复杂性四肢大段骨、软组织缺损分期修复的临床研究

复杂性四肢大段骨、软组织缺损分期修复的临床研究

骨科中心1【摘要】

目的：探讨复杂性四肢大段骨、软组织缺损安全有效的修复方法。方法：2009年二月～2013年五月共收治四肢大段骨、软组织缺损22例，早期将骨缺损段旷置，利用吻合血管的皮瓣修复创面，2-3个月后行吻合血管的游离髂骨瓣修复骨缺损或者游离植骨，将旋髂深血管与皮瓣血管吻合。结果：22例肌皮瓣一期全部成活，髂骨瓣于术后4～7月全部骨性愈合，术后随访1～2.5年，临床效果满意，无骨不连、骨髓炎等并发症发生。结论：对于复杂性四肢大段骨、软组织缺损采取分期修复，可有效地预防并发症，提高临床治疗效果。

【关键词】

大段骨缺损；软组织缺损；分期修复；血管吻合；髂骨瓣2前言

复杂性四肢大段骨、软组织缺损指四肢软组织缺损面积大，骨缺损距离长，常合并肢体主干血管的长距离缺损，且创面污染重，若一期修复手术难度、风险大，且常并发骨感染、骨不愈合，是临床救治的难题3治疗原则清创固定：彻底清创、内、外固定、肌腱血管神经修复，必要时短缩，不大于5cm。软组织缺损修复：皮瓣、肌皮瓣。预防骨感染：骨缺损旷置，抗生素骨水泥填充。骨缺损修复：骨瓣移植、游离植骨。4大段骨缺损的修复治疗策略单纯骨移植（不带血管）带血管蒂的骨瓣转移吻合血管的骨瓣移植（疗效佳）异体骨移植（亲缘性差）组织工程骨修复（研究热点）5应用解剖

旋髂深血管在腹股沟韧带上或下方，起于股动脉或髂外动脉后，在腹壁肌深面，腹横筋膜浅层之间沿腹股沟韧带外侧伴行向外上，移向左边，在距髂前上棘内侧约3cm处，分为上升支与终支。6应用解剖升支上行于腹横肌及腹内斜肌之间，营养腹壁肌肉；终支贴近髂嵴内唇下2cm处，在髂筋膜与髂肌之间弧行向后，沿途发出许多分支，营养髂嵴前部及其表面皮肤7切口自髂嵴中点内缘，沿髂嵴至腹股沟韧带中点，再弯向大腿前外侧。8显露髂嵴先作髂嵴至腹股沟韧带中点弧形切口，显露髂嵴，腹外侧斜肌及腹股沟韧带。9显露血管摸清股动脉搏动位置，将腹肌自腹股沟韧带上切下，为便于操作，暂时切断腹股沟韧带（缝合皮肤前修复）显露股动静脉及旋髂深血管。10游离血管沿旋髂深血管由近而远解剖血管，确认进入髂骨的终支后，结扎切断进行腹肌的升支，沿终支血管切断三层腹肌，注意勿损伤在髂前上棘内侧2cm处，行于血管深方的股外侧皮神经。11显露髂骨内板向内拉开已切断的腹肌，在旋髂深血管下方，切开髂骨内侧骨膜，并向下行骨膜下剥离，按需骨量显露髂骨内板范围。12切取骨瓣显露髂骨外板，按受区要求在旋髂深血管下方，由内向外凿取髂骨块。13典型病例14典型病例（一）桥接修复胫骨下段大段骨缺失15术前CR随访16骨瓣切取典型病例（一）17术后CR片18术后半年CR片19术后8月内固定取出术后CR20典型病例（二）桥接修复第一跖骨大部分缺失21典型病例（二）22清创术后CR片23一期皮瓣修复创面24二期骨瓣修复25术后1月CR片26术后1月CR随访27术后8月CR随访28术后8月功能随访29典型病例（三）骨缺损骨水泥填充旷置，二期游离植骨修复胫骨骨缺损3031骨水泥填充骨缺损段32股前外侧皮瓣修复术后33二期游离植骨343536术后1个半月连续骨痂形成37讨论

