用输注泵的情况：营养液黏度较高、十二指肠或空肠喂养需要控制输注速度时、输注大剂量高渗营养液时、家庭肠内营养（D）内容提纲肠内营养实施简介肠内营养实施方法肠内营养并发症监测肠内营养常见并发症腹泻恶心、呕吐胃潴留便秘腹胀误吸胃肠道并发症高血糖水过多或脱水代谢性并发症堵管、导管移位鼻咽部粘膜糜烂导管断裂机械性并发症吸入性肺炎鼻窦炎造瘘口周围渗漏引起感染感染并发症

肠内营养并发症的预防监测插管后导管位置监测病人体位的监测

输入速率/浓度的监护

监测体重/体液水/电解质/氮平衡输注管/容器护理清洁更换胃肠道并发症-腹泻腹泻是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水分增加。重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。发热、腹痛、腹胀、脱水等。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。腹泻原因与营养治疗具体操作相关与患者有关与医生有关胃肠道并发症-腹泻与操作相关的腹泻三度原因处理措施速度匀速泵入，开始时20ml/h,2小时后40ml/h，8-12小时后60-80ml/h，并密切观察患者状况浓度浓度由低到高，有等渗糖盐水500ml开始，逐渐过渡到营养液500-1000ml/的，直至患者目标量温度加热器维持37℃胃肠道并发症-腹泻与操作相关的腹泻污染原因处理措施鼻饲管污染无菌操作；定时冲管；定时更换管路；口腔护理鼻饲泵管污染无菌操作，每24小时更换管道鼻饲制剂污染密闭式输注，冰箱保存，24小时更换胃肠道并发症-腹泻与患者相关的腹泻

原因处理措施低蛋白血症，肠粘膜水肿，肠液重吸收降低导致腹泻及时纠正低蛋白血症乳糖不耐受使用不含乳糖的肠内营养制剂其它：短肠综合征急性重症胰腺炎使用短肽类（百普力等），补充胰酶，消化液回输等胃肠道并发症-腹泻与处方相关的腹泻

原因处理措施抗生素的使用导致肠道菌群失调合理使用抗生素，选用含益生元成分的肠内营养制剂（能全力）营养制剂渗透压过高选用生理性渗透压的营养制剂（能全力）H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂的使用停止用药益生元可有效调节肠道微生态，减少腹泻并发症临床营养护理指南2011年推荐使用含有益生元纤维素的肠内营养制剂治疗腹泻可为肠道上皮细胞提供能量，维护肠道正常功能。选择性增殖肠道内有益菌的生长、抑制有害菌繁殖，双相调节肠道微生态平衡，维护肠道屏障。益生元低聚果糖菊粉益生元在肠道内发酵产生SCFA（短链脂肪酸）胃肠道并发症-恶心呕吐恶心、呕吐常因溶液注入速度过快或者量过大引起对策注意溶液输注的浓度、速度、容量和温度应遵循从低到高、由少到多、由慢到快、先增高浓度后提高容量的原则胃肠道并发症-腹胀腹胀基于个体感受，差异较大常因溶液注入速度过快或者量过大引起也常见于菌群失衡的患者（菌群代谢异常，过多产气）处理积极预防菌群失衡（实施早期EN）减慢输注速度，减少输注剂量胃潴留的预防和处理重症患者在鼻饲时应采取半卧位，最好抬高30-45°鼻饲第一个48h，应4h检测胃残留量（GRV）GRV<200ml时无需采取任何措施GRV为200-500ml且无其他不耐受症状时，可适当减慢速度继续动态观察，不必停止肠内营养GRV>500ml时，暂停肠内营养，尝试幽门后喂养在EN开始及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h便秘的预防和处理增加食物纤维，尤其可溶性纤维摄入，以增加排便次数，排便量，从而达到改善便秘的效果摄入充足的水分早期肠内营养药物代谢并发症高糖血症常见于高热量膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间对策4h～6h查尿糖和酮体1次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性，则改为12h检查1次或停止检查如出现高糖血症应给予胰岛素治疗选择合适的肠内营养制剂能全力与仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂的配方比较与仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂瑞代相比，能全力的胰岛素的用量更低一些王小文等。含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养剂匀速滴入管饲对合并2型糖尿病的危重症患者血糖