腹腔感染的综合治疗

腹腔感染的综合治疗腹腔感染治疗的百年进展DietmarH.Wittmann,Intra-abdominalInfections.2002腹腔感染的综合治疗腹腔感染治疗进展感染源控制措施复苏与脏器功能支持抗菌药物的合理使用ArchSurg-127，Jan.1992Dr.PatchenDellingerSurgicalInfection,2002ClinicalInfectiousDiseases2003,37:997–1005Sepsis,wherearetheSurgeons?复杂腹腔感染诊治指南2010SurgicalInfection-Volume18,2007(1)2017年指南修订部分WHO手术部位感染预防指南ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume14,Supplement6,December2008正确认识指南腹腔感染诊治三要素早期快速诊断与复苏感染源控制措施抗感染药物合理使用腹腔感染的综合治疗腹腔感染治疗进展感染源控制措施复苏与脏器功能支持抗菌药物的合理使用IAI感染源控制具体原则尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性处理：Hartman手术改善引流方式妊娠合并ASP引流术后：有无腹腔感染？（附：腹部查体照片）被动的乳胶管引流改为双套管引流促进创面肉芽生长腹腔开放创面植皮：封闭创面腹壁重建手术（2010-08-04）肠瘘切除与消化道、腹壁重建痊愈出院（2010-09-11）避免腔静脉穿刺管行PAD胰体尾切除术后残余腹腔脓肿与十二指肠瘘入院CT显露猪尾巴导管部分脓腔2015-10-22全胃切除食道空肠吻合口瘘腹腔穿刺器辅助脓肿引流后腹膜脓肿穿刺后拔管前CT复查左肾切除术后合并结肠脾曲瘘姓名：张俊葱性别：女年龄：59岁入院：2016-2-21入院诊断肠瘘；严重腹腔感染；脓毒症休克；腹腔出血；消化道出血；肾功能障碍；凝血功能障碍；严重肺部感染伴呼吸功能障碍；双侧胸腔积液；左肾恶性肿瘤切除术后；气管切开术后；慢性危重症合并腹腔感染后第二次手术2016年1月27日行横结肠单腔造口术，术中吸引出腹腔内积液约500ml，将横结肠近端拖出造口，远端荷包缝合后封闭还纳入腹腔。术后给予腹腔、盆腔冲洗引流，继续抗休克抗感染治疗。腹腔感染加重并MOD与出血2016年1月30日血培养、腹水培养、引流液培养均提示屎肠球菌、大肠埃希菌感染。2016年2月15日患者腹水培养提示葡萄牙假丝酵母菌感染，痰培养提示鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌感染2016年2月20痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。2016年2月20日患者突然出现血压下降、心率加快、血色素进行性下降，予以输注血制品、血管活性药物治疗，病情恶化,转我院。患者转入我院时状态入院评估休克状态：血压70/50mmHg（NE3ug/min），体温38.2℃，乳酸3.0mmol/L严重感染：C反应蛋白168.1mg/L、白细胞计数29.9×10^9/L，白介素-6920.90ng/L、降钙素原88.780μg/L严重贫血：血红蛋白45g/L凝血功能障碍：血小板计数65×10^9/L，D-二聚体6.14mg/L、凝血酶原时间19.0秒、活化部分凝血活酶时间测定67.6秒AKI：肌酐314μmol/L，尿素56.2mmol/L，3小时无尿ALI：气切后ASV模式辅助呼吸中水电解质紊乱：钾6.1mmol/L入院CT入院CT入院造影现病史抗感染治疗：亚胺培南1gq4h+伏立康唑0.2gq12h+替加环素100mgq12h抗休克治疗：静脉补液+胶体肾脏替代治疗：无抗凝床边CRRT纠正凝血紊乱：输注冷沉淀+血小板+血浆+TPO纠正贫血：EPO+输注红细胞2月25日现病史3月14日炎症指标变化（入院后至3-30）患者目前情况损伤控制外科针对危重病人简单手术控制出血、污染/感染复苏脏器功能支持，促进病人稳定后期行确定性的重建手术避免大做特做！