38骨缺损距离常达6cm以上，机体可供的骨源有限，对手术成功率要求高，一旦失败，二次手术可提供的骨量更有限，因此对大段骨缺损的修复，必须更加慎之又慎。软组织缺损的面积大，累及范围包括，骨，肌腱，肌肉和皮肤软组织。且受伤机制多为车祸、机器的严重绞伤，造成创面污染重，普通皮瓣修复术后常遗留经久不愈的窦道，一期修复骨、软组织缺损感染的机率较大。大段骨软组织缺损伤情特点及修复难点39大段骨软组织缺损伤情特点及修复难点若皮瓣、骨组织一期修复，为了迁就皮瓣成活，常常会造成骨瓣血管蒂的扭曲，势必影响骨瓣的血供，且由于皮瓣的组织相对软组织结构疏松，皮瓣常发生窃流现象，使骨瓣的血供锐减，其抗感染力和愈合能力下降。40分期修复的必要性早期将骨折端旷置，肌皮瓣修复创面的同时，将肌肉组织、抗生素骨水泥填充骨缺损段，不仅可有效地防治感染，还可减少疤痕的长入，为二期骨瓣移植提供良好的骨床，从而进一步提高骨愈合速度，防治骨不连，残余骨的坏死。复杂性四肢大段骨、软组织缺损面积大，常合并邻近的主干血管受伤，且可供利用的血管蒂的长度有限，骨瓣的血管蒂长度有限，且骨瓣要嵌入骨缺损段，使血管蒂相对更短，若一期行骨瓣、皮瓣移植，处理血管蒂和吻合血管将是个难题，早期皮瓣修复的同时可不同程度将血管蒂延长，避免了血管移植的风险，从而可确保骨瓣血供41骨缺损段旷置、肌皮瓣修复创面的优点肌皮瓣面积大，清创时不必姑息，可彻底清除失活组织，有利于防治骨与软组织感染。肌皮瓣有单独的供血系统，成活后具备持久的抗感染作用。肌皮瓣修复创面的同时填充了骨缺损段，不仅可有效地防治感染，还可减少疤痕的长入，为二期骨瓣移植提供良好的骨床，从而进一步提高骨愈合速度，防治骨不连的发生。皮瓣移植的同时，受区血管蒂间接得到了延长，血管蒂便可被二次利用作为骨瓣的受区血管，完全能满足二期骨瓣移植的需要。42旋髂深血管髂骨瓣的优点（一）血管解剖恒定，行程稳定，供血范围广，易于寻找及切取血管管径粗，起始外径约2.9（2.6±0.9）mm，适于吻合，操作简单。血管蒂可长达8cm，在受区血管病变或缺损时可以灵活应用；髂骨的成骨性能好，主要由充满红骨髓的骨小梁组成，无需爬行替代，而且有骨诱导作用，促进骨愈合，较腓骨等管状骨愈合速度快。43旋髂深血管髂骨瓣的优点（二）抗感染能力强：髂骨有单独的供血系统，骨瓣切取后强，主要血管的许多分支被结扎阻断。再通后，使骨瓣处于一种超灌注状态，骨瓣内的血流加速，代谢旺盛，能吸收渗出液，为骨缺损提供了良好的内珏境，可用于感染病灶。供区隐蔽：位置表浅，髂骨骨量大，切取后对供区影响小。44髂骨瓣的安全性和有效性

髂骨的成骨性能好，主要由充满红骨髓的骨小梁组成，无需爬行替代，而且有骨诱导作用，促进骨愈合，较腓骨等管状骨愈合速度快。血管解剖恒定，行程稳定，供血范围广，易于寻找及切取。抗感染能力强：髂骨有单独的供血系统，骨瓣切取后分支被结扎阻断。再通后，使骨瓣处于一种超灌注状态，骨瓣内的血流加速，代谢旺盛，能吸收渗出液，为骨缺损提供了良好的内环境，可用于感染病灶。血管管径粗，起始外径约2.9（2.6±0.9）mm，适于吻合，操作简单；血管蒂可长达8cm，在受区血管病变或缺损时可以灵活应用；供区隐蔽：位置表浅，髂骨骨量大，切取后对供区影响小。45手术注意事项（一）切取骨瓣时保留5~10mm的肌袖；骨瓣切取部位以髂前上棘后3~5cm为佳，该区内滋养血管丰富，成骨活性强；骨密度低的患者，切取部位不宜过后，以防骨盆环骨折；保护皮神经：在髂前上棘附近，股外侧皮神经与从血管蒂从血管下方通过，注意保护；46手术