胃十二指肠疾病教案课件

胃十二指肠疾病.胃十二指肠疾病.1胃十二指肠疾病1.掌握外科治疗胃、十二指肠溃疡的原理和适应证2.掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和手术适应证3.掌握胃癌的临床表现、诊断方法和治疗原则4.熟悉胃外科常用术式和术后并发症5.了解胃十二指肠溃疡发病机理和临床表现教学大纲要求第1页/共75页胃十二指肠疾病1.掌握外科治疗胃、十二指肠溃疡的原理和适应证2胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要第2页/共75页胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要第2页/共75页3胃十二指肠疾病胃的大体位置第3页/共75页胃十二指肠疾病胃的大体位置第3页/共75页4胃十二指肠疾病胃的分区

第4页/共75页胃十二指肠疾病胃的分区第4页/共75页5胃十二指肠疾病胃周围血管

第5页/共75页胃十二指肠疾病胃周围血管第5页/共75页6

胃周淋巴结

胃十二指肠疾病第6页/共75页胃周淋巴结胃十二指肠疾病第6页/共75页7胃的神经腹腔神经丛————交感神经：抑制胃的分泌和运动迷走神经————副交感神经：促进胃的分泌和运动胃十二指肠疾病第7页/共75页胃的神经腹腔神经丛————交感神经：胃十二指肠疾病第78胃的生理胃的运动蠕动：搅拌、研磨食物电起搏点：胃底大弯侧基层胃液分泌（1500~2500ml/d）头相基础分泌餐后分泌胃相肠相胃十二指肠疾病第8页/共75页胃的生理胃的运动胃十二指肠疾病第8页/共75页9十二指肠的解剖球部降部水平部升部胃十二指肠疾病第9页/共75页十二指肠的解剖球部胃十二指肠疾病第9页/共75页10第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病第10页/共75页第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病第10页/11溃疡病内科治疗

抗酸剂胃粘膜保护剂抗幽门螺杆菌

大部分治愈出现并发症

——

外科治疗

胃十二指肠疾病第11页/共75页抗酸剂大部分治愈胃十二指肠疾病第11页/共75页12

胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。胃十二指肠疾病第12页/共75页胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭13病因和发病机制幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP）感染

HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化氢酶对胃粘膜的损伤

HP菌株生成毒素相关蛋白，引起严重的炎症反应HP生成细胞空泡毒素使细胞发生变性反应胃十二指肠疾病第13页/共75页病因和发病机制幽门螺杆菌（helicobacterpylo14胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%幽门螺杆菌胃十二指肠疾病第14页/共75页胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%幽门螺杆菌胃十二指肠15胃酸分泌过多

胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜自身消化原因：

1、迷走神经的兴奋性过度增高；

2、壁细胞数增多

3、壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性增高病因和发病机制胃十二指肠疾病第15页/共75页胃酸分泌过多病因和发病机制胃十二指肠疾病第15页/共75页16非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害屏障：1.粘液－碳酸氢盐屏障

2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接

3.丰富的胃粘膜血流损害因素：非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精病因和发病机制胃十二指肠疾病第16页/共75页非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害病因和发病机制胃十二指肠疾病第17其他致病因素

遗传（O型血者十二指肠溃疡发病率高）吸烟心理压力咖啡因病因和发病机制胃十二指肠疾病第17页/共75页其他致病因素病因和发病机制胃十二指肠疾病第17页/共75页18周期性发作的节律性上腹痛慢性病程上消化道X线造影检查或纤维胃镜检查

溃疡病诊断胃十二指肠疾病第18页/共75页周期性发作的节律性上腹痛溃疡病诊断胃十二指肠疾病第18页/共19溃疡病诊断上消化道X线造影纤维胃镜检查图像胃十二指肠疾病第19页/共75页溃疡病诊断上消化道X线造影纤维胃镜检查图像胃十二指肠疾病第120十二指肠溃疡的外科治疗临床表现多见于中青年男性，周期性发作，秋冬、冬春季好发上腹部或剑突下的疼痛；

节律性:进食后3－4小时发作饥饿痛和夜间痛，进餐后缓解疼痛性质为烧灼痛或钝痛胃十二指肠疾病第20页/共75页十二指肠溃疡的外科治疗临床表现多见于中青年男性，周期性发作，21治疗无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，

