闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术）临床路径

闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术）临床路径一、闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10S82.101）行胫骨平台骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术（ICD-9-CM-3：79.36013、79.36014）（二）诊断依据《全国高等医药教材建设研究研究会规划教材外科学》（人民卫生出版社，2010年第2版）、《实用骨科学》（人民军医出版社第4版，2012年）1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。（三）选择治疗方案的依据。《全国高等医药教材建设研究研究会规划教材外科学》（人民卫生出版社，2010年第2版）、《实用骨科学》（人民军医出版社第4版，2012年）1.明显移位的关节内骨折。2.能够耐受手术，无手术禁忌症。（四）标准住院日：13-21天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术）。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10S82.101。2.外伤引起的单纯、新鲜胫骨平台闭合性骨折。3.排除病理性胫骨平台骨折。4.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-6天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能、CRP、D-二聚体;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）膝关节正侧位X线片；（7）膝关节三维重建CT（8）下肢动静脉彩超；2.可选检查项目：（1）PCT、IL-6；（2）胸部CT、（3）膝关节MRI、（4）心脏彩超、肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（5）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.预防性抗菌药物选择与使用时机：按照按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议术前使用第一、二代头孢菌素：头孢唑啉1.0术前30minivgtt一次；或头孢呋辛1.5术前均30minivgtt一次。手术时间>3h，可加用一次抗菌素2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。（八）手术日为住院第4-7天。1.麻醉方式：全麻或腰麻。2.手术方式：胫骨平台骨折切开复位+内固定术3.手术内植物：接骨板、螺钉，必要时植骨。4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复5-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议术后继续头孢唑啉1.0ivgtt一次；或头孢呋辛1.5ivgtt一次；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.一般情况良好，体温正常，手术切口愈合良好，炎症指标未见明显异常，X片示骨折复位及内固定物位置良好。2.没有需要住院处理的并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日XX和费用增加。2.手术效果不满意，需进一步治疗。3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。4.患者及家属暂时拒绝检查或手术治疗。5.内植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。（十二）费用标准：17000万（除外内固定材料）。

二、胫骨平台骨折（胫骨平台骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术）临床路径表单适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10S82.101）行胫骨平台骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36013、79.36014）患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日13-21天日期住院第1-4天主要诊疗工作□询问病史及体格检查上级医师查房初步诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查、化验单临时患肢石膏/牵引固定完成必要的相关科室会诊重点医嘱长期医嘱□骨科科护理常规□二级护理□饮食□租用临时卧具□测血压、脉搏bid（可选）□测微量血糖（可选）止痛（可选）□患者既往基础用药临时医嘱血、尿、粪常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能、电解质、血糖胸片、心电图膝关节正侧位X线片患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动（视患者情况而定）镇痛等对症处理主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化心理和生活护理病情变异记录无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第5天（术前）住院第6天（术日）主要诊疗工作□上级医师查房，根据化验及相关检查结果，对患者的手术风险进行评估和决定手术方案□完成术前准备□完成术前小结等病历书写□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）□麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□手术向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱□骨科科护理常规□二级护理□饮食□租用临时卧具□测血压、脉搏bid（可选）□测微量血糖（可选）止痛（可选）□患者既往基础用药临时医嘱□拟明日行“胫骨平台骨折切开复位内固定术”□麻醉会诊□术前12小时禁食8小时禁饮□术前备皮□术前导尿□术前灌肠□交叉配血□术中透视□术前准备预防使用抗菌药物长期医嘱□术后医嘱□骨科护理常规□联合腰麻术后护理常规□一级护理□术后禁食6小时后转普食□持续心电监护□测BPPRSaO2q1h□吸氧prn、吸痰prn□注意手术切口渗血、患肢末梢血运□会阴部护理□引流计量（术腔；可选）□可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持临时医嘱□术后预防使用抗菌药物□术后复查血常规、急诊生化、预约膝关节X线片（胫腓骨正侧位或膝关节正侧位片）及下肢动静脉血管彩超□术后用药：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持主要护理工作做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理病情变异记录无□有，原因：1.2.无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7-20（术后第1-14天）住院第21天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼摄患侧膝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱□术后医嘱□骨科护理常规□联合腰麻术后护理常规□一级护理□术后禁食6小时后转普食□持续心电监护□测BPPRSaO2q1h□吸氧prn、吸痰prn□注意手术切口渗血、患肢末梢血运□会阴部护理□引流计量（术腔；可选）□可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持临时医嘱□术后预防使用抗菌药物□术后复查血常规、急诊生化、预约膝关节X线片（胫腓骨正侧位或膝关节正侧位片）及下肢动静脉血管彩超□术后用药可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持出院医