呼吸机相关性肺部感染的预防与控制

呼吸机相关性肺部感染的预防与控制呼吸机相关性肺部感染是指机械通气(MV)后出现的肺部感染，属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。.呼吸机相关性肺部感染(VAP)的感染因素(1)病原菌在上呼吸道和胃内的定植、吸人和黏附:对于接受机械通气的患者,由于吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失,加上气管插管过程损伤气道上皮细胞,气道黏膜基底层暴露,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,黏性分泌物增多,吸引器的使用等因素,使上呼吸道定植的细菌大大增加,其中革兰阴性肠道杆菌成为主要的定植菌。正常情况下，由于胃酸的作用，胃内几乎无菌，但在ICU由于经常使用H2受体阻滞剂或抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值上升,某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。病原体通过各种方式被吸人后可与气道黏膜上皮细胞发生黏附。(2)气管插管的直接影响:气管插管为病原菌繁殖提供场所,增加气道细菌的寄殖和感染。①损伤气道上皮和引起炎症反应，刺激气道分泌，促进细菌繁殖，增加细菌黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进人下呼吸道。②气管导管的套囊对血管壁的压迫，使气管软骨间的血流被阻断并导致气管黏膜损伤，影响其清除能力。③鼻气管插管妨碍鼻窦外引流，容易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸人机会,鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症,削弱吞咽活动和食管括约肌关闭,导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道。④由PVC材料制成的气管导管,细菌易在其表面黏附增殖,大量分泌胞外多糖,形成气管导管表面生物膜即被膜,具有被膜的细菌定植不易被抗生素杀灭或被机体本身的防御机制所清除。(3)呼吸机及其辅助装置的污染:呼吸设施污染导致呼吸机相关性肺部感染(VAP)通常包括两个途径。首先，呼吸机常作为细菌的储存库。含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。其次,受污染仪器设备,如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物,可直接引起微生物在下呼吸道的种植。在呼吸机连接管道中的冷凝水是细菌生存的主要场所,一旦反流至储水罐造成含菌湿化气溶胶吸人下呼吸道或转动体位时含菌冷凝水直接流人下呼吸道并发呼吸机相关性肺部感染(VAP)。(4)原发疾病和治疗措施的影响接受机械通气治疗的患者往往有严重的原发疾病,伴有昏迷、营养不良和免疫力低下、器官功能衰竭等,这本身就是上呼吸道病原菌定植的危险因素。激素、镇静剂、制酸药物、抗生素等大剂量联合使用,常导致菌群失调及耐药菌株的出现。.肺部感染主要的病原菌引起医院内呼吸道感染的病原微生物有多种,包括革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、念珠菌、衣原体、病毒等。呼吸机相关性肺部感染(VAP)病原体90%以上是细菌,致病菌中革兰阴性杆菌占50%,其中以铜绿假单胞菌所占比例最高(40%),其次是不动杆菌属(20%),第3是克雷伯菌属(10%)；VAP感染病原菌居第2位的是革兰阳性球菌,近几年来呈.上升趋势。革兰阳性球菌在ICU获得性感染中的比例明显增加，其中占首位的是金黄色葡萄球菌，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占金黄色葡萄球菌的20%~50%。还有日益增多的真菌感染是由于广谱抗生素的大量使用致菌群失调,加之患者病情危重,免疫力低下,致使条件致病菌大量繁殖。.诊断标准(1)插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色可见细菌。(2)外周血白细胞总数升高大于10X109/L或较原先增加25%。(3)肺泡动脉氧分压差升高。(4)X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。(5)气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞10°/ml,若痰培养作为细菌学检验标本,则必须低倍镜视野下白细胞＞25个,鳞状上皮细胞＜10个。.预防措施(1)切断外源性传播途径:近年来各类抗生素,甚至超广谱抗生素的应用使医院内感染发生率(包括VAP)呈上升趋势,并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外,亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视有关。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。①洗手：医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的定植。医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103〜105cfu/cm2,若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播。②器械的消毒灭菌污染的器械如呼吸机纤维支气管镜（纤支镜）、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时,污染了管道系统,从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。传统方法是每24h更换1次管道，目前认为呼吸机管道以2〜7d更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50°C左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低，一般应保持在45°C〜50C之间为宜。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。③患者及病原体携带者的隔离：呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员,并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施,即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣,此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。④病室管理：由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通,丧失了，上呼吸道的湿化.温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵人下呼吸道而并发感染。因此,将患者安置在单人监护病房,医护人员进人病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视,必要时家属应穿隔离衣,戴口罩、帽子,换拖鞋,避免交叉感染;病房定时开窗通风,每日紫外线消毒2次,地面用“84”消毒液拖擦2次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境;医院环境,特别是重症监护室均应保持干爽,监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。(2)减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸人:①气道管理:上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分,能保护气管和支气管黏膜,维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物,在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸人气体有加温和湿化作用。机械通气时,气流通过上呼吸道直接进人气管,加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足,呼吸道黏膜干燥,纤毛运动减弱,使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂,不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅,肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体措施:首先是痰液观察。