二军医大疼痛诊疗学讲义

第一单元疼痛的诊断【病史询问和记录格式】问诊问诊包括如下内容：哪儿痛？（部位）何时生病？（某年某月）何时开始痛？（某年某月）有无其他的病？与天气有没有关系？与季节有没有关系？一天中，何时最痛：什么样的疼痛？（针刺样、火烧样、刀割样、蚁走样、丝丝拉拉、绳绑样、异物样，或其他具体地……）。痛的程度、痛多长时间？（分、秒、其他）；发作性、持续性、博动性、其他。（10）有没有诱发疼痛的原因？（吃饭、体动、风、触摸、温热、寒冷、劳动、酒、其他）。（11）有没有减轻疼痛的方法？（安静、烤暖、冷敷、服药、体位、其他）。（12）由于疼痛而最困难的是什么？（工作、膳食、睡眠、烦恼、其他）。（13）来疼痛科之前，进行过什么治疗？何时？何地？何种治疗？（二）将上述的问诊内容，按“疼痛临床诊疗志”（见附图）上的要求逐项作记录，即年月日、姓名、性别、年龄、地址或单位；主诉、现病史（即发病过程）、疼痛性质、程度、疼痛变动因素（季节、天气、月周、日内）；职业，既往史，合并症，常用药物，家族史，医师签名，必要时用划图方式表示。【临床体检要点】一般检查身体某部位的疼痛病因不一定就在疼痛部位，有时很可能也来自其他部位或内脏器官，因此在询问病史取得初步线索的基础上，进行全面而重点地检查，以免遗漏或误诊误治。神志和表情在问诊时注意看患者的神志和表情，严重的疼痛，常有痛苦表情并伴有呻吟、苍白、出汗，提示有器质性疾病，而如果神态恍惚、表情多变且复杂，则提示因心理、精神因素所致的疼痛。步态和体位（1）患者走进诊疗室时应注意观察步态，可获得对诊断有用的证据，例如坐骨神经痛患者常有间歇性跛行。（2）强迫仰卧位仰卧时双腿屈曲，借以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、急性腹膜炎等。（3）强迫侧卧位患者胸膜疾病时，患者取患侧侧卧位，借以减轻疼痛，见于一侧胸膜炎、大量胸腔积液患者。（4）强迫俯卧位俯卧位可减轻背部肌肉紧张，见于脊柱或背部肌肉疾病。（5）强迫立位在步行中，心前区疼痛突然发作时，患者立即被迫站住，同时以右手按抚心脏部位，见于心绞痛。（6）强迫坐位患者在床沿上坐，两手置在膝部或扶持床边，见于心肺功能不全者。（7）坐卧不安变换体位见于腹痛发作时，例如胆道蛔虫症、肠绞痛等。3.姿势当有疼痛时取特殊姿势，例如颈椎疾病或颈部肌肉病变时颈部动作受限，腹部疼痛时躯干活动受限，腰痛时腰挺直活动受限，胃十二指肠痉挛、胃肠痉挛性疼痛发生在活动状态时，常捧腹而行。神经功能检查以脑神经为主进行检查，分别为嗅神经、视神经动眼神经和滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、前庭蜗神经（位听神经）、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经等。感觉功能检查浅感觉进行触摸、痛觉、温度觉检查。深感觉可查运动觉、位置觉和振动觉。运动觉让患者闭目，检查者动一动患者手指和足趾，让患者能否说出其运动的上下方向，检查者轻夹住指（趾）两侧，若感觉不到可加大动作幅度，或改试较大的关节，测试患者感觉与否。（2）位置觉让患者闭眼，检查者将其肢体放在某一位置，由患者说出所放位置，或用另一肢模仿。（3）振动觉将振动的音叉柄放在骨突起处，例如手指、足趾、内外踝、膝盖、肋骨、胸骨、锁骨、尺桡骨茎突、髂嵴等部位，让患者说出有无感觉，注意感受时间，两侧对比情况。复合感觉（1）物体辨别觉闭眼摸物体辨别是何物体，例如抚摸钥匙、笔、硬币、打火机等。（2）触觉定位觉让患者闭眼，用棉签或手指轻触摸其皮肤，由患者说出刺激部位。（3）两点辨别觉用双规仪的两脚分开至一定距离，接触患者皮肤，当他（她）感觉到两点时，再缩小距离至两接触点被感知为一点时为止。（4）图形觉让患者闭眼，在其皮肤上画三角形、圆形、方形等图形，由患者辨认。（四）感觉检查及其障碍的临床意义1.疼痛（1）局部疼痛疼痛部位与病变部位相一致，是周围神经及感受器受冷、热、压、刺等刺激所致，比如一条周围神经有突出症时，该神经分布区感到疼痛，其部位与神经干的位置一致。（2）牵涉痛内脏脏器有病变时，除有该脏器局部痛之外，还有远离该脏器的体表部位疼痛或深部组织痛。例如心脏（T1-4）痛投射到胸前、左前、左手尺侧；胃（T7-8）痛投射到上腹部；幽门（T8-9）痛的牵涉痛区为脐上；小肠、阑尾（T9-10）痛的牵涉痛区为脐周；升、横、降、乙状结肠、直肠（T12，L1，S2-4）痛在耻骨上、骨盆深部、肛门有牵涉痛；肝、胆（T7-8）痛在右上腹、肩部有牵涉痛；肾、输尿管（T12，L1-2）痛在腰、腹股沟有牵涉痛；膀胱底（T11-12，L1）痛投到耻骨上；膀胱颈（S2-4）痛投到会阴和阴茎；子宫底、颈（T11-12，L1，S2-4）痛投到耻骨上、下腹、会阴。（3）放散痛从受累部位局部痛放射到该神经所支配的区域，常在临床上见于神经干、神经根受刺激时。例如腰椎椎间盘突出时可有坐骨神经痛。（4）扩散痛神经干某一支受刺激时，疼痛可扩散至其他分支，例如三叉神经痛。（5）烧灼痛临床见于交感神经不全性损伤时。例如正中神经、坐骨神经中的交感神经纤维受损所致，见于局部发红、毛发增加、指或趾甲增厚等营养障碍表现。感觉异常在外界无刺激的情况下，主观上感觉到酸痛、麻木、针刺、蚁走、吹凉风等感觉，是由于神经不完全性损伤所致。感觉过敏轻微的刺激引起强烈的感觉，称为感觉过敏，是由于感觉神经受损伤性刺激所致，常出现于病变早期。感觉分离痛、温觉缺失，但触觉尚存在，见于脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。感觉减退、消失在感觉神经受破坏性损伤时，因冲动全部或部分不能传导所引起。（五）各种反射的检查1.深反射检查（1）二头肌反射（bicepsreflex）使患者的前臂屈曲90o，检查者把一手的拇指放置于肱二头肌腱上，用另一手持叩诊锤叩打其拇指甲，此时因二头肌收缩，前臂出现屈曲运动。反射中枢：C5-6，肌皮神经。反射减弱或消失：提示C6末梢神经受侵犯，例如椎间盘突出症所致神经压迫。反射亢进：提示脊髓以上中枢的病变存在（椎体障碍），例如脑脊髓肿瘤、出血等。