浙江省等级医院评审解读课件

三类指标解读

——必查部分：一、二部分、病历书写质量魏健

三类指标解读

——必查部分：一、二部分、病1提纲一、必查部分一：医院服务管理二、必查部分二：患者安全目标三、必查部分三：病历书写质量四、《浙江省住院病历质量检查评分表》(2010版)解读提纲一、必查部分一：医院服务管理2一、必查部分一：医院服务管理一、必查部分一：医院服务管理3一、医院服务管理

共7个部分，28项评审内容（一）预约诊疗服务1-4项，共4项（二）优化门诊流程5-9项，共4项（三）完善急诊服务9-13项，共5项（四）改进住院流程14-17项，共4项（五）医保服务管理18-20项，共3项（六）维护患者权益21-24项，共4项（七）加强投诉管理25-28项，共4项一、医院服务管理共7个部分，28项评审内容4（一）预约诊疗服务１.预约诊疗形式２.预约制度及流程３.出诊管理４.转诊预约（一）预约诊疗服务１.预约诊疗形式5１.预约诊疗形式全面预约诊疗服务：专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行实行分时段的预约诊疗服务2种以上预约形式（二类指标部分：改革与创新）对号源实行有效管理实名预约特殊人群安排预约信息管理现场对预约方式、效果进行考核１.预约诊疗形式全面预约诊疗服务：6２.预约制度及流程制度齐全，流程合理明确预约管理部门专人和相应设施（电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等）工作制度（包括预约流程和规范服务语言）公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介绍、预约时间、查询）统计预约就诊比例询问医患双方知晓程度计算机管理平台（记录、分析、完善、改进）２.预约制度及流程制度齐全，流程合理7３.出诊管理规范医生，减少双方失约医师出诊规定（可操作性、考核措施、实例）医生是否爽约出诊时间变动公告（时间、方式）停诊（如何安排替诊、怎样与病人沟通）预约患者管理（如何联系）３.出诊管理规范医生，减少双方失约8４.转诊预约与基层医疗机构建立预约转诊开展预约双向转诊（协议、流程及改进措施）转诊实例转诊患者信息（病情资料）信息管理（管理措施、改进）４.转诊预约与基层医疗机构建立预约转诊9（二）优化门诊流程

5.门诊布局结构和流程6.公开出诊信息7.合理调配医疗资源8.便民服务（二）优化门诊流程5.门诊布局结构和流程105.门诊布局和流程优化门诊布局结构和流程门诊布局合理（整洁，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统）分层挂号收费秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）缩短患者等候时间（措施）便民措施（自助挂号、打印化验单、查询系统等）5.门诊布局和流程优化门诊布局结构和流程116.公开出诊信息公开出诊信息，提供咨询服务多种形式公开医疗信息（显示屏、墙报专栏、触摸屏，关键是及时更新）医务人员按时开诊（工作时段，抽查）接受病人询问（导医、咨询）指导患者就诊（进入下一环节）出诊情况分析和改进（有目标、内容、措施）6.公开出诊信息公开出诊信息，提供咨询服务127.医疗资源调配根据门诊患者流量，合理调配医疗资源门诊流量监测（实时、动态）调配医疗资源方案（能组织落实，有实施记录）协调机制（门诊与医技等科室）退号管理（方法、流程）7.医疗资源调配根据门诊患者流量，合理调配医疗资源138.便民服务落实各项便民服务措施开放节假日及双休日门诊（信息公开、排班、工作日志）减少就医和付费环节（一卡通、流程、进度、设施、措施）8.便民服务落实各项便民服务措施14（三）完善急诊服务9.合理配置急诊人力资源10.加强急诊分诊11.落实首诊负责制12.急诊分区救治13.“绿色通道”畅通

（三）完善急诊服务9.合理配置急诊人力资源159.急诊人力资源合理配置急诊人力资源，保证抢救能力急诊24小时开放实行分专科急诊（内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科）通讯、呼叫系统通畅（规定时间）突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调配预案、实施、改进）9.急诊人力资源合理配置急诊人力资源，保证抢救能力1610.急诊分诊加强急诊分诊，及时救治急危重症患者流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅急诊分诊制度（是否落实）保证危重病人救治（普通急诊分流，特别是晚上、节假日如何安排)急诊优先（付费、检验、影像、取药）10.急诊分诊加强急诊分诊，及时救治急危重症患者1711.首诊负责制急诊、急救转接服务执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务（现场模拟、院际）转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力）急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结果、评价、改进）11.首诊负责制急诊、急救转接服务1812.急诊分区救治实施急诊分区救治分置急诊医疗区域、生命支持区域（就诊、抢救、EICU）及时获取影像、检验、心电图等检查结果（方式）12.急诊分区救治实施急诊分区救治1913.“绿色通道”建立重点病种的急诊服务流程与规范危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗死、脑卒中等抢救程序）协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评价协调能力）危重患者先救治后结算机制（制度、记录）13.“绿色通道”建立重点病种的急诊服务流程与规范20（四）改进住院流程

