流行性出血热(肾综合征出血热)概述和临床表现课件

1流行性出血热（肾综合征出血热）概述和临床表现1流行性出血热疾病简史1931～1942年在黑龙江流域中俄边境的日本和俄国军队中有该病发生。误诊为“出血性紫斑”、“异型猩红热”、“急性肾炎”、“出血性斑疹伤寒”等。以发生地点命名为“二道岗热”、“孙吴热”、“虎林热”、“黑河病”、“间岛热”。1941年据日本军队报告，在出兵中国东北的百万日军中，约有万人患出血热，病死率高达30%。1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为“流行性出血热”。2疾病简史1931～1942年在黑龙江流域中俄边境的日本和俄疾病简史－病原体发现《关于探索“孙吴热”病原体的研究》记载：1942，侵华倭寇惨无人道对中国人进行人体实验，提出本病的病原为病毒，黑线姬鼠为宿主及耶氏厉螨为媒介的推论。3疾病简史－病原体发现《关于探索“孙吴热”病原疾病简史－病原体发现1978年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后证实并分离本病病原为汉坦病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑，为该病的诊断、治疗和疫苗研究奠定了基础。4疾病简史－病原体发现1978年韩国李镐汪概述病毒出血热中的肾综合征出血热。鼠为主要传染源的自然疫源性疾病。EHF的病原是汉坦病毒（Hantavirus,HV)基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损伤发热、休克、充血出血和急性肾损害，典型病例呈五期经过我国为重疫区5概述病毒出血热中的肾综合征出血热。5病原学（Etiology）

属布尼亚病毒(Bunyaviridae)汉坦病毒属负性单链RNA病毒，圆形或卵圆形有核心，双层包膜、外膜有突6病原学（Etiology）属布尼亚病毒(BunyaviriEtiologyEHFV基因组

M：编码膜蛋白，糖蛋白，分为G1，G2；含中和抗原和血凝抗原。S：编码核衣壳蛋白（含核蛋白NP），有较强的免疫原性和抗原决定簇。L：编码聚合酶7EtiologyEHFV基因组7Etiology血清型：至少可分16型汉滩病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS我国主要流行汉滩病毒Hantaanvirus(Ⅰ型)和汉城病毒Seoulvirus(Ⅱ型)8Etiology血清型：8Epidemiology：Sourceofinfection啮齿类动物鼠（黑线姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、大白鼠等）人不是主要传染源9褐家鼠黑线姬鼠Epidemiology：Sourceofinfecti1991-1995年全国EHF检测点地区携带HV小兽数量构成10引自《流行性出血热防治手册第二版》P311991-1995年全国EHF检测点地区携带HV小兽数量构成

Epidemiology：

Routeoftransmission类别种类传播方式动物传播（1）伤口传播与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤或粘膜伤口感染（2）呼吸道传播吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的气溶胶而感染（3）消化道传播食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食品而感染螨媒传播（1）革螨传播通过革螨叮咬（2）恙螨传播通过恙螨叮咬垂直传播（1）患病孕妇通过胎盘传给胎儿（2）带病毒孕鼠通过孕鼠经胎盘传给胎鼠（3）带病毒革螨经卵传递（4）带病毒恙螨经卵传递11 Epidemiology：RouteoftransEpidemiology：Susceptibility人群普遍易感隐性感染率低:野鼠型为1%～4%，家鼠型为5%～16%感染后大多发病并获得稳定的免疫力12Epidemiology：Susceptibility人群Epidemiologicalcharacteristics地区性疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的分布有关疫区分布：平原和丘陵地带姬鼠型疫区农村和林区，病情较重家鼠型疫区城市及陕西、河南等农村季节性黑线姬鼠11～1月为高峰，5～7月为小高峰家鼠3～5月为高峰林区姬鼠夏季高峰人群分布男性青壮年农民和工人多见13Epidemiologicalcharacteristic世界EFH/HFRS分布疫源地类型主要宿主HV型别主要分布地区姬鼠型黑线姬鼠汉滩病毒中国、朝鲜、韩国、俄罗斯的远东大林姬鼠汉滩病毒中国东北林区黄喉姬鼠多不拉戈－贝南斯拉夫尔格莱德病毒家鼠型褐家鼠汉城病毒中国等世界性分布大白鼠汉城病毒中国、日本等，世界性分布林鼠型欧洲棕背鼠普马拉病毒芬兰等北欧及东欧一些国家14世界EFH/HFRS分布疫源地类型主要宿主流行病学人群易感性和免疫力流行地区隐性感染率可3.5～4.3%。Ⅰ型特异性抗体维持1～30年。Ⅱ型特异性抗体多数在2年内消失。15流行病学人群易感性和免疫力15我国EHF流行的地区分布特点16引自《流行性出血热防治手册第二版》P40,44我国EHF流行的地区分布特点16引自《流行性出血热防治手册第发病机制（Pathogenesis）