感染源控制措施实施时机与方式避免再次剖腹手术不要随意做剖腹探查术减少开腹脓肿引流术避免大做：要损伤控制原因：腹腔形成炎性粘连：术后10天造成新的损伤再做再漏患者信息ID：1007928687姓名：徐守祥性别：男年龄：38岁籍贯：安徽六安入院：2015-12-9入院诊断腹腔感染；肠瘘；腹壁缺损伴腹腔开放；剖腹探查+脾切除+回肠部分切除、端端吻合术后、双下肢截肢术后；粘连松解术、肠穿孔修补术、小肠造口术后；远端胃切除及Roux-en-y吻合术后现病史患者于2015年10月9日凌晨2点30分左右因车祸追尾（患者平躺于平头货车驾驶员后方），导致患者腹部挤压，双下肢损伤、出血伴畸形，伤时患者无意识丧失，无心慌气促、呕吐等不适症状；凌晨6点急诊送至XX医院，入院时患者血压85/55mmHg，面部四肢苍白及多次皮肤擦伤，左眼部皮肤青紫肿胀，双大腿中段、小腿及右足畸形，活动障碍，右小腿大面积皮肤肌肉撕脱，骨折端骨质外露，右侧胫腓骨断端分离、移位。第一次手术10月9日上午行手术治疗，术中见脾脏损伤，小肠多发损伤、破裂。行“剖腹探查+脾切除+回肠部分切除、端端吻合术”，因双下肢损伤较重，于当日下午行双下肢高位截肢术。术后患者出现胸闷气促，经完善相关检查提示胸腔积液，术后第5天行双侧胸腔闭式引流。术后第8天，患者出现腹胀、腹痛并停止排气、排便，症状呈持续性加重第二次手术2015年10月17日再次行手术治疗，术中见腹腔粘连严重，肠管扩张，肠管多处穿孔，行“粘连松解术、肠穿孔修补术、小肠造瘘术”，术后患者转入XX市第一人民医院普外科治疗，入院后给予静脉营养、抗感染等治疗，患者病情逐渐加重，并出现发热，体温最高达39℃，为求进一步治疗，转入XX省立医院就诊。第三次手术转入XX医院期间，患者2015年10月29日出现腹部切口渗血不止，急诊行腹壁下动脉结扎止血，2015年11月1日患者左下肢截肢创面出血，急诊行伤口清创，并结扎相应出血动脉2015年11月02日患者左下肢截肢伤口处再次出现出血，同法给予处理后好转。2015年11月13日患者出现消化道出血症状，对症支持治疗未缓解。第四次手术2015年11月13日急行手术治疗，剖腹探查见患者腹部切口裂开，十二指肠球部及降部溃疡，溃疡处有血凝块，行远端胃切除及Roux-en-y吻合术术后患者消化道出血好转，2015年11月28日患者腹腔引流管渗液增多，胃管内注入美兰经引流管流出，证实为肠瘘予以抑酸、抑酶等治疗，患者病情加重并腹腔开放，予以三升袋缝合覆盖，期间患者间断出现腹腔开放创面活动性出血，止血并间断输注红细胞。血浆及冷沉淀支持治疗，治疗效果差，遂转入我院进一步观察治疗腹腔开放引流创面创面植皮行造影检查提示患者仅有腹腔内约20cm小肠连续；远端小肠至肛门之间消化道不能检查出。给予改善引流，行静脉营养支持治疗；转汤山分院进一步疗养患者恢复部分肠内营养，感染控制目前患者肠内营养百普力1000ml/日+静脉营养支持治疗；住院期间经内镜盲肠部位行PEC置管；经PEC置管造影提示结肠肝曲瘘，导致肠液不能经PEC置管回输肠液；三个月后确定性手术后处理腹腔感染源损伤控制原则少做附加手术回结肠吻合口瘘后的回肠造口术短路手术：如回结肠吻合口瘘的近端回肠远端结肠侧侧合术空肠造口术原因：新的损伤新的瘘多次打击已有有效替代措施增加后期处理难度，没肠子了！老年男性，小肠穿孔肠吻合口外置术、空肠造口术空肠造口旁瘘腹腔感染的综合治疗腹腔感染治疗进展感染源控制措施复苏与脏器功能支持抗菌药物的合理使用早年有关细菌感染的分类局部感染：全身感染毒血症菌血症败血症脓毒败血症机体对细菌定植与入侵的反应Lancet2015Sepsis-1:1992年CriticaCareMedicine1992美国胸科医师协会/重症医学分会：会议共识SIRS诊断标准脓毒症临床诊断标准:Sepsis-1脓毒症：SIRS+InfectionCriticaCareMedicine1992脓毒症(Sepsis)Sepsis脓毒症Severesepsis严重脓毒症Septicshock脓毒症休克脓毒症=全身炎症反应+局部感染脓毒症=扩散至全身的腹腔感染/皮肤软组织感染等脓毒症临床诊断标准:Sepsis-1严重脓毒症：Sepsis+器官功能障碍收缩压