14.完善出入院服务15.提供个性化服务16.加强转诊、转科患者交接17.出院患者健康教育和随访（四）改进住院流程14.完善出入院服务2114.完善出入院服务完善出入院服务流程制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（明确告知、询问患者）员工进行服务流程培训（变更）对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录及改进措施）14.完善出入院服务完善出入院服务流程2215.提供个性化服务提供出入院手续多种服务方式根据病情合理安排入院时间（登记与接待）通知预约患者住院（主动，电话）方便办理入院、出院手续（分时段办理）急危重症患者入院（24小时随到随办）简化转科、出院等程序（转科直接在病区办理，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理）15.提供个性化服务提供出入院手续多种服务方式2316.加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务制定明确的转科或转院流程（询问医务人员）转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风险，查病历记录）转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施）转诊时的交接（病情和病历资料）对交接制度与流程的检查与评估（职能部门，流程，整改）16.加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接，提供连续2417.出院患者随访加强出院患者健康教育和随访预约管理健康教育相关制度（具体措施，询问）出院患者随访、预约管理（登记资料）医务人员熟知出院管理相关制度患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施（询问）出院患者随访率（经治医生负责）17.出院患者随访加强出院患者健康教育和随访预约管理25（五）医保服务管理

18.医疗保险管理制度19.公开医疗价格收费标准20.保障医保人员权益（五）医保服务管理18.医疗保险管理制度2618.医疗保险管理制度有医疗保险管理制度，严格收费服务管理设立医疗保险管理部门完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记录）制定和执行医疗保险服务相关制度对存在问题有持续改进措施(定期抽查住院病历，重点对检查、用药、收费进行评估)18.医疗保险管理制度有医疗保险管理制度，严格收费服务管理2719.公开医疗价格收费标准公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目

公开医疗服务收费标准公开医疗保险支付项目和标准规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（抽查门诊、住院收费项目）患者能方便获得医疗费用明细账单（查询、打印）公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话聘请社会监督员19.公开医疗价格收费标准公开医疗价格收费标准，公示医疗保险2820.保障医保人员权益保障各类参加医疗保险人员的权益医务人员知晓医疗保险规定（抽查询问）杜绝冒名开药和住院向患者提供医保咨询（部门，方式）自费诊疗项目事先征得患者知情同意（查费用清单并核对病历）提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）20.保障医保人员权益保障各类参加医疗保险人员的权益29（六）维护患者权益

21.履行告知义务22.医务人员的培训23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定24.保护患者的隐私权（六）维护患者权益21.履行告知义务3021.履行告知义务履行告知义务，尊重患者选择权

制定维护患者知情权利的制度患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利（抽查内外科各2份病历）必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查内外科各2份病历）大中型手术、全麻由主治以上担任（抽查外科病历2份）特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措施）21.履行告知义务履行告知义务，尊重患者选择权3122.医务人员的培训对医护人员进行知情同意和告知方面的培训制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录

医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训（90%）有执行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和语言履行告知义务

对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中保护患者的隐私权22.医务人员的培训对医护人员进行知情同意和告知方面的培训3223.实验性临床医疗的有关规定开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认（研究方案，处置预案）伦理委员会审核并投票批准有管理制度和监督机制（监管记录）受试者签署知情同意文本23.实验性临床医疗的有关规定开展实验性临床医疗应严格遵守有3324.保护患者的隐私权保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰知晓并遵守保护患者隐私的相关规定定期培训教育制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）24.保护患者的隐私权保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰34（七）加强投诉管理

25.明确投诉部门及流程26.公布投诉地点及联系方式27.投诉管理与整改28.建立健全投诉档案

（七）加强投诉管理25.明确投诉部门及流程3525.明确投诉部门及流程明确投诉接待部门及处理流程明确投诉管理部门（科室，人员）制定投诉管理制度、处理流程和《重大医疗纠纷事件应急处置预案》（可操作性）建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置）协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程顺畅（不推诿）25.明确投诉部门及流程明确投诉接待部门及处理流程3626.公布投诉地点及联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否告知）明示投诉处理流程（上墙）投诉电话通畅（模拟患者投诉）投诉接待工作场所安装监控设备26.公布投诉地点及联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间3727.投诉管理与整改建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理（记录）调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈（原始材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报告）规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理（会议记录，财务记录）分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（会议记录）27.投诉管理与整改建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分3828.建立投诉档案建立健全投诉档案有规范的投诉登记表如实登记投诉内容和调查处理情况（与会议记录，奖金单，赔偿记录核对）健全投诉档案（归档材料）28.建立投诉档案建立健全投诉档案39二、必查部分二：患者安全目标二、必查部分二：患者安全目标40二、患者安全目标

