急性心肌梗死的治疗原则

关于急性心肌梗死的治疗原则第1页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。

心肌梗死第2页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.易损斑块的特征– T淋巴细胞– 巨噬细胞

泡沫细胞(组织因子+)– “激活”的内膜平滑肌细胞SMC(HLA-DR+)–正常中层SMC“稳定”斑块“脆弱”斑块管腔放大区域血管中层纤维帽管腔脂核脂核第3页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三冠状动脉破裂斑块

致命性血栓斑块破裂处

形成血栓的脂质核心

胶原纤维帽第4页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三诊断依据：1、典型的胸痛2、心电图的动态演变3、血清学的改变 CPKLDHAST肌钙蛋白AMI的治疗原则第5页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗

2、一般处理

3、再灌注治疗

4、治疗和纠正并发症

5、心肌梗死二级预防AMI的治疗原则第6页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则发病初期的治疗：舌下硝酸甘油心肌梗死和心绞痛的鉴别心肺复苏的知识和措施及时就诊第7页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗

2、一般处理

3、再灌注治疗

4、治疗和纠正并发症

5、心肌梗死二级预防AMI的治疗原则第8页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则一般处理：绝对卧床1－2天 持续心电、血氧、血压监护持续吸氧止痛：罂粟碱、吗啡缓泻剂、低盐、低脂饮食

……第9页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗

2、一般处理

3、再灌注治疗

4、治疗和纠正并发症

5、心肌梗死二级预防AMI的治疗原则第10页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则再灌注治疗：

1、溶栓治疗

2、直接或补救性PTCA第11页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则溶栓治疗的适应症：

典型胸痛持续30分钟以上相邻两个导联ST段抬高>1mm

发病12小时以内要求：DoortoNeedle<30分钟第12页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则溶栓治疗的禁忌症：

活动性出血或出血倾向脑出血史或脑梗塞后半年内血压>160/110mmHg

两周内大手术、外伤、心肺复苏明显的肝肾疾病或晚期肿瘤第13页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则溶栓再通的观察指标1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失2、溶栓后2h内ST回落至等电位或50％/30min3、再灌注心律失常4、酶谱峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h出现2条可判断再通，但1＋3除外第14页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则溶栓治疗的并发症

出血：最常见、最主要轻度、重度、危及生命的大出血过敏反应低血压第15页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则溶栓药物：尿激酶：150万Uiv

（重组）链激酶：150万Uivrt-PA：50－100mgivpro-UK、APSAC、葡激酶等第16页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则再灌注治疗：

1、溶栓治疗

2、直接或补救性PTCA第17页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则直接或补救性PTCA的适应症

出血倾向或存在溶栓禁忌症心源性休克广泛前壁或大面积心梗溶栓治疗失败第18页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三第19页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三第20页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三第21页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则直接或补救性PTCA的缺点

准备过程需要30－60分钟冠脉造影设备技术熟练人员值班费用昂贵第22页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗

2、一般处理

3、再灌注治疗

4、治疗和纠正并发症

5、心肌梗死二级预防AMI的治疗原则第23页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则治疗和纠正并发症：急性左心衰心源性休克心律失常（快速、缓慢）心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂左心室重构第24页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三第25页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则防治左心室重构

再灌注治疗

ACEI第26页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗

2、一般处理

3、再灌注治疗

4、治疗和纠正并发症

5、心肌梗死二级预防AMI的治疗原则第27页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的治疗原则心肌梗死二级预防：1、针对危险因素的治疗2、抗血小板治疗3、ACEI4、受体阻滞剂5、他汀类调血脂药第28页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三冠心病二级预防－抗血小板主要终点事件发生率（％）Fantastic研究：A+T249例；A+抗236例Bertrandetal.Circulation1998,98:1597P=0.03第29页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.†95%CI:-27to-54.

‡P=0.003.4S研究：北欧新伐他汀生存研究-25-358-42†-30‡-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510对象: 4,444

(81%男,19%女)年龄范围:35-70岁平均TC基线值:261mg/dL平均LDL-C基线值:188mg/dL时间:5年干预:辛伐他汀20-40mg/日TCLDL-CHDL-C%+

*非致死性心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡第30页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三2.06<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率MRFIT:收缩压和舒张压对

年龄校正的冠心病死亡率的影响1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83<120120–139140–159160+舒张压

(mmHg)收缩压

(mmHg)第31页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三ACEI与冠心病事件HOPE研究：双盲、随机、安慰剂对照。 雷米普利vs安慰剂 总病例数9297

冠心病： 7477

糖尿病： 3577

高血压： 4355

卒中： 1013随访：4.5年第32页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三ACEI与冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低25％（p=0.0004）HOPEStudyInvestigators,Lancet2000,355:253第33页，共36页，2022年，5月20日，16点19分，星期三ACEI与冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低37％（p=0.0001）HOPEStudyInvesti