泛嗜性感染病毒直接作用免疫作用免疫复合物引起的损伤(Ⅲ型变态反应)其他免疫反应(Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应）各种细胞因子和递质的作用

IL-1，TNF，血浆内皮素，血栓素B2、

血管紧张素Ⅱ17发病机制（Pathogenesis）泛嗜性感染17发病机制：休克原发性休克（1）全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降（2）血液浓缩、DIC，有效血容量进一步减少继发性休克（1）大出血（2）继发性感染（3）水电解质补充不足18发病机制：休克原发性休克18发病机制：出血小血管壁损伤血小板减少和功能障碍生成减少消耗增加功能障碍DIC及凝血机制异常肝素类物质增多19发病机制：出血小血管壁损伤19发病机制：急性肾功能衰竭肾血流障碍：肾小球滤过率不足肾脏的免疫损伤肾间质水肿和出血肾缺血性坏死肾素、血管紧张素Ⅱ激活肾小管腔阻塞20发病机制：急性肾功能衰竭肾血流障碍：肾小球滤过率不足20病理解剖基本病变小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。肾、心脏、脑垂体等器官病变。21病理解剖基本病变21病理变化共点全身小血管和毛细血管广泛损害多发性出血严重的渗出和水肿灶性坏死和炎细胞浸润广泛的微血栓形成22病理变化共点全身小血管和毛细血管广泛损害22弥漫性肿胀的肾脏23弥漫性肿胀的肾脏2324（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。

24（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构25HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血25HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，临床表现Clinicalmanifestations

潜伏期：7－14d（4－46d）三主症：发热、充血和出血、肾损害五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过多器官受损26临床表现Clinicalmanifestations潜伏Clinicalmanifestations发热期（Febrilephase）发热急骤，热退后病情加重全身中毒症状

“三痛”——头痛、腰痛、眼眶痛胃肠中毒症状神经、精神中毒症状毛细血管损害征：充血、出血和渗出

“三红”，酒醉貌（drunkenness）搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。渗出性水肿肾损害：尿蛋白，管型。其他27Clinicalmanifestations发热期（Feb28球结膜出血条索状出血点Clinicalmanifestations28球结膜出血条索状出血点Clinicalmanifest颜面部充血水肿，“酒醉貌”29Clinicalmanifestations颜面部充血水肿，“酒醉貌”29Clinicalmanife可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污30Clinicalmanifestations可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污30Clinica上肢可见明显出血点、大片瘀斑31Clinicalmanifestations上肢可见明显出血点、大片瘀斑31Clinicalmanif发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。32尿膜状物Clinicalmanifestations发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，32尿膜状物ClinicalClinicalmanifestations低血压休克期Hypotensive(shock)phase

4～6病日

持续时间越长，病情越重BP、HR末梢灌注不良消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、出血加重（DIC)、电解质紊乱、ARDS、急性肾功能衰竭难治性：＞24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上33Clinicalmanifestations低血压休克期HClinicalmanifestations少尿期（Oliguricphase）

5～8病日（3～10d)