共10个部分，24项评审内容（一）严格执行查对制度29-32项，共4项（二）严格执行医嘱33-34项，共2项（三）严格执行手术安全核查35-37项，共3项（四）严格执行手卫生规定38-39项，共2项（五）规范特殊药物管理40-41项，共2项（六）临床“危急值”管理42-44项，共3项（七）患者意外事件防范管理45-46项，共2项（八）患者压疮防范管理47-48项，共2项（九）医疗安全（不良）事件报告管理49-50项，共2项（十）鼓励患者参与医疗安全51-52项，共2项二、患者安全目标共10个部分，24项评审内容41（一）严格执行查对制度29.对就诊患者施行唯一标识管理30.严格执行查对制度31.健全病人转接登记制度32.患者身份的标识（一）严格执行查对制度29.对就诊患者施行唯一标识管理4229.对就诊患者施行唯一标识管理对就诊患者施行唯一标识管理对住院患者施行唯一标识管理患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等（信息系统）条形码管理（三级医院）29.对就诊患者施行唯一标识管理对就诊患者施行唯一标识管理4330.严格执行查对制度

严格执行查对制度，核对患者身份有确定患者身份的方法和核对程序在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度30.严格执行查对制度

严格执行查对制度，核对患者身份4431.健全病人转接登记制度健全病人转接登记制度，完善关键流程建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与登记）检查重点科室相互转接（急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU）31.健全病人转接登记制度健全病人转接登记制度，完善关键流程4532.患者身份的标识使用“腕带”作为识别患者身份的标识使用“腕带”作为识别患者身份标识检查重点科室患者的腕带使用情况（重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍）32.患者身份的标识使用“腕带”作为识别患者身份的标识46（二）严格执行医嘱33.在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱制定并执行医嘱的相关规定（查看，询问，病历）相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录34.规范执行特殊情况下的口头医嘱

有口头医嘱的相关管理制度护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记（模拟考核1名护士）（二）严格执行医嘱33.在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医47（三）严格执行手术安全核查35.手术的标识36.择期手术术前管理及评估37.手术安全核查、风险评估（三）严格执行手术安全核查35.手术的标识4835.手术的标识手术患者、手术部位的标识对手术标记方法、标记实施者及患者参与有统一明确规定

涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记35.手术的标识手术患者、手术部位的标识4936.择期手术术前管理及评估

择期手术术前管理及评估制定围手术期管理的制度与可执行的工作流程完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱手术医师均知晓，对执行情况有监督36.择期手术术前管理及评估择期手术术前管理及评估5037.手术安全核查、风险评估有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程有切实可行的手术安全核查、风险评估制度手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名（记录单）

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录（记录单）

37.手术安全核查、风险评估有手术安全核查、风险评估制度及可51（四）严格执行手卫生规定38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施制定手卫生管理制度及实施规范配置有效、便捷的手卫生设施（抽查）对员工实施手卫生规范培训（记录）对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进的内容）39.“六步法”洗手的宣教与实施有洗手“六步法”的宣教、图示（张贴）医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手（考核医生、护士各1名）定期抽查（记录）（四）严格执行手卫生规定38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手52（五）规范特殊药物的管理

40.特殊药品的使用与管理制度41.严格执行处方或用药医嘱规范（五）规范特殊药物的管理40.特殊药品的使用与管理制度5340.特殊药品的使用与管理制度建立特殊药品的使用与管理制度（实地检查）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置

规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示

40.特殊药品的使用与管理制度建立特殊药品的使用与管理制度（5441.严格执行处方或用药医嘱规范在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字