观察痰液的量、颜色、气味、性状(稀薄、有无痰痂等)和黏稠度,同时还须观察口腔内有无菌斑形成。其次,充分气道湿化。加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之--,其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用20ml生理盐水+a糜蛋白酶1支(4000IU),2〜3ml/(1〜2)h气道内直接注人,呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注人液量,并缩短间隔时间。恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分,加以温湿化空气,减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激,使气体进人呼吸道后温度渐升至体温水平,并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求,预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。雾化器是利用射流的原理,以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于5口um,容易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位;而湿化器产生的水蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器容易让患者吸人过量的水分,而湿化器则不会。恒温湿化器与雾化器配合使用,可以互相弥补湿化的不足。临床实验结果表明,使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸人,其气道分泌物的量适中,且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低。第三，正确吸引分泌物。使用一次性吸痰管,为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内,继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出;动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。对不能耐受缺氧的患者,吸引前后分别将吸入氧浓度(FiO2)调至100%;酌情控制一次吸引时间(W15s),并避免连续多次吸引而增加损伤与感染概率，间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握。第四,正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引,以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道,造成窒息或感染加重。②口咽部管理:由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐,将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进人下呼吸道,即存在胃一咽一下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽,再进人下呼吸道。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。因此，在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%氯已定交替漱口或擦洗2次;气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞,4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次,并及时清理口腔分泌物。③控制胃内容物反流：第一，减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸人。第二，控制胃内容物反流。胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其是患者处于平卧位,放置鼻胃管或胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位,可能是减少胃内容物反流进人下呼吸道的简单有效的方法。④加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素：全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者,创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。(3)肺部医院感染的预防及护理:①减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入:做好声门下分泌物的引流。充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物,将简易呼吸器与气管套管相连,在患者的吸气末轻轻挤压简易呼吸器,使肺充分膨胀。在患者开始呼气时,用力挤压呼吸器,同时助手将气囊放气,使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出,将积储于气囊上方的滞留物吹至咽部,立即充盈气囊防止滞留物反流,迅速用吸痰管将滞留物吸出。操作前后均应吸纯氧3min,此法可重复操作。不断地声门下吸引和预防咽部细菌定植已被证实可成功地降低VAP的发生。②加强口腔护理:根据口腔pH值选用清洗液,pH值高选用2%〜3%硼酸液擦洗，pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗,pH值中性时1%~3%过氧化氢（双氧水）或生理盐水擦洗。③控制胃内容物的反流:仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会,与肺炎的发生密切相关。为减少胃食管反流和肺吸入的发生,将患者直起45°（半卧位）可预防VAP的发生。采用易弯曲小口径胃管进行有间隔的分顿喂食。半卧位虽不能完全避免胃食管反流,但能避免肺误吸。空肠喂养（胃管顶端通过幽门）可减少胃容量,使肠道内细菌的上行迁移减少。胃容量增加及排空延迟,胃肠活动性降低与胃内革兰阴性菌过度生长、胃食管反流及呼吸道的吸入寄植密切相关，所以机械通气（MV）患者应用胃肠道促动力药物以及胃黏膜保护药是预防VAP的有效措施之--。④气管导管表面生物膜的清除:尽早拔除导管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物膜的形成。亦有使用大环内酯药（如阿奇霉素）以减少生物膜的形成,增加生物膜对其他抗生素的通透性,减少细菌在生物膜内定植，降低VAP的发生。（4）加强呼吸环路管理:呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位,通过连续、同步、多部位细菌培养及分型证实,环路的污染源来自患者气道寄植菌的逆行扩散,频繁地更换气道管道(24〜48h)不仅无益于减少污染，而且VAP发生率增加了3倍，目前认为1周更换1次为宜。对于呼吸重症监护病房(RICU)内机械通气患者，每48h更换1次呼吸机气路管道将是危险的，至少应每24h更换消毒1次。因此，机械通气的患者，如果已经发生了下呼吸道感染,同样应该增加更换管道的频率。环路冷凝液是高污染物质,应避免倒流人肺和定期排空收集瓶,并应按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交叉感染。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染,但易产生较多的冷凝液和细菌寄居。有报道呼吸机管道的24、48h细菌污染率分别为56.0%和85.0%。热湿化器的人口、出口也易被污染,建议采用一次性管道,采用密闭消毒过湿化和密闭式加湿化水。热湿交换器可有效防止环路中的污染,但可增加通气阻力及死腔,可能对有些患者(如脱水、低温等)不能提供足够的湿化。(5)加强气道的管理:合理吸痰和雾化吸人。俞琬如等提出,肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。因此,不应频繁吸痰，只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸。如果应用开放性吸痰系统,则应使用消毒的一次性导管;如遇分泌物黏稠,所用导管需再次进入患者下呼吸道时,则需用无菌溶液冲洗导管。冲洗液及盛装容器应及时更换。肺部痰液不易吸出时可经纤支镜指导下吸痰。吸痰时严格无菌操作,遵循先气道后口腔的原则。雾化吸人也应