24小时尿量<1000毫升——少尿倾向24小时尿量<500毫升——少尿24小时尿量<50毫升——无尿ARF:尿毒症：胃肠道、CNS、出血贫血酸中毒、水电解质紊乱高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、血压增高、血液稀释、肺水肿、脑水肿34Clinicalmanifestations少尿期（OliClinicalmanifestations多尿期（Diureticphase）病程9～10天移行期尿量由500ml增至2000ml

多尿期早期每日尿量>2000ml，

多尿期后期每日尿量>3000ml恢复期（Convalescentphase）

尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复35Clinicalmanifestations多尿期（Diu临床分型

轻型中型重型危重型非典型体温℃<3939~40≥40同重型<38中毒症状轻较重重及渗出严重难治性轻血压正常SBP<90脉压差<30休克同重型正常出血出血点明显出血皮肤和腔道同重型散在少尿期无有5天或无尿2天同重型无肾损害轻尿蛋白+++严重同重型尿蛋白±氮质血症无可有严重≥42.84/L无心衰 无无无有无肺水肿 无 无无有无脑水肿 无 无无有无脑出血 无 无无有无脑疝 无 无无有无36Clinicalmanifestations临床分型36Clinicalmanifestat实验室检查血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞（Atypicallymphocytes）；血液浓缩，血小板减少。尿常规:尿蛋白，红细胞、白细胞和管型生化检查:BUNCr,电解质凝血功能血小板减少（Thrombocytopenia）37实验室检查血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞37实验室检查病原学检查病毒分离血清、血细胞和尿液接种Vero-E6/A549细胞中，可分离EFH病毒免疫学检查

EHF抗原ELISA免疫荧光

IgM抗体1：20（+）

IgG抗体1：40（+）双份血清滴度4倍升高分子生物学检查38实验室检查病原学检查38并发症腔道出血中枢神经并发症肺水肿成人呼吸窘迫综合征(ARDS)

心衰肺水肿其他39并发症腔道出血39诊断（Diagnosis）1.流行病学资料：季节、地区病前2月内疫区生活史鼠类接触或食过鼠类污染食物

40诊断（Diagnosis）40

Diagnosis2.临床特征突然起病,发热,体温急剧上升,多在39度以上,一般3-7天降退.热退后,其他症状加重全身中毒症状:“三痛”、全身酸痛、肾区叩痛。明显消化道症状。毛细血管损伤征象：“三红”、酒醉貌、渗出、出血肾脏损害表现：腰痛、肾区叩痛、可出现少尿、血尿、多尿或尿膜状物及尿毒症五期经过41Diagnosis2.临床特征41Diagnosis实验室检查血象：WBC升高，异型淋巴细胞增多，血小板下降肾功能受损：尿有形成分增多，血BUN、Cr升高血清血检查：4天内Anti-EHF-IgM（+）或双份血清Anti-EHF-IgG4倍升高或5病日后，单份血清Anti-EHF-IgG1：320病原学检查：汉坦病毒抗原或RNA42Diagnosis实验室检查42早期诊断如出现以下情况须考虑本病可能：急性发热、高度乏力、明显消化道症状发热伴“三痛”、肾区叩痛、全身痛发热伴“三红”，眼结膜、咽部充血潮红，球结膜水肿发热伴出血现象血象检查，血小板减少、较多的杆状核细胞和异型淋巴细胞发热、尿蛋白阳性且迅速增加发热伴ALT升高，不能用其他原因解释者43Diagnosis早期诊断如出现以下情况须考虑本病可能：43Diagnosis鉴别诊断发热期：流感、流脑、恙虫病、登革热、伤寒、钩体病、败血症等。休克期：中毒性菌痢、流脑、大叶性肺炎、感染性休克等。剧烈腹痛者：外科急腹症以肾衰表现者：原发性肾小球肾炎，肾盂肾炎，钩体病。明显出血者：血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，消化性潰疡，DIC。44

Diagnosis鉴别诊断44Diagnosis治疗（Treatment）治疗原则

三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）