（2）肱三头肌反射（tricepsreflex）用叩诊锤打肘后部的三头肌腱，此时前臂有伸展运动。反射中枢：C6-7，肌桡神经。反射减弱或消失：提示C7末梢神经受侵犯，例如椎间盘突出症时神经根受压迫。（3）桡神经反射（tricepsreflex）轻轻屈曲腕部，用叩诊锤叩打桡骨茎状突，手腕屈曲，向外运动。反射中枢：C7～T1。（4）膝腱反射（knee-jerk,patellarjerk）让患者坐在椅子上，将下肢松弛下垂。用叩诊锤叩打膝盖之下的股四头肌的腱，该肌收缩的同时下肢向前方跳动。反射中枢：L2～4。反射减弱或消失：这些部位神经被侵犯所致，例如椎间盘突出时神经根被受压。反射亢进：提示在比脊髓更高位中枢侧有病变（椎体路障碍），例如脑脊髓肿瘤或出血。（5）跟腱反射（achillesjerk,anklejerk）让患者屈膝俯跪于椅子上，把下腿垂下，叩打跟腱，因下肢后面的屈肌群收缩，足向足底方向跳动。反射中枢：S1～S2。反射减弱或消失：当这些神经受侵犯或发生病变时。反射亢进：提示在比脊髓更高的中枢侧有病变。（6）牵张反射当深反射亢进时，可以引出如下的牵张反射现象。①足阵挛（ankleclonus）：这是一种病理反射。检查者轻轻扶持膝关节后部，将膝关节缓慢地屈曲，用另一只手握足，进行顶向关节的较强的背曲运动，此时足发生连续性、痉挛性的背曲运动。②霍夫曼征(Hoffman,ssign)检查者用右手示（食）、中指夹住患者中指中指节，腕轻轻背屈，用拇指迅速向下弹性刮患者中指指甲，此时拇指和其他各指出现屈曲动作，则判为阳性，检查者也可用手指从掌侧弹击患者中间三个手指的指尖，引起同样反应者，称为特勒姆内（Tromner）征。③罗索利毛征（Rossolimo,sign）患者仰卧，腿伸直，用叩诊锤叩击足趾跖面，或用手指掌面弹击患者各足趾跖面时，足趾向跖面屈曲。2.浅反射检查（1）腹壁反射患者仰卧，下肢轻度屈曲，使腹壁松弛，用棉花棒从外向内划腹壁皮肤，依次试上中下腹壁时，该侧腹壁收缩并使脐孔向刺激侧偏移。反射中枢：T7-8，T9-10，T11-12，肋间神经。（2）提睾肌反射（cremastericreflex）用针划大腿内侧上部时，正常男性该侧的睾丸（精索）被引上去。反射中枢：L1～2，生殖股神经。反射减弱或消失：提示脊髓圆锥部或马尾神经障碍。（3）肛门反射（analreflex）用针划肛门周围皮肤时，肛门括约肌收缩。反射中枢：S5。反射减弱或消失：提示脊髓圆锥部或马尾神经障碍。（4）足跖反射（planterreflex）将足底内侧用针向前划去时，正常人的足急骤的背屈，下肢向躯干方向靠拢、移动。反射中枢：S1～S2。反射减弱或消失：该部末梢神经或中枢神经受侵害。6、病理反射检查（1）巴彬斯基反射（Babinski’sreflex）将足底外侧用针尖或锤柄尖划去时（较强地从后向小趾方向），趾缓慢性地向足背方向屈曲移动，并且其他四趾呈扇形样展开。反射中枢L5～S1。反射阳性：提示锥体路障碍。1岁～4岁小儿呈生理的阳性。（2）～（6）项病理反射与本征相同。Chaddock征从外踝下方向前划至足背外侧。Oppenheim征以拇指、食指两指沿患者胫骨前面从上向下加压推移。Gordon征用手挤压患者腓肠肌。Schaffer征用手挤压患者跟腱。Conda征紧压足外侧第二趾往下，数秒后突然放松。（六）自主神经检查1.肉眼观察（1）皮肤及粘膜观察有无苍白、潮红、紫绀、红斑、色素沉着等，表面是否光滑、变硬、增厚、湿润、干燥、脱屑等，注意有无水肿、溃疡、褥疮等情况。出汗观察有无出汗过多或过少、无汗。指甲及毛发观察有无指甲变形变脆、多毛、少毛、脱毛。括约肌功能注意检查有无排便困难，有无排尿障碍，例如尿急、尿潴留、充溢性失禁等。自主神经反射皮肤划纹试验用棉签棒在皮肤上划一条线，几秒后先出现白线条，而后变为红线条为正常反应。如果白线条持续时间长为交感神经兴奋性过高；而红线条增宽甚或隆起，为副交感兴奋性高或交感神经麻痹。（2）卧位试验平卧时数1min脉搏次数，起立站直再记数1min脉搏数超过10～20次；或直立位改为卧位1min减少10～12次；此时可考虑有自主神经兴奋性高。（3）眼心反射与三叉神经、迷走神经相关。数1min脉搏次数，双手压迫两侧眼球20～30s，再数脉搏次数，正常时每分钟减慢10～12次，但迷走神经紧张者显著减慢，迷走神经麻痹者无反应。交感神经紧张者不减慢甚或加快。（4）发汗试验碘1.5加入蓖麻油10＋95％酒精溶液涂布全身，再敷淀粉，皮下注射毛果云香碱12～16ml，正常时全身出汗，出汗处淀粉变蓝色，无汗处无变化，此时可以诊断交感神经功能障碍的范围。头颈、上胸的交感神经来自C8～T2脊髓侧角，节后纤维来自颈上神经节及颈中神经节（至颈、上胸）。上肢交感神经来自T2-8，由颈下神经发出，躯干交感神经来自T5-12，下肢来自T10~L3。（七）骨关节检查1.检查方法（1）望诊观察病变部肿胀、肿块、畸形、皮肤颜色、肉芽创面、窦道、瘢痕、皮下静脉以及肢体姿势、步态、活动度等情况。（2）触诊包括骨、关节、肌腱、肌肉、韧带的触诊，同时也应注意局部压痛、皮温、肿块等。压痛是最主要的疼痛客观体征。压痛范围可小得如针尖，大得如整个关节。如疼痛范围很广而无压痛点者，可能为放射痛或牵涉痛，应继续寻找来自何处，让患者放松肌肉，也可在卧位下检查。动诊关节正常活动范围：根据身体不同部位的关节，各有不同的正常活动范围，对颈椎关节、肩关节、肘关节、腕关节、胸腰椎关节、髋关节、膝关节、踝关节检查其活动范围，超过或不及者均属不正常。关节运动检查：关节活动障碍的因素有骨关节疾患；肌、腱、韧带、筋膜、腱鞘疾患；神经疾患；皮肤瘢痕挛缩。主动和被动活动障碍的关系是：1）主、被动活动均正常者属于正常关系。2）被动活动正常，但主要活动不能者属神经麻痹。3）主、被动活动均不能者属关节强直，或关节及其周围剧痛。4）主、被动活动均部分障碍者属关节僵硬，关节内外骨组织，关节内粘连，肌痉挛，皮肤瘢痕挛缩。量诊：用简单的量具可以测定肢体的情况，在测量肢体长度时，应将肢体置于对称的位置，然后用骨性标志测定两侧肢体长度并作比较。测定周径须在两侧的同一水平上并作比较。测定关节活动度，可用量角器，关节中立位为0O，以此为起点，测定伸、屈、外展、内收的角度。2.