髌骨骨折电子病历模板

住院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7住院，2006-6-7收集病史，患者自述病史。主诉：左膝部外伤后痛苦、活动受限18小时。现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎跌倒，左膝部着地，伤后感左膝部强烈痛苦，活动阻碍，出现肿胀。伤后未处理，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收住院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流畅，查体合作，无心慌气短，无发热，无心识阻碍，无大小便失禁，未进食、水。过去史：自述既往体健。否定有关科疾病病史，否定药物及食品过敏史，否定手术及输血史,否定肝炎、结核等传得病史。预防接种史不详。个人史：生于祖籍，否定外处久居史，否定疫水及毒物接触史。否定烟酒等不良喜好。否定爱滋、SARS等传得病人接触史。家族史：否定家族性遗传疾病史。体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异样,营养优秀,神志清,精神好，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未涉及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。吵嘴无倾斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未涉及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未涉及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科状况。骨科状况：左膝部轻度肿胀，髌前皮浅见伤害，无破溃，髌前部压痛（+），可涉及分别的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异样。生理反射正常，病理反射未引出。化验及特别检查膝关节正侧位片（2006-6-7301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分别移位。最后诊断:初步诊断:左髌骨粉碎性骨折黄雪石2006年6月7日2006-6-7病程记录×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后痛苦、活动受限18小时于2006-6-7住院。一．病例特色：老年女性，54岁，有明确外伤史。临床特色：左膝部外伤后痛苦、活动受限18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流畅，查体合作，没心慌气短，无发热，无心识阻碍，无大小便失禁。3.体格检查：一般状况可，心肺腹查体未见异样。左膝部轻度肿胀，髌前皮浅见伤害，无破溃，髌前部压痛（+），可涉及分别的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。膝关节正侧位片（2006-6-7301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分别移位。.拟诊议论:、诊断：依据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。2、治疗：骨折能够守旧治疗，行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。可是骨折不可以解剖复位，简单出现畸形愈合，影响功能。所以建议患者手术治疗，行切开复位固定治疗。、预后：骨折能够解剖复位，可是手术切开，损坏血运，远期有骨折不愈合或延缓愈合的可能性，需行二次手术治疗。.初步诊断：左髌骨骨折。四.诊断计划：1．拟查项目：达成时间（1）血惯例.2006-6-7（2）凝血三项2006-6-7（3）心电图2006-6-7（4）血型2006-6-7（5）尿、便惯例2006-6-7（6）生化2006-6-72.治疗：完美术前检查择期手术治疗。副主任医师看过病人，赞同上述诊断及治疗建议。黄雪石2006-6-8患者一般状况好，生命体征安稳，大小便正常，饮食可。述夜间不可以入眠，伤部痛苦，赐予对症治疗。Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，踊跃完美术前检查择期手术。黄雪石2006-6-9xxx主管医师查房患者一般状况好，生命体征安稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入眠，伤部痛苦赐予对症治疗。Xxx主管医师查房指示患者诊断明确，有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，踊跃手术。黄雪石2006-6-10术前小结×××，×，××岁，汉族，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后痛苦、活动受限18小时于2006-6-7住院。术前诊断：左髌骨骨折诊断依照：略手术名称：左髌骨骨折切开复位聚髌器固定术。手术适应证及禁忌证：骨折移位显然，有手术切开复位、固定手术指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。术前准备：⒈惯例术前检查已达成。⒉已频频向患者家眷交代术中、术后可能出现之并发症,家眷表示理解,赞同手术并署名。⒊术前备皮。⒋术者Xxx主任。手术注意事项：⒈严格无菌操作。⒉操作柔和,认真,完全止血。⒊骨折复位尽量达到解剖复位。⒋骨折复位防止暴力，免得再骨折。术后可能出现的并发症及防治方法：⒈各样感染：包含肺部感染,切口味染：术后应用抗生素,术毕冲刷并置引流,翻身扣背,雾化吸入可有效预防。⒉术后继发出血：防止损害血管,止血完全,引流畅达。⒊水电解质酸碱均衡失调：补液、营养支持实时复查钾、钠、氯等,实时调整。⒋骨折移位。⒌固定折断。⒍骨折不愈合或延缓愈合。