外科手术适应证

严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效：制酸+抗HP+粘膜保护药无效溃疡病程漫长，症状严重胃十二指肠疾病第21页/共75页治疗无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，胃十二22治疗手术术式：胃大部切除术选择性或高选择性迷走神经切断术迷走神经干切断术加幽门成形术迷走神经干切断术加胃窦切除术胃十二指肠疾病第22页/共75页治疗手术术式：胃十二指肠疾病第22页/共75页23胃溃疡的外科治疗临床特点（与十二指肠溃疡对比）平均发病年龄高，40-60岁基础胃酸明显低于十二指肠溃疡好发于A型血人群，而十二指肠溃疡好发于O型血者部分胃溃疡可发展为胃癌胃十二指肠疾病第23页/共75页胃溃疡的外科治疗临床特点（与十二指肠溃疡对比）平均发病年龄高24临床表现腹痛节律性不明显，餐后0.5～1小时开始疼痛，进食后加重体检时压痛点位于上腹偏左侧抗酸治疗缓解后易复发容易引起大出血、急性穿孔5％胃溃疡可恶变胃十二指肠疾病第24页/共75页临床表现腹痛节律性不明显，餐后0.5～1小时开始疼痛，进食后25治疗手术适应症：严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或复发发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者胃十二指肠疾病第25页/共75页治疗手术适应症：胃十二指肠疾病第25页/共75页26治疗手术术式：首选：胃大部切除术，BillrothI式胃肠吻合旷置式胃大部切除术溃疡恶变的行胃癌根治术胃十二指肠疾病第26页/共75页治疗手术术式：胃十二指肠疾病第26页/共75页27急性胃十二指肠溃疡穿孔病因与病理溃疡病的严重并发症十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃窦部、幽门管的小弯侧慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎

胃十二指肠疾病第27页/共75页急性胃十二指肠溃疡穿孔病因与病理溃疡病的严重并发症胃十二指28临床表现既往：有溃疡病史；症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹患者面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降体征：腹肌紧张“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛；叩诊可有移动性浊音；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。胃十二指肠疾病第28页/共75页临床表现既往：有溃疡病史；胃十二指肠疾病第28页/共75页29诊断既往有溃疡病史。突然发生的持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状腹。X线下有膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣胃十二指肠疾病第29页/共75页诊断既往有溃疡病史。胃十二指肠疾病第29页/共75页30诊断膈下游离气体胃十二指肠疾病第30页/共75页诊断膈下游离气体胃十二指肠疾病第30页/共75页31鉴别诊断急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高急性胆囊炎：右上腹压痛反跳痛，Murphy’s征阳性；B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主要体征限于病灶区胃癌穿孔：鉴别困难，病情缓解后胃镜检查胃十二指肠疾病第31页/共75页鉴别诊断急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高32治疗非手术治疗：适应证：临床表现轻，腹膜炎体征趋局限。空腹穿孔。无出血、幽门梗阻、可以癌变。不属于顽固性溃疡。全身状态差，不能耐受手术。胃十二指肠疾病第32页/共75页治疗非手术治疗：胃十二指肠疾病第32页/共75页33治疗非手术治疗措施：禁食水，持续胃肠减压输液维持水、电解质平衡及营养支持全身应用抗生素控制感染经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂经6－8小时后病情加重则立即改为行手术治疗胃十二指肠疾病第33页/共75页治疗非手术治疗措施：胃十二指肠疾病第33页/共75页34治疗手术治疗：1、单纯穿孔缝合术：优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。缺点：约2／3病人因溃疡未愈行二次手术。2、彻底的溃疡手术：优点：一次解决了穿孔和溃疡两个问题缺点：但操作复杂，危险性大。胃十二指肠疾病第34页/共75页治疗手术治疗：胃十二指肠疾病第34页/共75页35胃十二指肠溃疡大出血病因与病理溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为动脉出血通常位于球部后壁、胃小弯胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕动，已暂时停止的出血，仍可再次出血