（医嘱单）有药师审核处方或用药医嘱的制度，护士确保服药到口

制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（查处置记录）建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录（药物不良反应报告单）临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务41.严格执行处方或用药医嘱规范在执行处方或用药医嘱时，严格55（六）临床“危急值”管理42.建立并实施“危急值”管理制度43.对“危急值”报告管理44.“危急值”接获管理（六）临床“危急值”管理42.建立并实施“危急值”管理制度5642.建立并实施“危急值”管理制度建立并实施“危急值”管理制度确定“危急值”项目及范围制定“危急值”管理的相关制度和程序定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表（临床、医技科室查看）定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估（每年至少一次）42.建立并实施“危急值”管理制度建立并实施“危急值”管理制5743.对“危急值”报告管理对“危急值”报告管理医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容（抽查）医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员（模拟考核1名医技人员）保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录43.对“危急值”报告管理对“危急值”报告管理5844.“危急值”接获管理获得“危急值”的管理措施接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用（模拟考核）接获“危急值”后，有处理情况的记录44.“危急值”接获管理获得“危急值”的管理措施59（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录（护理记录）告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施（入院注意事项，询问）有预防跌倒/坠床的设施和具体措施

对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训（记录）46.跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程（记录，询问）制定处理预案并有案例记录（记录）（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、坠床及其他意外事件的预60（八）患者压疮防范管理47.压疮的防范措施对患者的压疮风险进行评估并记录（护理记录）规范地实施防范压疮的护理措施（询问护士）针对执行情况有定期的督查和考核（记录）48.压疮的报告与处理压疮发生后及时报告护理部（记录）按照压疮诊疗与护理规范及时处理（询问）对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施（记录）（八）患者压疮防范管理47.压疮的防范措施61（九）医疗安全（不良）事件报告管理

49.建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门（记录）有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容（培训记录）有非处罚性不良事件报告记录（实例）有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件（文件）（九）医疗安全（不良）事件报告管理49.建立医疗安全（不良62（九）医疗安全（不良）事件报告管理50.对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录对改进措施的执行情况进行评估和督查（记录）全院性医疗安全教育或法律知识一年2次（卫技人员听课率达到90%）每季度有全院医疗安全改进措施（记录）（九）医疗安全（不良）事件报告管理50.对报告的医疗安全（不63（十）鼓励患者参与医疗安全

51.制定患者及家属参与医疗安全管理的措施制定患者参与医疗安全活动的有关规定为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识（记录）向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性（询问）52.鼓励患者主动参与医疗安全活动鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息鼓励患者主动获取安全用药知识（询问）（十）鼓励患者参与医疗安全51.制定患者及家属参与医疗安全64三、必查部分三：病历书写质量三、必查部分三：病历书写质量65三、病历书写质量检查方法现场检查抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分）

抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑难病历4份按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》检查每份病历一个得分点即3分，共60分90份以上计3分，85~89分计2分，80~84计1分，80分以下计0分三、病历书写质量检查方法现场检查66四、《浙江省住院病历质量检查评分表》(2010版)解读四、《浙江省住院病历质量检查评分表》(2010版)解读67浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容首页：过敏史不准确扣1分主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随症状的相互关系，院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业(毒、粉、放射）辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容68浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5项内容浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容69浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容70浙江省住院病历质量检查评分表2010版知情同意自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞５天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。有创诊疗记录（单列）操作完成即刻记录内容包括（至少7项）：操作名称、时间、步骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、操作医师签字未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。浙江省住院病历质量检查评分表2010版知情同意71浙江省住院病历质量检查评分表2010版围手术期记录（单列）术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，改变术式）手术安全核查记录三方签字缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。输血、血制品使用（单列）知情同意书输血前检查（急诊手术前留标本）当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、量、有无输血反应未按时记录、缺知情同意书或记录，扣10分浙江省住院病历质量检查评分表2010版围手术期记录（单列）72浙江省住院病历质量检查评分表2010版会诊记录（单列）急会诊10分钟到场，即刻完成记录，未按时扣10分病程录会诊意见执行情况住院期间辅助检查（单列）住院48小时有血尿常规输血前九项检查报告手术前完成常规检查九项化验单黏贴整齐，无遗漏对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分。医嘱单（单列）开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容手工或电子签名浙江省住院病历质量检查评分表2010版会诊记录（单列）73浙江省住院病历质量检查评分表2010版诊治合理性准确性诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣2~5分。书写要求（超扣）不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。

浙江省住院病历质量检查评分表2010版诊治合理性准确性74浙江省住院病历质量检查评分表2010版备注本表适用于各级综合医院另自订病历书写规范不予承认对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分浙江省住院病历质量检查评分表2010版备注75

三类指标解读

——必查部分：一、二部分、病历书写质量魏健

三类指标解读

——必查部分：一、二部分、病76提纲一、必查部分一：医院服务管理二、必查部分二：患者安全目标三、必查部分三：病历书写质量四、《浙江省住院病历质量检查评分表》(2010版)解读提纲一、必查部分一：医院服务管理77一、必查部分一：医院服务管理一、必查部分一：医院服务管理78一、医院服务管理