黄雪石2006-6-11术前议论时间：2006年6月11日9:00时地址：骨一医生办公室参加人员：梁雨田主任医师，唐佩福、笙、郭义柱、群、梁向党副主任医师，赓、华主治医师，许猛医师，全部研究生、深造医师、轮转医师及实习生第一由经治医师报告病情及术前准备状况(略)。：依据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。骨折移位显然，有手术治疗指征。惯例术前检查已达成，无明确手术禁忌证，拟行切开复位、钢板螺丝钉固定手术。骨折假如固定坚固、对位、对线好，能够初期患肢功能锻炼，远期功能较好。xxx：赞同xxx医师手术方案，术前与病人家眷交代病情以及可能发生的并发症，假如一旦发生以求生病人及家眷的理解与支持。其余参加人员无异议。黄雪石髌骨骨折手术讲话记录1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情赞同书）。术中出现血栓塞或脂肪栓塞，出现昏倒，呼吸功能阻碍，甚至危及生命。术中出现重要血管损害，致使出血性休克，或惹起肢体坏死而致使截肢。术中出现神经损害惹起不一样程度的患肢感觉及运动功能阻碍。术中出现重要的肌腱或韧带损害需要进行固定而延伸了痊愈时间。或术后出现骨折不稳固，需要再次手术。术后出现上消化道溃疡。术后出现心肌堵塞，心衰或死亡。术后出现血肿，皮肤坏死或软组织坏死，致使切口延缓愈合。术后出现初期或后期感染。术后出现下肢深静脉血栓形成，致使痊愈期延伸或出现其余器官的栓塞，甚至危机生命。术后出现膝关节功能阻碍。术后出现异位骨化，影响关节功能需要手术切除。致使创伤性髌骨关节炎，影响患侧膝关节功能。患者已阅读并认识上述容，赞同不一样意手术。患者署名：家眷署名：年月日手术记录手术日期：2006年6月11日术前诊断：左髌骨粉碎性骨折术后诊断:左髌骨粉碎性骨折手术名称：左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金聚髌器固定术手术者：群、黄雪石、郭振宇麻醉：硬膜外麻醉者：朱卫东手术经过：麻醉满意后，患者取平卧位。惯例碘酒、酒精术区消毒，铺无菌巾单。取左膝前部纵形切口长约8厘米，分层切开皮肤、皮下组织，髌前筋膜，并向双侧分别，认真电凝止血，裸露出左髌骨骨折端，见髌骨粉碎性骨折，消除骨折端及关节腔凝血块，将骨折端解剖复位，巾钳暂时固定，把钛合金聚髌器搁置于冰水中使之开，而后在髌骨近折端用尖刀直抵骨质作两戳口，远折端作三戳口，搁置钛合金聚髌器固定。透视检查骨折端对位优秀，关节面平坦。活动膝关节见固定牢靠后，生理盐水冲刷伤口，搁置引流条1根，逐层缝合切口，外服无菌纱布，术毕。手术顺利，出血100毫升，未输血，麻醉满意,术后病人安返病房。群2006-6-11术后病程记录今天在硬膜外麻醉下行左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金抓髌器固定术。手术顺利，麻醉成效满意，术中出血约100毫升，未输血。术后患者安返病房。术后惯例静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，察看生命体征及肢体末梢血运变化。黄雪石2006-6-12////主管医师查房术后第1天。患者一般状况好，无发热，述切口痛苦。足趾感觉及运动好，足背动脉搏动正常。切口换药引流畅达，引流物为血性溢出，松动引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料覆盖。复查X线。黄雪石2006-6-13唐佩福主诊医师查房术后第2天。患者一般状况好，无发热，诉伤口痛苦缓解、切口换药有少许血性溢出，拔掉引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料消毒皮肤切口。持续当前治疗方案治疗。黄雪石2006-6-14术后第3天。患者一般状况好，未述特别不适。切口敷料包扎好，无渗出。术后X线见骨折复位好，固定地点正常。嘱增强足部主动运动，防备深静脉血栓的发生。持续当前面案治疗。黄雪石2006-6-15出院小结×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。住院时状况：略住院诊断：左髌骨粉碎性骨折诊断经过：住院后经惯例检查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髌骨骨折切开复位聚髌器固定术。术后惯例静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，切口愈合好，无局部红肿及溢出。住院时期未发生院感染及并发症。出院时状况：一般状况好，生命体征稳固。痛苦消逝，切口愈合好，未拆线。术后复查X线提示骨折复位好，固定物地点正常。出院诊断：左髌骨粉碎性骨折出院后注意事项：⒈术后10-14天门诊拆线。⒉按期门诊复查（术后4周、8周、3月、6月、1年）。⒊依据X线状况、骨折愈合状况决定痊愈治疗方案，特别何时下地负重、进行有限的功能锻炼以及何时拿出固定物。⒋有病情变化，随时门诊就医。5.口服抗生素至拆线后3天。黄雪石2006-6-15门诊出院记录×××，×，××岁，汉族，已婚，×籍人，现住×。于2006-6-7住院，2006年6月15日出院，共住院8天。住院时状况：左膝部外伤后痛苦、活动受限18小时。查体：一般状态良，心、肺及腹部查体未见显然异样。腹部平展，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧，肝脾未及，挪动浊音未叩出，肠鸣音正常。左膝部轻度肿胀，髌前皮浅见伤害，无破溃，髌前部压痛（+），可涉及分别的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异样。生理反射正常，病理反射未引出。膝关节正侧位片（2006-6-7301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分别移位。住院诊断：左髌骨粉碎性骨折诊断经过：住院后经惯例检查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髌骨骨折切开复位聚髌器固定术。术后惯例静脉应用抗生素预防感染及对症治疗