慢性肾脏病之诊断-筛查-治疗课件

第一讲慢性肾脏病之

[诊断-筛查-治疗]广州医科大学附属第二医院肾内科梁剑波定义和背景知识什么是慢性肾脏病？ChronicKidneyDisease（CKD）CKD？慢性肾炎缺血性肾病间质性肾炎急性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病高血压肾病肾结石2002年K/DOQI对CKD定义肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常(肾活检)肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害首次对于CKD提出了简单、易操作的定义，堪称里程碑——2002年关于CKD定义的问题单纯GFR下降必需伴有肾损害指标时才认为有CKD，而不伴肾损害时见于:儿童2岁方达到成人均值健康老人生理性下降：40岁后每年下降1ml/min/1.73m2素食和单侧肾切除者

CKD患病率高美国及北欧一般人群6.5%-10%北京石景山区40岁以上城市人群9.4%北京市一般人群13%广州市普通人群10.1% CKD患病率高肾小球肾炎仍有庞大的基础药物相关肾脏病(马兜铃酸肾病)比较常见代谢性疾病相关(如高血压,糖尿病,高血脂,肥胖,高尿酸血症)的CKD迅速蔓延CKD5我科现存腹透患者原发病分析21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数治疗ESRD患者的高额医疗花费美国：0.7%的ESRD人群花费每年预算的5％——USRDSADR2006全球透析人群的增长趋势

人口 透析人群分布 (100%分布)

发达国家20%90% 其它80%10%

在我国对ＣＫＤ患者的早期防治更有特殊重要的意义！终末期肾病的治疗肾脏替代疗法(renalreplacementTherapy,RRT)腹膜透析(peritonealdialysis,PD)血液透析(hemodialysis,HD)肾移植(renaltransplantation,RT)腹膜透析治疗血液透析治疗肾移植示意图引流灌入腹膜透析的优越性较HD更好的保护RRFHb水平高肾移植后预后较好血制品感染病毒的危险性较低(丙肝病毒)患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高的就业率ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998;54:2234-2240腹膜炎发生率腹膜炎发生率次数/病人月瓶装塑料袋装titaneumO型管路可分离系统Y型管路

２００８年我科腹透中心的腹膜炎发生率是１：６４病人月FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997随访月可能性(%)首先采用CAPD/CCPD与HD患者生存率的比较(1990-94)p<.001N=10,633我科2005-2010年腹透发展情况年份200520062007200820092010新增124065595756掉队81824313431净增42231282325现存184081109132157ＣＫＤ的高危人群易感人群：老年人、有肾脏病家族史、肥胖始动人群：高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、自身免疫病，下尿路梗阻(如肾结石、前列腺肥大)，药物中毒，慢性乙型和丙型肝炎已患人群：慢性肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性间质性肾炎,遗传性肾脏病，泌尿系统肿瘤曾患人群：急性肾炎、急性肾衰GFR定义单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质X在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px在肾小球自由滤过，没有肾外清除不被肾小管分泌、吸收、代谢尿中浓度为Ux则GFR=X清除率=临床可用的GFR估计方法评价血清肌酐内生肌酐清除率Cockcroft-Gault方程MDRD方程2003年，对于205名肾科医师的调查——中华肾脏病杂志2005血清肌酐不是理想评估GFR的指标对血清肌酐的影响机制/评论肾脏疾病升高GFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加肌肉质量减少降低肌酐的生成减少对烹调肉类的吸收升高肌酐的生成增加：但是这一升高会被GFR的升高所掩盖营养不良降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：使得肌酐的生成减少甲氧苄啶,西咪替丁升高抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶头孢菌素类升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性酮症酸中毒升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应内生肌酐清除率

Ccr=GFR+CTscr(肾小管分泌肌酐速率)影响肌酐排泌量：甲氰米胍，甲氧苄氨嘧啶抑制排泌同一个体不同时间的尿肌酐排泌量不同24小时留取标本的误差血清肌酐和肌酐清除率KI1985；28：830-8382002年K/DOQI指南的建议指南4肾小球滤过率的估计应使用基于肌酐的GFR估计公式——成年人推荐使用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式血肌酐不应单独用于肾功能评价肌酐清除率并不优于基于肌酐的GFR估计公式GFR预测方程的优点