<90mmHg或者

平均动脉压

<65mmHg或者

血乳酸

>2.0mmol/L(充足液体复苏后)INR>1.5oraPTT>60s胆红素

>34µmol/L尿量<0.5mL/kg/hfor2h血肌酐

>177µmol/L血小板

<100×109/L吸空气时SpO2<90%CriticaCareMedicine1992脓毒症临床诊断标准:Sepsis-1脓毒症休克：Sepsis+顽固低血压SBP<90mmHgorMAP<70mmHgRefractorymeansthathypotensionpersistsafter30mL/kgcrystalloid(i.e.vasopressordependenceafteradequatevolumeresuscitation)CriticaCareMedicine1992对脓毒症认识提高脓毒症死亡率缓慢下降Survivingsepsiscampaign?脓毒症复苏与器官功能支持休克：复苏液体治疗血管活性药物器官功能支持ARDS：机械通气肾功能障碍：CRRT肝功能：避免反复感染恢复肠内营养MARS凝血机制障碍免疫功能障碍与调控腹腔感染合并的脓毒症休克低血容量休克(Hypovolemicshock)炎性休克(Inflammatoryshock)压缩性休克(Compressiveshock)神经源性休克(Neurogenicshock)心源性休克(CardiogenicShock)各型休克的病理生理特点各型休克循环变化特点炎性休克的病因与疾病病因：缺血再灌注创伤感染引起炎性休克的感染性疾病肺炎腹膜炎胆管炎肾盂肾炎皮肤软组织感染脑膜炎纵隔炎炎性休克的循环障碍病变与全身血管内皮细胞的破坏炎性介质进入病变部位，促进组织愈合，抵抗感染。血浆渗出入组织间隙，引起低血容量（毛细血管渗出漏综合征）皮肤毛细血管与静脉扩张血液进入皮肤，散发热量血容量相对不足，血压下降炎性介质加重心脏损害感染对血管及内皮细胞的影响WarrenL.Lee,M.D.,Ph.D.,andArthurS.Slutsky,M.D.nSepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7august12,2010血管完整性受到破坏复苏的时机：早、快复苏：液体治疗+血管活性药物先于感染源控制措施因为引流、清创等措施可加剧毒素吸收，加重炎性休克简单的感染源控制措施液体治疗的成功需要感染源控制措施同时行抗菌药物治疗脓毒症复苏的黄金6小时脓毒症复苏集束治疗脓毒症复苏集束治疗3小时内完成测量乳酸水平使用抗生素前抽血行细菌培养使用广谱抗生素低血压或乳酸水平4mmol/L,按30ml/Kg输注晶体液6小时内完成（对初期液体复苏后仍有低血压的病人），使用血管活性药物，维持MAP65mmHg(脓毒症休克）经容量复苏后仍有持续性低血压或乳酸水平4mmol/L测量中心静脉压(CVP)*测量中心静脉血氧饱和度（SCVO2)*如果初始动脉血乳酸是升高的，再次测量血乳酸。*定量复苏的目标：CVP8mmHg,SCVO270%和动脉血乳酸水平正常重视血管活性药物的作用多巴胺>10ug/kg/min5ug-10ug/kg/min<5ug/kg/min收缩外周血管扩张内脏血管增加心率来升高血压，及冠脉血供不足去甲肾上腺素用量：(6mg+57mlNS)=0.1mg/ml收缩全身毛细血管网，增加有效循环血量，有效升高血压不影响心率，扩张冠状动脉适用于扩张型休克：脓毒症休克Sepsis-3：脓毒症定义更新

JAMA2016脓毒症定义国际共识（第三版）脓毒症与脓毒症休克概念的更新新定义/诊断标准制定流程2014.1:欧洲重症医学协会（

TheEuropean

SocietyofCriticalCareMedicine）和欧洲重症监护协会（TheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine）成立包括19