胃十二指肠疾病第35页/共75页胃十二指肠溃疡大出血病因与病理溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为36临床表现主要症状：大呕血或柏油样大便；有些病人只有黑便，无呕血。出血量>400ml时出现面色苍白、脉快、血压正常或稍高。出血量>800ml时出现失血性休克的表现：烦躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。病人的实际出血量常比临床估计的要多。腹部无体征，轻度腹胀、上腹轻压痛。。胃十二指肠疾病第36页/共75页临床表现主要症状：大呕血或柏油样大便；有些病人只有黑便，37诊断溃疡病史；10-15%无溃疡病史。发生呕血与黑便。急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达70-80％腹腔动脉或肠系膜上动脉造影胃十二指肠疾病第37页/共75页诊断溃疡病史；10-15%无溃疡病史。胃十二指肠疾病第38鉴别诊断应激性溃疡出血胃癌出血食管静脉曲张出血胆道出血胃十二指肠疾病第38页/共75页鉴别诊断应激性溃疡出血胃十二指肠疾病第38页/共75页39治疗补充血容留置鼻胃管急诊纤维胃镜明确诊断和局部止血止血、制酸等药物应用急症手术止血胃十二指肠疾病第39页/共75页治疗补充血容胃十二指肠疾病第39页/共75页40治疗手术指证：出血速度快，短期内发生休克60岁以上，伴有动脉硬化的病人。近期曾发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻正在进行药物治疗的病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血；胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高，应积极手术。胃镜示动脉搏动性出血或溃疡基底动脉显露胃十二指肠疾病第40页/共75页治疗手术指证：胃十二指肠疾病第40页/共75页41治疗手术方法：1、包括溃疡在内的胃大部切除2、高位溃疡可先行局部切除，再行胃大部切除术3、对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，行溃疡旷置，应切开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，或闭合十二指肠残端后，行动脉结扎。4、迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。5、不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯穿缝扎止血胃十二指肠疾病第41页/共75页治疗手术方法：胃十二指肠疾病第41页/共75页42胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理幽门梗阻分三类：痉挛性炎症水肿性瘢痕性前两种是暂时的，瘢痕性是永久的，需手术

胃十二指肠疾病第42页/共75页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理幽门梗阻分三类：胃十43临床表现腹痛的特点：广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随即出现嗳气、恶心、反胃和呕吐现象，多发生在夜间或下午。梗阻的特点：呕吐物含各餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达1000～2000毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。胃十二指肠疾病第43页/共75页临床表现腹痛的特点：胃十二指肠疾病第43页/共75页44诊断和鉴别诊断诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。

X线钡餐检查、胃镜。鉴别诊断：活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻性病变胃十二指肠疾病第44页/共75页诊断和鉴别诊断诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。45治疗瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证术前准备：一般为4－5天。包括：禁食、术前留置胃管、生理盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电解质平衡手术方法：胃大部切除术迷走神经干切断术加胃窦部切除术全身情况差者，胃肠吻合加迷走神经切断术胃十二指肠疾病第45页/共75页治疗瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证胃十二指肠疾病第4546胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项胃大部切除术胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌；2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；3、切除了溃疡的好发部位；4、切除了溃疡本身。胃十二指肠疾病第46页/共75页胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项胃大部切除术胃大部切除治疗胃47胃大部切除和胃肠道重建的基本要求

1、胃的切除范围

胃的远端2/3-3/4，十二指肠溃疡应不少于60%，

胃溃疡50%左右

2、溃疡病灶的处理

应尽量切除，十二指肠溃疡切除困难时可行溃

疡旷置术

3、吻合口的位置与大小

结肠前，结肠后均可。胃肠吻合口大小以3-4厘

米为宜

胃大部切除术胃十二指肠疾病第47页/共75页胃大部切除和胃肠道重建的基本要求

1、胃的切除范围

胃48

胃大部切除术胃大部切除术术式BillrothI式BillrothⅡ式胃十二指肠疾病第48页/共75页胃大部切除术胃大部切除术术式BillrothI49

胃大部切除术胃大部切除术术式胃空肠Roux-en-Y式吻合术胃十二指肠疾病第49页/共75页胃大部切除术胃大部切除术术式胃空肠Roux-en50胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术

