神经型食物中毒的诊疗

神经型食物中毒病例患者，男性，42岁，因“皮下使用海洛因致言语不清、复视”被送入院。体格检查显示双侧上睑下垂（图A），对光反射迟钝。双侧第六颅神经麻痹，四肢多处皮肤感染，脓肿（图B）。病例分析患者出现渐进性呼吸、吞咽困难，给予气管插管对症治疗。经单纤维肌电图显示患者神经肌肉传输障碍，疑为“伤口肉毒素中毒”，经血清学检测和标本培养诊断为“肉毒杆菌”。定义神经型食物中毒特指肉毒杆菌食物中毒，是进食含肉毒杆菌外毒素污染的食物所致的急性中毒性疾病。临床上以中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪为主要表现。本病于1793年在德国南部Wildbad首次发现，因进食变质腊肠后而致病，取名为肉毒中毒。病原菌肉毒杆菌（Clostridiumbotulinum）亦称腊肠杆菌，属革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌，有周鞭毛，能运动。按抗原性可分A、B、C（Ca/Cb）、D、E、F、G8种血清型，对人致病者以A、B、E型为主，F型较少见，C、D型主要见于禽畜感染。各型细菌均能产生一种剧毒的嗜神经外毒素———肉毒素，对人的致死量仅为0.01mg左右。病原菌肉毒杆菌是一种生长在缺氧环境下的细菌，在罐头食品及密封腌渍食物中具有极强的生存能力。肉毒杆菌是一种致命病菌，在繁殖过程中分泌肉毒毒素。肉毒杆菌致病，主要靠强烈的肉毒毒素。肉毒毒素是已知最剧烈的毒物，毒性比氰化钾强一万倍；纯化结晶的肉毒毒素1mg能杀死2亿只小鼠，对人的致死剂量约0.01mg。病原菌肉毒杆菌广泛存在于自然界，以芽胞形式存在于土壤或海水中，可存在于牛羊、猪等粪便中，也可附着于蔬菜、水果上，极易污染食物。本菌芽胞体外抵抗力极强，干热180℃15分钟、湿热100℃5小时、高压灭菌120℃20分钟则可灭活。5%苯酚、20%甲醛24小时才能将其杀灭。肉毒素对胃酸有抵抗力，但不耐热。肉毒素在干燥、密封和阴暗的条件下，可保存多年。此毒素的毒性强，且无色、无臭、无味、不易察觉。流行病学传染源：肉毒杆菌存在于变质肉食品、豆制品及动物肠道中，芽胞可在土壤中存活较长时间，但仅在缺氧时才能大量繁殖。引起肉毒中毒的食品在我国多为变质的牛、羊肉类和发酵的豆、麦制品，国外主要为罐头食品。流行病学传播途径：食物传播：罐头食品、发酵馒头、家制臭豆腐和豆瓣酱等被肉毒杆菌污染，其外毒素可致病。

病菌污染食物，被人摄入肠道后，繁殖产生外毒素。流行病学传播途径：偶可由伤口感染而致病。（注射毒品感染伤口）呼吸道：吸入含有外毒素的气溶胶引起。（军队、恐怖组织）易感性：各年龄、性别均易感，病人无传染性，亦不产生病后免疫力。发病机制肉毒杆菌外毒素经胃和小肠上段吸收，通过淋巴和血液循环到达运动神经突触和胆碱能神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉不能收缩而发生软瘫痪。最典型的特征为颅神经病变和双侧对称性的肌肉无力。发病机制脑及脑膜显著充血、水肿，并有广泛的点状出血和血栓形成。显微镜下可见神经节细胞变性。颅神经核及脊髓前角产生退行性变，使其所支配的相应肌群发生瘫痪，脑干神经核也可受损。临床表现潜伏期：一般为12-36小时，长者达8-10日，短者2小时，潜伏期越短，病情越重。临床症状：神经系统症状为主，与一般食物中毒不同。