特殊检查脊柱检查①臂丛牵拉试验：患者正坐头偏向健侧颈稍前屈，检查者一手扶头，另一手握住患肢腕部，两手向相反的方向牵拉，如果患肢出现疼痛、放射性麻木感，则为阳性，可能是颈椎病或颈椎椎间盘脱出。②颈顶部后拔伸试验：患者坐位，放松肢体，检查者两手分别放置于患者左右头部耳后，两手夹住颈项向上提起头部，此时如果患者颈部感疼痛、麻木减轻，称为阳性，可供诊断颈部病变依据。③叩顶试验；患者正坐，检查者将左手掌放在患者头顶，用右手握拳叩打左手背，出现患肢放射性疼痛，称为阳性，用于颈椎病的检查。腰下肢检查①直腿抬高试验（Laseque,stest）：患者仰卧位，伸展一侧膝部，检查者用手缓慢上举下肢，如果抬高不到600即出现患肢疼痛或腰痛，称为阳性，是坐骨神经痛的诊断依据。②帕特里克试验（Patrik,stest）：也称为“4”字试验，患者仰卧，屈曲一侧下肢，把该侧外踝置于对侧伸展的下肢膝盖之上，使之成为“4”字，检查者把屈曲处的下肢向床方向下压，此时该髋部出现疼痛，称为阳性，是髋关节疾病、髂腰肌痉挛、骶髂关节疾病的诊断依据。③直腿交叉抬高试验：患者仰卧，当患肢抬高引起坐骨神经痛时，放下患肢再将健肢抬高，如果出现疼痛则为阳性。提示较大的椎间盘突出物或中心型髓核突出压迫所致。④抬物试验：患者站立位，拾取地面物品，如果患者必须屈曲双膝和双髋且挺直腰部，即称为阳性。一般见于强直性脊柱炎。【疼痛的影像学诊断】X线透视这是X线检查中最常见、简便易行、立即获结果的方法，疼痛临床中主要用于胸部疼痛患者，检查胸腔、内脏情况。胸透应注意观察：两侧肺野及肋膈角，有无变钝或消失；纵隔和肺门的轮廓有无肿块或淋巴结肿大；主动脉弓和心脏形态、大小、搏动，必要时做食管钡餐透视，尤其在发现肺门、纵膈、主动脉弓有肿块时，依次观察食管有无受压移位、隆突下淋巴结肿大。X线平片这是影响诊断色初步手段之一，适合于任何部位，可显示2mm以上的早期病灶等细微结构，能显出透视不易发现的病变。疼痛临床中常见于如下几个方面。1.脊柱疾病的检查侧位片常用的首选位，读片要点：①颈、胸、腰、骶、尾椎生理弯度有无改变。②椎体骨质结构，有无骨质破坏、疏松、硬化、压缩呈楔形变、椎体周缘骨赘。③椎间隙有无狭窄或前窄后宽。④有无椎体脱位、融合及棘突畸形。⑤椎管骨性前后径，脊柱前、后纵韧带及颈项韧带有无钙化。⑥有无颅底凹陷征象。⑦锥体前后软组织情况，小关节错位及椎体上下关节突有无骨赘。（2）正位片读片要点：①有无椎体形态改变、背柱侧突、棘突偏歪及畸形。②比较椎间隙上下有无狭窄，比较左右是否等宽。③两侧椎弓根结构之间距有无改变。④椎体上下关节突及有无钩椎关节骨赘形成。⑤环枢关节有无融合、脱臼，齿状突是否偏歪、骨折、缺失。⑥有无颈肋、横突肥大、脊椎隐裂及L5横突于髂骨融合形成假关节（腰椎骶化）。⑦椎体两旁软组织，有无移形椎体。（3）斜位片左右侧前斜35o～45o拍片对颈段、腰段脊椎病变的诊断颇有价值。读片要点：①在颈段，着重椎间孔是否改变及其原因。②在腰段，着重椎弓峡部有无断裂。③腰椎斜位片，在形态上应注意其“猪狗”形状，狗耳－同侧上关节突，狗前腿－同侧下关节突，狗脖子－椎弓峡部，狗嘴－横突，狗眼－椎弓根，狗体－椎板。有椎弓峡部断裂时，在狗脖子上出现“项圈征”。（4）功能位片过屈、过伸、左右倾斜位等片子上，可以动态观察不同位置、各段锥体上有无畸形、滑脱、骨赘。2.四肢骨和关节的检查（1）X线平片摄片方式①肩关节正位和斜位片。②肘、腕关节正位片和斜位片。③手正位片和斜位片。④髋关节正位片和斜位片。⑤膝、踝关节正位片和侧位片。⑥足正位片和斜位片。⑦根骨侧位片和轴位片。（2）读片要点①骨皮质、髓质的骨小梁结构。②干骺端的骨结构。③有无骨膜增生反应。④关节囊、关节间隙、关节面结构。⑤骨及关节周围软组织。3.胸部平片后前位胸部正位片是常规胸片，最好用直立远距离后前位胸部摄片，可清楚地看出左右全部肺野、胸部、肋膈角。（2）侧位片可补充后前位片的不足，观察病变在肺、纵膈内的前后位置和分布情况，对诊断肺内肿块、肺不张、纵膈肿瘤等很有帮助。（3）前弓位片可排除第一肋骨、锁骨的重叠，清楚显示肺尖部病变。（4）前后位胸部正位片用于危重患者床边拍片，对诊断肺底积液、心包积液有价值。（5）局部片（点片）透视下选择最佳部位摄片，查看后前位片、侧位片不易显出的病变，例如结合空洞、小的肿块病灶、胸膜肿块、包囊积液。（三）电子计算机断层扫描（CT）CT图像清晰，分辨率高，显示真正的断面图像，操作简便、安全，具有普通X线检查所无法比拟的优点。1.CT检查方法（1）平扫（plainscanning）包括横断面及冠状面扫描。前者最常用，例如颈、腰椎间盘病变、胸腹部脏器病变、颅内病变均用横断扫描。冠状面扫描是横断面扫描的辅助检查，常用于蝶鞍部病变的扫描。（2）增强扫描有些病变在平扫时不能显出与正常部分的CT值差别，此时用造影剂增强病变部的图像，易于诊断，此法称增强扫描。一般在平扫后进行，应掌握适应证。（3）特殊扫描有三种：①薄层扫描技术（thinslicetechnique）是指层厚5mm以下的扫描，用于椎间盘、眼部、鞍区等部位的检查。②重叠扫描技术（overtaptechnique）是指扫描层距小于层厚，相邻之间有部分的重叠。③动态扫描技术（dinamicscanning）静脉注入造影剂后快速连续扫描，用于肿瘤、血管畸形、夹层动脉瘤的诊断。2.常见疼痛疾病的CT诊断（1）椎间盘病变①椎间盘膨隆椎间盘均匀性膨大超过锥体范围，引起椎管狭窄并压迫硬膜囊，但很少压迫神经根。CT像是整个椎间盘对称性膨大，呈软组织样密度，膨隆边缘保持正常凹形弧度或轻度凸隆，有时可见“真空像”。②髓核突出纤维环破裂后，髓液经破裂处外逸至后纵韧带下，亦可进入硬膜外间隙，此时髓核碎片上下移动压迫神经根。其CT像有：块影，碎块，钙化，脊髓囊受压，神经根增粗，侧隐窝增大，椎骨骨质增生，黄韧带肥厚，真空像等数种表现。（2）椎管狭窄①先天性椎管狭窄：表现为短椎弓根，关节突位偏前，椎板倾斜度消失或变直。狭窄呈均匀性，关节突图象正常。一般用测量方法进行。②退行性椎管狭窄：是由于脊椎退行性改变致骨质增生、关节囊或黄韧带肥厚所造成。可分为中心型和周围型两种。周围型两种。周围型包括侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄。（3）脊柱创伤从CT可看出：①椎骨骨折，②骨碎片，③脊椎脱位，④蛛网膜下腔及脊髓受压，⑤椎管内血肿等病理形态改变。（4）椎管内占位病变CT有一定的局限性，但对颈段脊髓、蛛网膜下腔显示得比较清楚。胸段的蛛网膜下腔较狭小，脊髓变细，很难显示满意，需用脊髓造影配合CT方能发现脊髓病变。CT能诊断的椎管内占位病变有：①髓内占位性病变，②髓外硬膜内占位性病变，③髓外硬膜外占位性病变。（5）脊柱结核一般不需CT检查，X线平片即可显示病变。但遇有X线平片不能发现的早期锥体边缘骨质破坏、椎旁及腰大肌寒性脓肿的诊断较有价值。（四）磁共振（MR）磁共振（magneticresonance，简称MR）是对共振效应进行空间定位的图像。它与X－CT相比有许多优点：①无电离辐射，对人体无害。②可反映组织生物化学结构，软组织的对比分辨较CT高。③多方位图像，无需该体位即可获得矢状、横断、冠状面图像，定位更准确。④可获得包括质子密度、T1.T2等不同参数的图像，从而可获得更多的病理信息。⑤无骨伪影。⑥不需造影即可做心血管检查。缺点是：①成像时间长。②不能显示钙化灶。③体内有金属异物者，影响图像质量。磁共振成像术（magneticresonanceimaging,MRI）在疼痛诊疗中常用的疾病有：脊椎MRI（颈椎病，椎间盘突出症、脊髓肿瘤及结核、脊髓创伤）、关节系统的韧带损伤、半月板损伤、软组织肿瘤等许多疾病。【诊断性神经阻滞】神经阻滞已广泛应用于疼痛治疗，成了疼痛科治疗方法的主体，并且在许多病例中有利于疼痛的正确诊断或预后的判定，尤其适用于那些以定形性诊断方法难以做出诊断的疼痛。诊断性神经阻滞的理论基础进行诊断性神经阻滞的前提是对所有适应于进行神经阻滞的患者，进行诊断上所必要的详细病例记录、查体、临床病理检查、放射学检查，若能做心理学评价和MMPI则更好。用上述的方法也难以确定疼痛原因时，可考虑进行诊断性神经阻滞。差异性硬膜外/蛛网膜下腔阻滞（differentalepidural/spinalblockade）则只适用于部分疼痛患者的诊断，例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位的疼痛。其方法有单次蛛网膜下腔阻滞、连续蛛网膜下腔阻滞、连续硬膜外阻滞。连续法的优点是，不必将穿刺针留置于体内维持长久侧卧位。硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。在施行此法时必须于急救准备齐全的情况下（监测、静脉开通、气道通畅器具等）进行。在选用单次蛛网膜下腔阻滞时，穿刺针须留在体内、维持侧卧位的情况下进行检查，为使患者不知道注入什么药物，注射器的样子、大小必须相同。在注入药物前、注射后5min，用针作感觉试验，用皮肤温度探针测温，并且用交感神经性电流反应（sympathogalvanicresponse）来检查交感神经功能状态。蛛网膜下或硬膜外均在首次注入安慰剂（placebo），即对照剂。一般用0.9%生理盐水。如果依此获得止痛效果，则评价患者为“安慰剂反应者”，但这并不完全否认器质性病变，理由是器质性病变所致的疼痛患者中，约30％～35％具有安慰剂效果，当然安慰剂效应是一过性的。若获得长期止痛效果者，则属于心理性疼痛的可能性很大。其次用低浓度局部麻醉药进行疼痛部位交感神经阻滞，蛛网膜下腔阻滞选用0.25%普鲁卡因，硬膜外阻滞选用0.5%利多卡因。如果出现交感神经阻滞的体征，在感觉正常的情况下获止痛效果，则表示疼痛与交感神经有关，因而对交感神经阻滞起了反应。交感神经阻滞后若仍残留疼痛，则选用较高浓度局部麻醉药进行阻滞，蛛网膜下腔阻滞选用0.5%普鲁卡因，硬膜外阻滞选用1%利多卡因。用针刺皮确认感觉消失后疼痛消失，则可断定这是体神经源性疼痛，治疗可选用末梢神经阻滞。感觉神经阻滞也得不到止痛效果时，可再次注入高浓度局部麻醉药，蛛网膜下腔阻滞选用1%或更高浓度的普鲁卡因，硬膜外阻滞选用2%利多卡因，依次完全阻断运动神经。如果此法可获得止痛效果，则可认为这是躯体神经源性疼痛，宜选用末梢神经阻滞。如果躯体神经虽被完全阻滞也得不到止痛效果，则可认为疼痛原因位于比阻滞部位更高的中枢侧，此时则末梢神经阻滞、末梢部手术均为无效。用上述方法达不到止痛效果，常见于中枢神经障碍、大脑化(cncephaization)、假病、心理性疼痛。差异性蛛网膜下腔/硬膜外阻滞的合并症有：头痛、腰痛、出（硬膜外血肿）、交感神经阻滞所致的血压下降。因此，在做此法前事先向患者交代为好。（二）诊断性神经阻滞的临床应用方法诊断性神经阻滞可用于任何部位的疼痛，即其应用范围较差异性蛛网膜下腔/硬膜外阻滞更广，特别是可以选择性只阻滞交感神经，又能预测以诊断神经阻滞可不可以达到永久性地阻断神经传导通路而获得止痛。选择疼痛起源最有可能的部位，如表1。例如，当与交感神经系有关的面部疼痛时，可用星状神经节止痛。若与体神经有关的三叉神经痛时，可选用板月神经节或三叉神经分支阻滞来止痛。表1鉴别诊断性神经阻滞注射药液疼痛部位生理盐水交感神经阻滞用药液体神经阻滞用药液头部安慰剂阻滞星状神经节阻滞C2神经阻滞，三叉神经IIIIII阻滞颈部安慰剂阻滞星状神经节阻滞颈神经丛阻滞（或相应神经）上肢安慰剂阻滞星状神经节阻滞臂丛神经阻滞（或相应神经）胸部安慰剂阻滞低浓度局部麻醉药胸高浓度局部麻醉药胸部硬膜交感神经阻滞外、椎旁胸神经、肋间神经阻滞腹部安慰剂阻滞腹腔神经丛阻滞椎旁腰神经阻滞下肢安慰剂阻滞腰交感神经阻滞椎旁腰神经阻滞（或相应部位）首次的诊断性神经阻滞的药物为安慰剂0.9%生理盐水，若出现止痛效果也不能完全否认有器质性病变，但是有器质性病因的很多患者，其效果是短暂的，而用安慰剂阻滞后长期有效时，则可认为是心理性疼痛。用安慰剂获止痛效果后，下一步要作交感神经阻滞。例如，星状神经节阻滞能选择性地阻断支配头、颈、上肢的交感神经，而不能阻断体神经。在下诊断之前，首先确认疼痛部位的交感神经阻滞是否已成功，为此查看皮肤温度是否上升，交感神经电反应是否消失，还应确认感觉并未被阻滞。如果交感神经阻滞后获止痛效果，则应反复进行交感神经阻滞，依次改善疼痛达到治痛目的。若用交感神经阻滞达不到除痛时，可阻滞该疼痛部位的体神经。