2、选择性迷走神经切断术

3、高选择性迷走神经切断术

胃十二指肠疾病第50页/共75页胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术

2、选择性迷走神经切51胃十二指肠溃疡术后并发症术后早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻胃十二指肠疾病第51页/共75页胃十二指肠溃疡术后并发症术后早期并发症术后胃出血胃十二指肠疾52胃十二指肠溃疡术后并发症术后远期并发症碱性反流性胃炎倾倒综合症溃疡复发营养性并发症迷走神经切断术后腹泻残胃癌胃十二指肠疾病第52页/共75页胃十二指肠溃疡术后并发症术后远期并发症碱性反流性胃炎胃十二指53第三节胃癌胃十二指肠疾病第53页/共75页第三节胃癌胃十二指肠疾病第53页/共75页54病因地域环境及饮食生活因素

我国西北与东部沿海地区发病率高真菌毒素、亚硝酸盐、多环芳烃化合物幽门螺杆菌感染1）促进上皮细胞过度增殖

2）诱导胃粘膜细胞调亡

3）HP的毒性产物CagA、VacA可能具有致癌作用

胃十二指肠疾病第54页/共75页病因胃十二指肠疾病第54页/共75页55病因癌前病变

1）癌前疾病：慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃

2）癌前病变：胃粘膜上皮不典型增生遗传和基因c-met,k-ras，P53、APC、DCC胃十二指肠疾病第55页/共75页病因胃十二指肠疾病第55页/共75页56病理大体分型

1）早期胃癌凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有无淋巴结转移，为早期胃癌。癌灶直径在1cm以下称小胃癌，

胃十二指肠疾病第56页/共75页病理胃十二指肠疾病第56页/共75页57病理大体分型

2）进展期胃癌

凡病变深度超过粘膜下层的胃癌

胃十二指肠疾病第57页/共75页病理胃十二指肠疾病第57页/共75页58世界卫生组织（WTO）分型

胃癌

乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌组织学分型腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌普通型特殊型胃十二指肠疾病第58页/共75页世界卫生组织（WTO）分型59芬兰Lauren分类法

胃癌

组织学分型肠型胃癌弥漫型其他型胃十二指肠疾病第59页/共75页芬兰Lauren分类法60胃癌转移途径

胃癌的扩散与转移直接浸润血行转移经门静脉易转至肝、肺、胰腺、骨腹膜种植转移Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴转移主要转移途径，根据不同位置分站胃十二指肠疾病第60页/共75页胃癌转移途径胃癌的扩散与转移61临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）T（tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管、十二指肠胃十二指肠疾病第61页/共75页临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公62临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）N（node）代表淋巴结转移N0：无转移N1：1~6枚转移N2：7~15枚转移N3

：15枚以上转移胃十二指肠疾病第62页/共75页临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公63临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）M（metastasis）代表淋巴结转移M0：无转移M1：有远处转移胃十二指肠疾病第63页/共75页临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公64临床表现早期无明显症状常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀恶心、呕吐，乏力、消瘦疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状贲门癌——胸骨后疼痛与吞咽困难胃窦癌——幽门梗阻有些表现为呕血、黑便晚期：腹水、黄疸、腹部包块胃十二指肠疾病第64页/共75页临床表现早期无明显症状胃十二指肠疾病第64页/共75页65诊断X线钡餐检查纤维胃镜加活组织检查腹部超声螺旋CT三维仿真成像PET胃十二指肠疾病第65页/共75页诊断X线钡餐检查胃十二指肠疾病第65页/共75页治疗手术治疗1、根治性与姑息性手术1）胃癌根治性切除的手术原则整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。2）姑息性手术姑息性胃切除术，胃肠吻合术，空肠造口术胃十二指肠疾病第66页/共75页治疗手术治疗1、根治性与姑息性手术胃十二指肠疾病第6手术治疗2、胃周淋巴结清除范围