初期：全身酸软、疲乏、头痛、眩晕，恶心呕吐（E型菌恶心、呕吐重、A型菌及B型菌较轻）

临床表现继而：眼睑下垂、瞳孔扩大、复视、斜视及眼内外肌瘫痪临床表现临床症状：

重症患者：吞咽、咀嚼、言语、呼吸等困难，声

音嘶哑或失音、抬头困难、共济失调、但肢

体完全瘫痪者少见。因呼吸衰竭、心力衰竭

或继发性肺炎等死亡。

注意：神志始终清楚，知觉存在，脑脊液正常。临床表现患者不发热。可于5-9天内逐渐恢复，但全身乏力及眼肌瘫痪持续较久，有时视觉恢复需数月。重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30%-60%。临床表现4-26周婴儿食人少量肉毒杆菌芽胞，细菌在肠内繁殖，产生神经毒素出现中毒综合征。首发症状为便秘、拒奶、哭声低沉、颈软不能抬头及脑神经损害。病情进展迅速，可因呼吸衰竭死亡。临床表现肠梗阻为主要表现诊断进食可疑食品（腊肉、罐头等腌制食品或发酵的豆、面制品史），集体发病。典型的临床症状如眼肌瘫痪，吞咽、言语、呼吸困难。直接从病人的食物、粪便、呕吐物培养。

（将可疑食物、呕吐物或排泄物加热煮沸20分钟后，接种血琼脂做厌氧培养，可检出肉毒杆菌）

诊断

毒素检测

动物试验

将检查标本浸出液饲喂动物，或作豚鼠，小白鼠腹腔内注射中和试验

将各型抗毒素血清0.5ml注射小白鼠腹腔内禽眼睑接种试验

将浸出液注入家禽眼内角下方眼睑皮下，出现眼睑闭合、或出现麻痹性瘫痪和呼吸困难，经数十分钟至数小时家禽死亡，可作快速诊断。诊断肌电图----诱发复合肌肉动作电位（CMAP）幅度降低提示外周神经系统受累鉴别诊断毒蕈中毒有机磷中毒重症肌无力多发性神经炎脊髓灰质炎白喉后神经麻痹、流行性乙型脑炎急性多发性神经根炎。。。。。。治疗无特异的治疗药物，主要采用抗毒素被动免疫治疗。治疗清除肠内毒素：确诊或疑似肉毒中毒时，用5%碳酸氢钠或1:4000高锰酸钾溶液洗胃，清除毒素。（外毒素在碱性液中易破坏，在氧化剂作用下毒性减弱）对没有肠麻痹者，用导泻剂和灌肠排除肠内未吸收的毒素，但不宜使用枸橼酸镁和硫酸镁，因镁能加重。治疗抗毒素治疗：主张早期、足量使用多价抗毒素血清（A、B、E型）对本病有特效（在起病24小时内或瘫痪发生前）。在毒型未能鉴定之前应给予多价抗毒素5万-10万U，一次肌肉或静脉注射，6h后重复给药。如已知毒素型别，可用单价抗毒素血清，每次1万-2万U。必须在脑神经损害征象、肌力均恢复正常后才能停药，对中晚期病人使用抗毒素仍然有效，需加大剂量。治疗生命脏器支持治疗

强调呼吸功能监测，呼吸机无力，加强呼吸道管理，定期吸痰，必要时气管插管或气管切开，行机械通气。有吞咽困难者应予以鼻饲饮食或者静脉支持治疗。

呼吸功能改善和加强支持治疗是降低病死率的关键。治疗4.盐酸胍啶

促进周围神经释放乙酰胆碱，对神经瘫痪和呼吸功能有改进作用。

剂量为15-50mg/kg.d，可经鼻饲给予，但可出现胃肠反应、麻木感、肌痉挛、心律不齐等不良反应。5.抗生素

防止肉毒杆菌在肠道内繁殖产生神经毒素，可用青霉素消灭肠道内肉毒杆菌。预后患者一般于数日（4-10）后逐渐恢复，呼吸、吞咽及语言困难先行缓解，随后其他肌肉瘫痪也渐复原，视觉恢复较慢，有时需数月之久。重症患者于发病后3-10日内，因延髓麻痹所致呼吸衰竭、心衰或继发性肺部感染等而死亡。预防1.管理传染源一旦发生可疑食物中毒，应立即报告当地卫生防疫部门，及时进行调查、分析、制定防疫措施，及早控制疫情。2.切断传播途径