西院病例姓名王串联

:王串联502017-08-02:已婚2017-08-02单位或住址:河北省沧州市任丘市新华路办事处南关村482号主诉：肺癌2月余，3程化疗现病史：患者2017-4-25无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，以夜间及平卧时为著，不伴发热、胸痛、胸闷、气短、盗汗、等症状。5.12开始咳嗽、咳痰较前加5.15ProGRP1544pg/ml(0-69.2),TPA80.2U/L(0-75),NSE75.11ug/L(0-24)；胸部CT示：右肺门占位，范围约6.9×6.0cm，状实变影及索条。两肺下叶多发结节，较大者直径约2.3cm。右肺下叶散在斑片状磨玻璃影及索条影。右侧斜裂增厚。纵膈内多发肿大淋。右侧少量胸腔积液。右侧TTF-1(+),CK(+),Syn(+),CgA+),CD56(+),LCA(-),Ki-67(+约占80%)；全身骨显像：左侧第8后肋放射性浓聚区，不除外恶变累及。5.27行胸腹盆增强CT示：右侧肺门见不规则形软组织肿块，大小约5.9×8cm，气管及血管被包绕，伴右肺中下叶部分肺组织密实影，其周围见斑片状增高影。右肺见散在结节影。两肺门及纵隔见肿大淋融团。心影不大，心包腔及右侧胸腔内见液性低密度区。符合右肺中心型肺癌伴纵隔及右肺转移CT表现；右肺中下叶部分肺不张伴阻塞性形成；心包及右侧胸腔积液。头增强MRI+DWI：右侧放射冠腔隙灶；双侧上颌窦炎。下肢深静脉超声:未见明显血栓；除外化疗症，2017-05-27、2017-06-17予第1、2程E方案化疗，具体为：卡铂600mgd1、依托泊苷200mgd1-31程后复查血常规示3度骨髓抑制，对症升白细胞治疗后可恢复至正常范围。2程后复查血常规出现4度骨髓抑制：7-11复查胸腹盆增强肺门占位8.0m→5.0cm，R4LN3.5→2.3m，双肺结节较前减小减轻，右侧胸腔积液。测量后病灶较前较小约36%，病情评估为PR，2017-07-12开始第3程CE方案化疗，剂量同前，具体为：卡铂600mgd1、依托泊苷200mgd1-3。休疗期间监测血常规WBCmin2.6109/（自述，未见报告后复查血常规恢复正常。患者近4日受凉后出现发热，Tmax38℃，无畏寒寒战，伴流涕，咽痛，自服头孢呋辛0.25gbid一日后体温降至正常。现为进一步诊治收入我科。、络活喜降压治疗，血压控制尚可。高脂血症病史3年，未服药治疗。认冠心病、等慢史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。1983年左手中指、无名指受机器挤压伤后行手术截肢治疗，术后愈合良好。出现阵发性房颤，后自行触史。吸烟史30余年，20支/日，饮酒史30余年，2-3两。婚育史：适龄婚育，育有1子1女，配偶及均体史：否认中有类似疾病史，否认性、肿瘤病、遗传性疾病病史T:36.1℃P:82次/分R:18次/分BP:130/85mmHgSpO2:96%@RA 发育正常，营养良好，神志清晰，自主，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、点、破溃。浅表淋未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。双眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、、苍白、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性。心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分