1）以D（dissection）表示淋巴结清除范围，以N表示胃周淋巴结站别。2）第一站（N1）淋巴结未完全清除者为D0；

第一站淋巴结（N1）已全部清除为D1第二站淋巴结（N2）已全部清除为D2第三站淋巴结（N3）已全部清除为D3胃十二指肠疾病第67页/共75页手术治疗2、胃周淋巴结清除范围胃十二指肠疾病第67页/共75手术治疗3、根治度的划分A级手术：（1）D>N及清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；（2）胃切除标本的切缘1厘米内无癌细胞侵润。B级手术：切缘1厘米内有癌细胞侵润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即D＝NC级手术：仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者胃十二指肠疾病第68页/共75页手术治疗3、根治度的划分胃十二指肠疾病第68页/共75页手术治疗4、胃切除的手术方式1）胃部分切除术属姑息切除2）胃近端大部切除，胃远端大部切除或全胃切除要求同时整块切除大小网膜，横结肠系膜前叶，胰腺被膜3）胃癌扩大根治术包括胰体尾及脾在内的根治性胃切除4）联合脏器切除5）胃镜或腹腔镜下的微创手术胃十二指肠疾病第69页/共75页手术治疗4、胃切除的手术方式胃十二指肠疾病第69页/共75页胃癌的化疗1、适应证1）进展期胃癌根治术后2）早期胃癌中癌灶>5cm2，分化差，有淋巴结转移，多发癌灶，年龄<40岁3）非根治术后病人4）不能手术或复发的病人2、化疗方案常用FAM方案，MF方案，ELP方案胃十二指肠疾病第70页/共75页胃癌的化疗1、适应证胃十二指肠疾病第70页/共75页胃癌的其他治疗放疗热疗免疫治疗中医中药治疗等胃十二指肠疾病第71页/共75页胃癌的其他治疗放疗胃十二指肠疾病第71页/共75页5年生存率Ⅰ期82%-95%Ⅱ期55%Ⅲ期15%-30%Ⅳ期2%预后胃十二指肠疾病第72页/共75页

参考文献《黄家驷外科学》第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等，人民卫生出版社；《外科学》（高等医药院校七年制规划教材）陈孝平，人民卫生出版社。第73页/共75页参考文献《黄家驷外科学》第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等74结束END第74页/共75页结束END第74页/共75页75胃十二指肠疾病.胃十二指肠疾病.76胃十二指肠疾病1.掌握外科治疗胃、十二指肠溃疡的原理和适应证2.掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和手术适应证3.掌握胃癌的临床表现、诊断方法和治疗原则4.熟悉胃外科常用术式和术后并发症5.了解胃十二指肠溃疡发病机理和临床表现教学大纲要求第1页/共75页胃十二指肠疾病1.掌握外科治疗胃、十二指肠溃疡的原理和适应证77胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要第2页/共75页胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要第2页/共75页78胃十二指肠疾病胃的大体位置第3页/共75页胃十二指肠疾病胃的大体位置第3页/共75页79胃十二指肠疾病胃的分区

第4页/共75页胃十二指肠疾病胃的分区第4页/共75页80胃十二指肠疾病胃周围血管

第5页/共75页胃十二指肠疾病胃周围血管第5页/共75页81

胃周淋巴结

胃十二指肠疾病第6页/共75页胃周淋巴结胃十二指肠疾病第6页/共75页82胃的神经腹腔神经丛————交感神经：抑制胃的分泌和运动迷走神经————副交感神经：促进胃的分泌和运动胃十二指肠疾病第7页/共75页胃的神经腹腔神经丛————交感神经：胃十二指肠疾病第783胃的生理胃的运动蠕动：搅拌、研磨食物电起搏点：胃底大弯侧基层胃液分泌（1500~2500ml/d）头相基础分泌餐后分泌胃相肠相胃十二指肠疾病第8页/共75页胃的生理胃的运动胃十二指肠疾病第8页/共75页84十二指肠的解剖球部降部水平部升部胃十二指肠疾病第9页/共75页十二指肠的解剖球部胃十二指肠疾病第9页/共75页85第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病第10页/共75页第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病第10页/86溃疡病内科治疗

抗酸剂胃粘膜保护剂抗幽门螺杆菌

大部分治愈出现并发症

——

外科治疗

胃十二指肠疾病第11页/共75页抗酸剂大部分治愈胃十二指肠疾病第11页/共75页87

胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。胃十二指肠疾病第12页/共75页胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭88病因和发病机制幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP）感染

HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化氢酶对胃粘膜的损伤

HP菌株生成毒素相关蛋白，引起严重的炎症反应HP生成细胞空泡毒素使细胞发生变性反应胃十二指肠疾病第13页/共75页病因和发病机制幽门螺杆菌（helicobacterpylo89胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%幽门螺杆菌胃十二指肠疾病第14页/共75页胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%幽门螺杆菌胃十二指肠90胃酸分泌过多

胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜自身消化原因：

1、迷走神经的兴奋性过度增高；

2、壁细胞数增多

3、壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性增高病因和发病机制胃十二指肠疾病第15页/共75页胃酸分泌过多病因和发病机制胃十二指肠疾病第15页/共75页91非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害屏障：1.粘液－碳酸氢盐屏障

2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接

3.丰富的胃粘膜血流损害因素：非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精病因和发病机制胃十二指肠疾病第16页/共75页非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害病因和发病机制胃十二指肠疾病第92其他致病因素

遗传（O型血者十二指肠溃疡发病率高）吸烟心理压力咖啡因病因和发病机制胃十二指肠疾病第17页/共75页其他致病因素病因和发病机制胃十二指肠疾病第17页/共75页93周期性发作的节律性上腹痛慢性病程上消化道X线造影检查或纤维胃镜检查

溃疡病诊断胃十二指肠疾病第18页/共75页周期性发作的节律性上腹痛溃疡病诊断胃十二指肠疾病第18页/共94溃疡病诊断上消化道X线造影纤维胃镜检查图像胃十二指肠疾病第19页/共75页溃疡病诊断上消化道X线造影纤维胃镜检查图像胃十二指肠疾病第195十二指肠溃疡的外科治疗临床表现多见于中青年男性，周期性发作，秋冬、冬春季好发上腹部或剑突下的疼痛；

节律性:进食后3－4小时发作饥饿痛和夜间痛，进餐后缓解疼痛性质为烧灼痛或钝痛胃十二指肠疾病第20页/共75页十二指肠溃疡的外科治疗临床表现多见于中青年男性，周期性发作，96治疗无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，

外科手术适应证

严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效：制酸+抗HP+粘膜保护药无效溃疡病程漫长，症状严重胃十二指肠疾病第21页/共75页治疗无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，胃十二97治疗手术术式：胃大部切除术选择性或高选择性迷走神经切断术迷走神经干切断术加幽门成形术迷走神经干切断术加胃窦切除术胃十二指肠疾病第22页/共75页治疗手术术式：胃十二指肠疾病第22页/共75页98胃溃疡的外科治疗临床特点（与十二指肠溃疡对比）平均发病年龄高，40-60岁基础胃酸明显低于十二指肠溃疡好发于A型血人群，而十二指肠溃疡好发于O型血者部分胃溃疡可发展为胃癌胃十二指肠疾病第23页/共75页胃溃疡的外科治疗临床特点（与十二指肠溃疡对比）平均发病年龄高99临床表现腹痛节律性不明显，餐后0.5～1小时开始疼痛，进食后加重体检时压痛点位于上腹偏左侧抗酸治疗缓解后易复发容易引起大出血、急性穿孔5％胃溃疡可恶变胃十二指肠疾病第24页/共75页临床表现腹痛节律性不明显，餐后0.5～1小时开始疼痛，进食后100治疗手术适应症：严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或复发发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者胃十二指肠疾病第25页/共75页治疗手术适应症：胃十二指肠疾病第25页/共75页101治疗手术术式：首选：胃大部切除术，BillrothI式胃肠吻合旷置式胃大部切除术溃疡恶变的行胃癌根治术胃十二指肠疾病第26页/共75页治疗手术术式：胃十二指肠疾病第26页/共75页102急性胃十二指肠溃疡穿孔病因与病理溃疡病的严重并发症十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃窦部、幽门管的小弯侧慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎

胃十二指肠疾病第27页/共75页急性胃十二指肠溃疡穿孔病因与病理溃疡病的严重并发症胃十二指103临床表现既往：有溃疡病史；症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹患者面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降体征：腹肌紧张“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛；叩诊可有移动性浊音；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。胃十二指肠疾病第28页/共75页临床表现既往：有溃疡病史；胃十二指肠疾病第28页/共75页104诊断既往有溃疡病史。突然发生的持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状腹。X线下有膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣胃十二指肠疾病第29页/共75页诊断既往有溃疡病史。胃十二指肠疾病第29页/共75页105诊断膈下游离气体胃十二指肠疾病第30页/共75页诊断膈下游离气体胃十二指肠疾病第30页/共75页106鉴别诊断急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高急性胆囊炎：右上腹压痛反跳痛，Murphy’s征阳性；B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主要体征限于病灶区胃癌穿孔：鉴别困难，病情缓解后胃镜检查胃十二指肠疾病第31页/共75页鉴别诊断急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高107治疗非手术治疗：适应证：临床表现轻，腹膜炎体征趋局限。空腹穿孔。无出血、幽门梗阻、可以癌变。不属于顽固性溃疡。全身状态差，不能耐受手术。胃十二指肠疾病第32页/共75页治疗非手术治疗：胃十二指肠疾病第32页/共75页108治疗非手术治疗措施：禁食水，持续胃肠减压输液维持水、电解质平衡及营养支持全身应用抗生素控制感染经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂经6－8小时后病情加重则立即改为行手术治疗胃十二指肠疾病第33页/共75页治疗非手术治疗措施：胃十二指肠疾病第33页/共75页109治疗手术治疗：1、单纯穿孔缝合术：优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。缺点：约2／3病人因溃疡未愈行二次手术。2、彻底的溃疡手术：优点：一次解决了穿孔和溃疡两个问题缺点：但操作复杂，危险性大。胃十二指肠疾病第34页/共75页治疗手术治疗：胃十二指肠疾病第34页/共75页110胃十二指肠溃疡大出血病因与病理溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为动脉出血通常位于球部后壁、胃小弯胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕动，已暂时停止的出血，仍可再次出血

胃十二指肠疾病第35页/共75页胃十二指肠溃疡大出血病因与病理溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为111临床表现主要症状：大呕血或柏油样大便；有些病人只有黑便，无呕血。出血量>400ml时出现面色苍白、脉快、血压正常或稍高。出血量>800ml时出现失血性休克的表现：烦躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。病人的实际出血量常比临床估计的要多。腹部无体征，轻度腹胀、上腹轻压痛。。胃十二指肠疾病第36页/共75页临床表现主要症状：大呕血或柏油样大便；有些病人只有黑便，112诊断溃疡病史；10-15%无溃疡病史。发生呕血与黑便。急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达70-80％腹腔动脉或肠系膜上动脉造影胃十二指肠疾病第37页/共75页诊断溃疡病史；10-15%无溃疡病史。胃十二指肠疾病第113鉴别诊断应激性溃疡出血胃癌出血食管静脉曲张出血胆道出血胃十二指肠疾病第38页/共75页鉴别诊断应激性溃疡出血胃十二指肠疾病第38页/共75页114治疗补充血容留置鼻胃管急诊纤维胃镜明确诊断和局部止血止血、制酸等药物应用急症手术止血胃十二指肠疾病第39页/共75页治疗补充血容胃十二指肠疾病第39页/共75页115治疗手术指证：出血速度快，短期内发生休克60岁以上，伴有动脉硬化的病人。近期曾发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻正在进行药物治疗的病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血；胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高，应积极手术。胃镜示动脉搏动性出血或溃疡基底动脉显露胃十二指肠疾病第40页/共75页治疗手术指证：胃十二指肠疾病第40页/共75页116治疗手术方法：1、包括溃疡在内的胃大部切除2、高位溃疡可先行局部切除，再行胃大部切除术3、对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，行溃疡旷置，应切开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，或闭合十二指肠残端后，行动脉结扎。4、迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。5、不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯穿缝扎止血胃十二指肠疾病第41页/共75页治疗手术方法：胃十二指肠疾病第41页/共75页117胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理幽门梗阻分三类：痉挛性炎症水肿性瘢痕性前两种是暂时的，瘢痕性是永久的，需手术

胃十二指肠疾病第42页/共75页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理幽门梗阻分三类：胃十118临床表现腹痛的特点：广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随即出现嗳气、恶心、反胃和呕吐现象，多发生在夜间或下午。梗阻的特点：呕吐物含各餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达1000～2000毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。胃十二指肠疾病第43页/共75页临床表现腹痛的特点：胃十二指肠疾病第43页/共75页119诊断和鉴别诊断诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。