例如，用星状神经节阻滞不能消除手部疼痛，则可选用臂丛神经阻滞或相应的各部位末梢神经阻滞，如此做，在很多情况下疼痛会消失。选用体神经阻滞后疼痛消失时，则可反复进行该神经阻滞来治痛。应该指出，末梢神经包括着交感神经，因此为搞清引发疼痛的机制，应首选交感神经阻滞为好，然而某些病例的疼痛机制却很复杂，与交感神经和体神经均有关。如果交感神经阻滞和体神经阻滞均很完善，但疼痛仍然不消失，则表示疼痛病因在中枢侧。用神经阻滞不能消除疼痛的病症有：中枢神经病变、大脑化、假病、心理因素等，此时采用神经阻滞疗法，手术则难以消除疼痛。【实验室检查】血常规对象和意义①疼痛伴发热患者，急性细菌感染白细胞总数常升高，严重者可达20×109/以上，有明显核左移。②类风湿关节炎。③对老年、体弱或肿瘤晚期患者需疼痛治疗时。正常值红细胞数：男4～5.5×1012/L女3.5～5×1012/L血红蛋白：男120～160g/L女110～150g/L白细胞数：（4～10）×109/L白细胞分类计数中性分叶核粒细胞：0.54~0.62中性杆状核粒细胞：0.03~0.05嗜酸性粒细胞：0.01~0.04嗜碱性粒细胞：0~0.005淋巴细胞：0.25~0.33单核细胞：0.02~0.06(二)红细胞沉降率（ESR）1.对象和意义①风湿热、结核病有无活动性。②疼痛伴肿块的患者，有助于明确肿块性质，良性时正常。③对初诊患者判断有无炎症及其类型。血沉增快＋白细胞总数增多，可能为细菌性急性炎症，血沉增快＋抗“O”增高；可能为风湿热。④对某些疼痛患者，可用血沉判定是功能性或器质性疾病。如心前区痛，心肌梗死时血沉增快，心绞痛时血沉正常。创伤致组织坏死时血沉增快。⑤多发性骨髓瘤，血沉明显增快，系统性红斑狼疮、肝硬化等血沉也增快。⑥老年、体弱、慢性消耗性疾病时血沉增快。2.正常值Westergren法：男0~15mm/h,女0~20mm/h。（三）出血时间、凝血时间1.对象和意义对进行疼痛治疗的患者需判断是否有出血性疾病，例如，选用硬膜外置管法时，需作此项。正常值出血时间：1～3min(Duke法)凝血时间：4~12min（试管法）2~5min（玻片法）（四）血浆尿酸测定（Ua）1.对象和意义①夜间突发性关节痛患者、慢性关节痛伴结节患者，可疑痛风发时作，痛风患者此项显著增高。②痛风患者判断治疗效果时。③与其他项目配合作为判断肾功能的指标而用。④糖尿病患者血中尿酸增高说明病情较重。2.正常值男：149～416μmol/L女：89～357μmol/L（五）血浆尿素氮（BUN）1.对象和意义在疼痛临床中，常与血浆尿酸结合，判断痛风病情的轻重及预后。正常值3.2~6.43mmol/L（六）血清碱性磷酸酶（AKP）1.对象和意义①用于确认肿瘤是否复发，有无肝转移或原发性肝癌，如果有，AKP增高。②用于判断是否有骨肿瘤及观察骨折后恢复状况。③用AKP动态观察判断病情发展、预后，尤其在肝脏疾病中的诊断价值更大。2.正常值<4.01μmol/L(>240U/L)（七）酸性磷酸酶（ACP）1.对象和意义用于排除有无原发性骨癌、前列腺癌及变形性骨炎等。2.正常值8.3~31.7μmol/L(0.5~1.9U/L)（八）C反应蛋白（CRP）1.对象和意义①CRP与红细胞沉降率均为同一类检验指标，是非特异性指标，但C反应蛋白更敏感，更利于早期诊断，在急性反应期中出现早且明显。与血沉相比，不受贫血、妊娠、高球蛋白血症等因素影响。②用于诊断风湿热、治疗效果的观察，风湿热急性期、有活动时，呈强阳性反应，而好转、无活动性时减弱或阴性。③用于有无炎症及组织坏死的判断。④恶性肿瘤疼痛患者，可用CRP作筛选试验。肿瘤患者多呈阳性反应。⑤对鉴别细菌性或病毒性炎症有参考意义，前者呈强阳性，后者呈阴性反应。2.正常值定性试验为阴性；定量试验胶乳法<10μg/ml。（九）抗链球菌溶血素“O”（ASO）1.对象和意义协助诊断风湿热，这是证明有无溶血性链球菌感染的一种免疫学检查，应与临床症状、血沉、白细胞总数等结合作全面分析。正常值<400U（十）类风湿因子凝集试验（RF）1.对象和意义用于诊断类风湿性关节炎。正常人约有1%~4%呈弱阳性。某些结缔组织炎、慢性肝炎、结核可呈弱阳性反应。（十一）血清钙1.对象和意义主要用于疼痛临床常见的骨质疏松症病因的鉴别诊断及治疗过程中血清钙动态变化，防止高钙血症的发生。正常值2.25~2.75mmon/L。（十二）血清肌酸磷酸激酶（CPK）1.对象和意义主要用于疼痛临床骨骼肌疾病的诊断。血清内肌酸磷酸激酶活性增高的疾病有：多发性肌炎、肌肉损伤、肌肉萎缩。在进行性营养不良发作期，血液中肌酸磷酸激酶可显著升高。在心肌发生损害时（如心肌梗死）也可显著上升。正常值<20单位（十三）尿常规对象和意义=1\*GB3①腰痛有脊肋角压痛或叩打痛时作尿常规检查。=2\*GB3②末梢神经炎患者应排除糖尿病或作为动态观察指标。=3\*GB3③腹痛怀疑胰肝疾病时检查。如果有肝脏损害，尿胆红素呈阳性，有胰腺炎时尿淀粉激活性增高。=4\*GB3④尿铅、砷、汞、氟定量检验，有助于相应毒物中毒的确诊。2.正常值亚硝酸盐（NIT）：（－）葡萄糖（GLU）：（－）酸碱度（PH）：弱酸性（5.0~7.0）酮体（KET）：（－）蛋白（PRO）：（－）胆红素（BIL）：（－）潜血（BLD）：（－）尿胆元（URQ）：阴性或弱阴性1：20↓比重（d）：1.003~1.030酚红排泄试验（PSP）：24h共排出50％～80％颜色：淡黄或黄色透明度：新鲜尿多为透明尿沉渣镜检红细胞：0～偶见/高倍视野，白细胞5个以下/高倍视野，管型：0～偶见透明管型/低倍视野，上皮细胞：0～少量/高倍视野。（十四）粪便检查1.对象和意义用于怀疑肠道疾病时。若有消化道出血或肿瘤时，潜血试验阳性；而有细菌性痢疾可查出脓细胞；有寄生虫时可查出相应的虫卵。粪便量增加见于胃肠道炎症或胃肠功能紊乱。正常值粪量：100～300克/24h颜色：黄褐色隐血：阴性胆红素：阴性粪胆素：阳性蛋白质定量：极少食物残渣：少量食物细胞、淀粉颗粒、肌纤维等。细胞：上皮细胞或白细胞0～偶见/高倍视野。（十五）脑脊液（CSF）1.对象和意义临床仅在可疑有中枢神经系统疾病时才作CSF检查。