肌酐生成受年龄、性别和种族而异，GFR预测方程综合考虑各种影响因素来估算GFR，消除了个体差异方便计算便于随访基于血肌酐的计算公式，依赖于对血肌酐测定方法校准Cockcroft-Gault方程Nephron1976;16:31-41以肌酐清除率为金标准推算简化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203女=男×0.742中国简化MDRD公式

男=175×(Scr/88.4)-1.234×年龄-0.179女=男×0.79JASN2000;11:A0828JASN2006;17:2937-2944ＣＫＤ的分期以eGFR为分期标准！为什么以eGFR为分期标准？

GFR是公认评价肾功能的最好指标

医护人员和病人熟知连续测定、简单易行，便于随访CKD分期我国对慢性肾衰竭的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期Ccr(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常>50代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29肾功能重度下降<10尿毒症期<15（或透析）肾衰竭CRF分期并发症和肾功能关系NHANESIII并发症和肾功能关系NHANESIIINEJM，2004，351：1296-1305Age-standardizedrateofcardiovasculareventsCKD对于心血管事件的影响NEJM，2004，351：1296-1305Age-standardizedrateofdeathfromanycauseCKD对于生存率的影响ＣＫＤ的治疗－一体化治疗ＣＫＤ从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。针对ＣＫＤ的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的一体化治疗（integratedtherapy）。一体化治疗核心观念及时、早期诊断ＣＫＤ，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（RRT），保护残余肾功能，延缓病情发展；预防和治疗其并发症；最终达到使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。CKD的分级管理延缓CKD的进展高危人群早期CKD

CKD分期及行动方案分期临床情况GFRml/min/1.73m2行动方案慢性肾脏病危险增加≥90（有慢性肾脏病危险因素）筛查减少危险因素1肾损害，GFR正常或升高≥90诊断和治疗原发病延缓肾病进展治疗合并症控制CVD危险因素2肾损害，GFR轻度下降60～89延缓肾病进展，治疗合并症3肾损害，GFR中度下降30～59延缓肾病进展，治疗合并症4GFR严重下降15～29准备肾脏替代治疗5肾功能衰竭＜15或透析肾脏替代治疗CKD行动方案的几个重要部分控制危险因素延缓肾病进展治疗合并症肾脏替代治疗原发病诊治源头核心后盾PereiraB.ASN1998一体化治疗：透析前处理CKD的随访频度原则CKD分期随访频度备注1期2期3期4期5期透析血液透析腹膜透析非透析3个月3个月1个月1个月2天1月1周高血压和糖尿病肾病3月，需用免疫抑制剂的CKD患者治疗少1月各时期随访频度根据个体自我管理能力可增减在所有时期，病情不稳定均需随时就诊CKD患者的转诊指征原发病诊断不明初治方案效果不佳，如大量蛋白尿不明原因的肾小球性血尿血压或血糖难以控制病程中发生急性肾衰竭CKD４－5期的患者

将尽量减少转诊作为最终目的早期转入专科就诊的优点残余肾功能肌酐清除率(ml/min)适时透析?253020101550早期转诊晚期转诊为什么需早期转诊?并发症增多(1)肾性贫血(2)肾性骨病(3)心血管病肾科医生治疗(4)营养不良患者和家属的医疗咨询透析管路的准备ESRD患者处理的建议方案早期转诊至肾病专科病人教育计划如果临床情况许可，早期透析首选PD，允许病人自行选择PDHD移植ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,19981009080706006121824生存率百分比时间（月）p=0.0147GFR>=4ml/minGFR<4ml/min早期透析可提高患者的生存率ChurchillAmJKidDis1997,30:899“当每周肾Kt/V尿素

降至2.0以下时应建议患者开始某种方式的透析治疗”每周

Kt/V尿素2.0约相当于

GFR9～14mL/min/1.73m2NKFDOQIGuidelinesforPDAdequacy,AmJKidneyDis,1997NKF-DOQITM推荐：何时开始透析？一体化ESRD治疗残余肾功能血透肌酐清除率(ml/min)2015105