X线钡餐检查、胃镜。鉴别诊断：活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻性病变胃十二指肠疾病第44页/共75页诊断和鉴别诊断诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。120治疗瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证术前准备：一般为4－5天。包括：禁食、术前留置胃管、生理盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电解质平衡手术方法：胃大部切除术迷走神经干切断术加胃窦部切除术全身情况差者，胃肠吻合加迷走神经切断术胃十二指肠疾病第45页/共75页治疗瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证胃十二指肠疾病第45121胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项胃大部切除术胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌；2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；3、切除了溃疡的好发部位；4、切除了溃疡本身。胃十二指肠疾病第46页/共75页胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项胃大部切除术胃大部切除治疗胃122胃大部切除和胃肠道重建的基本要求

1、胃的切除范围

胃的远端2/3-3/4，十二指肠溃疡应不少于60%，

胃溃疡50%左右

2、溃疡病灶的处理

应尽量切除，十二指肠溃疡切除困难时可行溃

疡旷置术

3、吻合口的位置与大小

结肠前，结肠后均可。胃肠吻合口大小以3-4厘

米为宜

胃大部切除术胃十二指肠疾病第47页/共75页胃大部切除和胃肠道重建的基本要求

1、胃的切除范围

胃123

胃大部切除术胃大部切除术术式BillrothI式BillrothⅡ式胃十二指肠疾病第48页/共75页胃大部切除术胃大部切除术术式BillrothI124

胃大部切除术胃大部切除术术式胃空肠Roux-en-Y式吻合术胃十二指肠疾病第49页/共75页胃大部切除术胃大部切除术术式胃空肠Roux-en125胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术

2、选择性迷走神经切断术

3、高选择性迷走神经切断术

胃十二指肠疾病第50页/共75页胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术

2、选择性迷走神经切126胃十二指肠溃疡术后并发症术后早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻胃十二指肠疾病第51页/共75页胃十二指肠溃疡术后并发症术后早期并发症术后胃出血胃十二指肠疾127胃十二指肠溃疡术后并发症术后远期并发症碱性反流性胃炎倾倒综合症溃疡复发营养性并发症迷走神经切断术后腹泻残胃癌胃十二指肠疾病第52页/共75页胃十二指肠溃疡术后并发症术后远期并发症碱性反流性胃炎胃十二指128第三节胃癌胃十二指肠疾病第53页/共75页第三节胃癌胃十二指肠疾病第53页/共75页129病因地域环境及饮食生活因素

我国西北与东部沿海地区发病率高真菌毒素、亚硝酸盐、多环芳烃化合物幽门螺杆菌感染1）促进上皮细胞过度增殖

2）诱导胃粘膜细胞调亡

3）HP的毒性产物CagA、VacA可能具有致癌作用

胃十二指肠疾病第54页/共75页病因胃十二指肠疾病第54页/共75页130病因癌前病变

1）癌前疾病：慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃

2）癌前病变：胃粘膜上皮不典型增生遗传和基因c-met,k-ras，P53、APC、DCC胃十二指肠疾病第55页/共75页病因胃十二指肠疾病第55页/共75页131病理大体分型

1）早期胃癌凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有无淋巴结转移，为早期胃癌。癌灶直径在1cm以下称小胃癌，

胃十二指肠疾病第56页/共75页病理胃十二指肠疾病第56页/共75页132病理大体分型

2）进展期胃癌

凡病变深度超过粘膜下层的胃癌

胃十二指肠疾病第57页/共75页病理胃十二指肠疾病第57页/共75页133世界卫生组织（WTO）分型

胃癌

乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌组织学分型腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌普通型特殊型胃十二指肠疾病第58页/共75页世界卫生组织（WTO）分型134芬兰Lauren分类法

胃癌

组织学分型肠型胃癌弥漫型其他型胃十二指肠疾病第59页/共75页芬兰Lauren分类法135胃癌转移途径

胃癌的扩散与转移直接浸润血行转移经门静脉易转至肝、肺、胰腺、骨腹膜种植转移Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴转移主要转移途径，根据不同位置分站胃十二指肠疾病第60页/共75页胃癌转移途径胃癌的扩散与转移136临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）T（tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管、十二指肠胃十二指肠疾病第61页/共75页临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（UIC