包括：脑炎、脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤。当蛛网膜下腔出血时，颜色呈均匀血性，陈旧性蛛网膜下腔出血时呈呆脓样形态，结核性脑膜炎呈毛玻璃样，放置1～2h后可见凝块。2.正常值颜色：无色清亮液体透明度；水样清晰透明凝结；静置24h不凝结压力：0.588~1.47Kpa蛋白质：定性试验为阴性，定量试验为2～4g/L。葡萄糖：4.24~3.92mmol/L氯化物：成人119～127mmol/L,儿童110～122mmol/L。显微镜检查：无细胞及红细胞，白细胞极少，平均为0～8×106/L，多为淋巴细胞，偶见内皮细胞。第二单元疼痛的治疗疼痛诊疗学概念：疼痛诊疗学(diagnosisandtreatmentofpain)是麻醉医学的重要组成部分，是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。疼痛(pain)是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉快的情感改变。疼痛治疗可归纳为三大类1.消除原因治疗机制:除去致痛部位,治疗致痛疾病,消除致病的某一环节.治疗方法:外科手术,内科疗法,物理疗法,镇痛药,神经阻滞疗法.2.阻断神经的疼痛传导治疗机制:化学性阻断,物理性阻断.治疗方法:局麻药神经阻滞疗法,神经破坏药注射电热凝疗法,神经切断手术。3.提高痛阙,改善疼痛反应治疗方法:镇痛,镇静药疗法,针刺疗法,心理疗法.几种疼痛评估方法VAS无痛|—|—|—|—|—|—|—|—|—|—|最剧烈的痛VRS0无痛1轻微痛2中度痛3重度痛4极重度痛（不可忍受的痛）NRS012345678910无痛最剧烈的痛疼痛的药物治疗概述阿片类镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等非阿片类镇痛药：水杨酸类药物、苯胺类药物、非甾体抗炎药等其它辅助类药物：激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等临床药物选择1.诊断明确，避免因镇痛而掩盖病情造成误诊；2.明确疼痛的病因、性质、部位以及对镇痛药的反应，选择有效的镇痛药或者联合用药，以达到满意的治疗效果；3.个体化用药，用药后密切观察，评估药效。必要时要积极处理药物的副作用，以免病人因不适而拒绝用药。第一节麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药(narcotics;narcoticanalgesics),它能提高患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉。(一)吗啡(morphine)1．药代动力学(1)吗啡口服生物利用度较低，皮下注射30分钟后60%被吸收，肌肉注射15~30分钟起效，45~90分钟产生最大效应，作用近4小时。静脉注射约20分钟即产生最大效应，其血浆半衰期为2~4小时;（2）吗啡亲脂性很低，只有少量透过血脑屏障发挥药理作用；（3）代谢产物及少量吗啡(其中约1%以原形排出)24小时内大部分从尿中排出，7%~10%从胆汁及粪便排出。清除率为14.7~18ml/(kg.min），老人清除率减少1/2,用量应减少。2．药理作用（1）镇痛、镇静作用于中枢神经系统的不同部位（如脊髓、延髓、丘脑、中脑）产生镇痛作用；对蓝斑和四脑室底部所产生的抑制作用可消除恐怖，惊怕和焦虑等状态，产生良好的镇静作用；对延髓的极后区催吐化学感受区有兴奋作用而产生恶心、呕吐;（2）呼吸系统抑制呼吸(呼吸频率减慢，分钟通气量减少)，呈剂量依赖性；组胺释放作用可引起气管、支气管收缩，诱发哮喘；中枢性镇咳作用;（3）心血管系统治疗剂量对血容量正常者无明显影响，对血容量不足者，由于吗啡对周围血管有明显的扩张作用和释放组胺的作用，可加重低血压，造成低血容量性休克。（4）胃肠道及胆道系统兴奋迷走神经并对平滑肌产生直接作用，使消化道蠕动减慢，产生便秘使胆道平滑肌张力增加，奥狄氏括约肌收缩，导致胆道内压力增加（5）泌尿系统作用于下丘脑—垂体系统使抗利尿激素分泌增加，尿量减少增加输尿管平滑肌张力和收缩幅度而产生输尿管痉挛，膀胱括约肌收缩而导致尿潴留3．临床应用（1）主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛，术后镇痛等。其特点是对内脏痛及深部软组织痛效果较好（2）成人常用剂量为8~10mg，皮下或肌肉注射。休克患者及老年体弱者剂量宜酌减。4．不良反应（1）皮肤瘙痒（2）呼吸抑制（3）胆道痉挛（4）便秘（5）尿潴留5．禁忌症（1）分娩镇痛及哺乳期妇女（2）支气管哮喘及肺心病者（3）血容量不足有休克表现者（4）肝功能障碍者（5）脑外伤及颅内占位者（二）哌替啶（Pethidine，meperidine）1．药代动力学口服胃肠道吸收效果为肌注的一半，1~2小时血浓度即达峰值，若皮下或肌肉注射则吸收更快，20~40%的药物与血浆蛋白结合，其余迅速分布至全身各部位。主要在肝内代谢，代谢产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型从尿中排出，半衰期为3.7~4.4小时。2．药理作用(1)中枢神经系统作用于µ受体产生镇痛作用，约为吗啡的1/10;镇静作用较吗啡稍弱;无镇咳作用;对瞳孔影响小;长期使用因其代谢产物去甲哌替啶的蓄积，导致癫痫阈值的降低而引起惊厥;（2）心血管系统具有奎尼丁样作用，对心肌有直接抑制作用，特别在硬膜外阻滞、巴比妥类麻醉等情况下一般对血压无影响，但有时可因周围血管扩张和组胺释放而导致血压下降，尤其在变动体位时容易发生，甚至可引起虚脱有阿托品样作用，会引起心动过速（3）平滑肌兼有阿托品样（胆碱能）作用，引起组胺释放，导致平滑肌痉挛，甚至胆道痉挛3．临床应用（1）镇痛可治疗各种疼痛，尤以内脏痛效果最显著。等效镇痛剂量是吗啡的1/10，作用时间比吗啡短，一般4~6小时给药一次。（2）人工冬眠哌替啶与异丙嗪，氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治性晚期癌痛患者。4.不良反应及副作用有时类似阿托品中毒（口干、心动过速、兴奋、瞳孔扩大，进而出现谵妄、幻觉、失去定向力）。少数患者发生恶心，呕吐、头晕、头痛、荨麻疹，尿潴留少见。副作用明显低于吗啡。5.禁忌症：与吗啡相同（四）芬太尼（fentanyl）1．药代动力学脂溶性很高，易于通过血脑屏障入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织;可以口服。静脉注射其药代学变化为开放式二室模式，血药浓度立刻达峰值，半衰期很短约20分钟，但20~90分钟又出现第二个较低峰。肌注约15分钟起效，持续60~120分钟。反复注射可产生蓄积作用；主要在肝内代谢2．药理作用（1）中枢神经系统纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡80~100倍，但持续时间短，仅为30分钟；（2）呼吸系统能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10分钟最明显，持续约10分钟；（3）心血管系统对心肌收缩力无抑制作用，不影响血压，但可引起心动过缓。3．临床应用——镇痛脂溶性高，作用时间短，临床上很少单次注射用于镇痛。近几年来，常用芬太尼做静脉或硬膜外持续注射用于术后患者自控镇痛，取得了良好的镇痛效果；近几年，国内外又推出了可口嚼的芬太尼口香糖和经皮吸收的芬太尼皮肤缓释剂用于镇痛。4．不良反应及副作用恶心，呕吐，心动过缓及呼吸抑制。特别是快速静脉注射时可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。（五）舒芬太尼（Sufentanil）1．药代动力学亲脂性约为芬太尼的2倍，与血浆蛋白结合率较芬太尼高。虽其半衰期较短，但与阿片受体亲和力较强，故镇痛效价更大，作用持续时间也更长；肝内经广泛生物转化。2．药理作用镇痛效价约为芬太尼的5~10倍，作用时间约为其2倍。对呼吸有抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢。反复注射可在3~4小时后出现迟发性呼吸抑制。对心血管影响很轻，主要引起心率减慢。(六)阿芬太尼(Alfentanil)脂溶性较芬太尼低，与血浆蛋白的结合率较高，消除半衰期最短，作用时间也最短;在肝内迅速转化为无药理活性的代谢物;效能比芬太尼弱10倍，起效快，1分钟能达峰值，消除半衰期为1.2~1.5小时，镇痛时间仅维持约10分钟;副作用同芬太尼，表现程度有差异。第二节解热镇痛抗炎药（一）阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸，为白色结晶或粉末状，难溶于水，易溶于乙醇、乙醚和氯仿。1．药代动力学口服后小部分在胃、大部分在小肠迅速吸收，半小时至2小时血药浓度达高峰。血浆半衰期约15分钟。主要经肝药酶代谢2．药理作用（1）解热作用：通过抑制中枢PG合成而发挥解热作用。使发热者体温降低，对体温正常者无影响。（2）镇痛作用：抑制环氧合酶和脂氧合酶，从而使花生四烯酸生成减少而影响前列腺素的合成。故无中枢止痛作用。（3）抗炎作用：抑制炎症反应时PG的合成，从而缓解炎症；（4）抗血小板聚集作用：对血小板聚集有特异性抑制作用，从而引起凝血障碍，延长出血时间。3．临床应用（1）解热镇痛：有中等程度的镇痛作用，常与其它解热镇痛药配方治疗各种疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛以及痛经等。（2）抗风湿：其作用较强，可使急性风湿热患者用药后24~48小时退热，关节炎症消退，减轻及延缓关节损伤的发展。（3）术后疼痛的预防：各种手术前30分钟、60分钟、90分钟肌肉注射或口服可改善术后镇痛的效果；（4）术后镇痛：主要用于各类手术后轻度或中度疼痛的治疗。镇痛药物的联合使用的目的是对手术后镇痛达到相加的作用；（5）冠心病的预防：目前临床常用小剂量肠溶阿司匹林口服预防冠心病的发作。4．药物相互作用本品可增强双香豆素类凝血药、甲磺丁脲类降压药、巴比妥类、苯妥英钠等药物的作用。与糖皮激素合用时，可使溃疡发生率增加。可

减弱血管紧张素转换酶抑制剂的降压效果，干

扰襻利尿剂如速尿的利尿效果。5．副作用(1)胃肠道反应：最为常见。小剂量引起上腹部不适、恶心，大剂量引起胃溃疡及不易察觉的胃出血;(2)呼吸系统：引起明显通气频率和深度的增加，出现呼吸性碱中毒;(3)中枢神经系统：可出现头痛、耳鸣、恶心和呕吐，甚至出现可逆性失明、幻觉、抽搐。(4)心血管系统：毒性剂量引起循环和血管运动中枢抑制;(5)出血倾向：抑制合成前列腺环素内过氧化物酶的环氧酶。特别是并存有肝肾功能异常、凝血障碍、贫血、胃肠道有溃疡者应避免使用；对于支气管哮喘、Reyr’s综合征者应禁用。（二）吲哚美辛（indometacin）又名消炎痛（indocin）。属吲哚衍生物，为类白色或黄色结晶性粉末。不溶于水，微溶于苯和乙醇，略溶于乙醚和氯仿，可溶碱性溶液，易溶于丙酮。1．药代动力学口服迅速吸收完全，生物利用度高（98%），1~4小时后血药浓度达峰值，半衰期为2小时；约50%经肝去甲基代谢，部分与葡萄糖醛酸结合或经脱酰化。50%48小时内从尿液中排出，部分从胆汁和粪中排出，有肝肠循环。2．药理作用是最强有力PG合成酶抑制药之一，有显著抗炎及解热作用，对炎性疼痛也有明显镇痛效果。不良反应多，一般不常规用于镇痛或解热，仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著的病例。3．药物相互作用由于苯磺胺能抑制消炎痛从肾小管分泌，并防止从胆汁排泄，故消炎痛的血药浓度增高半衰期延长。所以两药合用时消炎痛应减量。4．临床应用（1）镇痛：良好镇痛作用，50mg消炎痛的镇痛效果相当于600mg的阿司匹林。（2）抗炎解热：可用于急性痛风性关节炎、骨关节炎以及强直性脊柱炎，解热效果好，可用于治疗顽固性和恶性肿瘤发热。5．不良反应不良反应较多，主要是消化道反应。如食欲不振、上腹部不适、恶心、腹泻、胃溃疡、胃穿孔。另外，中枢神经系统症状也多见，如头痛、头晕、幻觉、精神错乱等。同时对肝、造血系统也有损害。（三）布洛芬（Brufen）又称异丁苯丙酸（ibuprofen）,是苯丙酸的衍生物。呈白色结晶粉末，不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿、丙酮及碱性溶液。1．药代动力学口服吸收迅速，生物利用度为80%，1~2小时血药浓度达峰值，半衰期为2小时。主要经肝代谢，代谢物主要经肾排出。2．药理作用有效的PG合成酶抑制剂，具有抗炎、解热及镇痛作用，作用比阿司匹林、保泰松、扑热息痛强。3．临床应用主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，也可用于软组织损伤，对炎性疼痛比创伤性疼痛效果好。胃肠反应很少，患者耐受良好，第三节局部麻醉药(一)罗哌卡因（ropivacaine）又名耐乐品（naropin），新型长效酰胺类局麻药。起效时间约为10分钟，作用持续4－5小时。阻滞特点－动静分离感觉神经与运动神经分离阻滞，即主要阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，对运动神经阻滞的影响极小或无。（二）其它局麻药利多卡因、布比卡因第四节神经破坏药神经破坏药（neurolyticdrugs）对周围神经有破坏作用，毁损其结构，使神经细胞脱水、变性，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的痛觉消失。常用的主要是苯酚（phenol,carbolicacid）和乙醇（ethylalcohol,alcohol）.（一）药理作用1%~2%苯酚溶液具有局麻作用，5%溶液具有破坏神经作用。研究显示：破坏主要发生于神经根，而不是脊髓，尤其是后根变化明显。乙醇的作用与此类似。（二）应用指征1.癌性疼痛；2.顽固性或复发性剧烈疼痛用各种方法难以制止者，如三叉神经痛等；3.某些需多次重复进行神经阻滞的疾病，如反射性交感神经萎缩症（营养不良症）或严重的血栓闭塞性脉管炎可作腰交感神经节破坏术。（三）注意事项1.精确定位，严格限制用量。2.注药前先注少量局麻药能减轻药物本身所致的疼痛。3.双侧疼痛或需双侧阻滞治疗的疼痛宜分侧进行，间隔3~5日。4.蛛网膜下腔注射神经破坏药必须在万能手术台上操作，以精确调整患者体位，避免损伤前根和运动神经纤维。第五节糖皮质激素（一）癌痛治疗抑制前列腺素的合成与释放，产生和加强镇痛作用。消除肿瘤周围炎症，缓解肿瘤引起的软组织肿胀的疼痛，并减轻脊髓受压及颅内压升高引起的骨痛和头痛，以及因肿瘤侵及支气管丛、肋间神经或腰骶丛所致的疼痛。（二）慢性炎症性疼痛的治疗因具有显著的抗炎作用，而常用于慢性炎症性疼痛的治疗。一般用高浓度溶液，以减慢吸收过程延长作用时间，一次注射可维持12~24小时。若用于关节腔或硬膜外腔，则可持续1周。1.醋酸氢可的松（hydrocortisoneacetate）肌注需数周才能被吸收，故只供腔内注射，常用于关节腔、滑膜腔、硬膜外腔等局部注射，每次25~50mg。2.醋酸泼尼松龙混悬剂（prednisoneacetate）本品对组织刺激性小，故可用于肌注，吸收缓慢，维持时间长，每次25~100mg，2~3天肌注一次。此外，也可供关节腔、浆膜腔注射，但不宜作鞘内注射。3.曲安奈德局部抗炎作用较氢可的松更强，且应用浓度低，多用于肩周炎、腱鞘炎、急慢性扭伤，也用于关节腔和硬膜外腔，每次2.5~5mg，1至数周1次。4.地塞米松（dexamethasone）抗炎、抗毒、抗过敏作用较强其它药物曲马多（tramadol）人工合成的中枢性镇痛药，兼有弱阿片和非阿片两种性质。阿片性质：类似µ、δ和κ阿片样受体的激动作用。非阿片性质：抑制去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经介质的释放和突触前重摄取，参与调节伤害性传入的下行性抑制通路的激活。1．药理作用（1）镇痛作用：曲马多与哌替啶有等效镇痛作用，为吗啡效力的1/10，对中枢的κ、μ、δ受体的均有亲合力，这种镇痛作用可为纳络酮所对抗。长期应用不成瘾。（2）镇咳与催吐作用对咳嗽中枢有抑制作用，抑制咳嗽反射，产

生镇咳效应，镇咳作用相当于可待因。兴奋延脑催吐化学感受区，引起恶心、呕吐（3）循环系统单纯静脉注射，心率、平均动脉压、心率收缩压乘积、体循环血管阻力指数呈一过性轻度增加，约10~15分钟恢复。硬膜外腔注入，无一过性心血管兴奋作用，可有心率、心脏指数及心率收缩压乘积轻度降低（4）胃肠道、胆道及其他对胃肠运动、泌尿道及电解质排泄无影响2．临床应用适用于中、重度急慢性疼痛。3．不良反应可引起恶心、呕吐、口干、头晕及镇静嗜睡等作用。当用量显著超过规定剂量时可能有呼吸抑制。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。与等效镇痛量的阿片类药物相比曲马多的呼吸抑制作用和便秘要少得多。

头痛headache头痛概述头痛是最常见的临床症状之一，有近90％的男性和女性曾患过头痛，是常见病和多发病，了解和掌握头痛的发病机制、诊断原则和治疗措施，是疼痛治疗医师的基本功之一。头痛的诊治同样也是相关学科医师经常比较头痛的话题。头痛发病机制1.血管病变2.脑膜受刺激3.肌肉异常收缩4.神经病变5.化学物质改变后的作用6.其他因素头痛的分类偏头痛migraine由于某种原因如神经、血管或内分泌等功能失调引起的头痛，其疼痛特点是一侧头部并以反复发作为特征，常伴有其它症状如恶心、呕吐，对声光反应异常等，发病不限性别、年龄，但女性发病远远高于男性☆偏头痛疼痛特点1.疼痛经常发作，至少5次以上，有时可自行缓解2.头痛为中或重度,发作时持续2-72小时3.常发生在一侧头部也可能在双侧,呈搏动性痛或不搏动4.疼痛可通过身体活动而加剧5.疼痛常伴有恶心\呕吐及对声光气味等感觉异常6.排除器质性疾病☆偏头痛治疗1.一般治疗-生物反馈/饮食/改变生活方式等2.药物治疗:①非甾体类消炎镇痛药;②sumatriptan;③麦角胺制剂;④神经阻滞;⑤综合治疗;⑥麻醉性镇痛药3.间隙期处理:①竞争性5-羟色胺抑制剂;