共7个部分，28项评审内容（一）预约诊疗服务1-4项，共4项（二）优化门诊流程5-9项，共4项（三）完善急诊服务9-13项，共5项（四）改进住院流程14-17项，共4项（五）医保服务管理18-20项，共3项（六）维护患者权益21-24项，共4项（七）加强投诉管理25-28项，共4项一、医院服务管理共7个部分，28项评审内容79（一）预约诊疗服务１.预约诊疗形式２.预约制度及流程３.出诊管理４.转诊预约（一）预约诊疗服务１.预约诊疗形式80１.预约诊疗形式全面预约诊疗服务：专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行实行分时段的预约诊疗服务2种以上预约形式（二类指标部分：改革与创新）对号源实行有效管理实名预约特殊人群安排预约信息管理现场对预约方式、效果进行考核１.预约诊疗形式全面预约诊疗服务：81２.预约制度及流程制度齐全，流程合理明确预约管理部门专人和相应设施（电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等）工作制度（包括预约流程和规范服务语言）公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介绍、预约时间、查询）统计预约就诊比例询问医患双方知晓程度计算机管理平台（记录、分析、完善、改进）２.预约制度及流程制度齐全，流程合理82３.出诊管理规范医生，减少双方失约医师出诊规定（可操作性、考核措施、实例）医生是否爽约出诊时间变动公告（时间、方式）停诊（如何安排替诊、怎样与病人沟通）预约患者管理（如何联系）３.出诊管理规范医生，减少双方失约83４.转诊预约与基层医疗机构建立预约转诊开展预约双向转诊（协议、流程及改进措施）转诊实例转诊患者信息（病情资料）信息管理（管理措施、改进）４.转诊预约与基层医疗机构建立预约转诊84（二）优化门诊流程

5.门诊布局结构和流程6.公开出诊信息7.合理调配医疗资源8.便民服务（二）优化门诊流程5.门诊布局结构和流程855.门诊布局和流程优化门诊布局结构和流程门诊布局合理（整洁，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统）分层挂号收费秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）缩短患者等候时间（措施）便民措施（自助挂号、打印化验单、查询系统等）5.门诊布局和流程优化门诊布局结构和流程866.公开出诊信息公开出诊信息，提供咨询服务多种形式公开医疗信息（显示屏、墙报专栏、触摸屏，关键是及时更新）医务人员按时开诊（工作时段，抽查）接受病人询问（导医、咨询）指导患者就诊（进入下一环节）出诊情况分析和改进（有目标、内容、措施）6.公开出诊信息公开出诊信息，提供咨询服务877.医疗资源调配根据门诊患者流量，合理调配医疗资源门诊流量监测（实时、动态）调配医疗资源方案（能组织落实，有实施记录）协调机制（门诊与医技等科室）退号管理（方法、流程）7.医疗资源调配根据门诊患者流量，合理调配医疗资源888.便民服务落实各项便民服务措施开放节假日及双休日门诊（信息公开、排班、工作日志）减少就医和付费环节（一卡通、流程、进度、设施、措施）8.便民服务落实各项便民服务措施89（三）完善急诊服务9.合理配置急诊人力资源10.加强急诊分诊11.落实首诊负责制12.急诊分区救治13.“绿色通道”畅通

（三）完善急诊服务9.合理配置急诊人力资源909.急诊人力资源合理配置急诊人力资源，保证抢救能力急诊24小时开放实行分专科急诊（内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科）通讯、呼叫系统通畅（规定时间）突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调配预案、实施、改进）9.急诊人力资源合理配置急诊人力资源，保证抢救能力9110.急诊分诊加强急诊分诊，及时救治急危重症患者流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅急诊分诊制度（是否落实）保证危重病人救治（普通急诊分流，特别是晚上、节假日如何安排)急诊优先（付费、检验、影像、取药）10.急诊分诊加强急诊分诊，及时救治急危重症患者9211.首诊负责制急诊、急救转接服务执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务（现场模拟、院际）转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力）急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结果、评价、改进）11.首诊负责制急诊、急救转接服务9312.急诊分区救治实施急诊分区救治分置急诊医疗区域、生命支持区域（就诊、抢救、EICU）及时获取影像、检验、心电图等检查结果（方式）12.急诊分区救治实施急诊分区救治9413.“绿色通道”建立重点病种的急诊服务流程与规范危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗死、脑卒中等抢救程序）协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评价协调能力）危重患者先救治后结算机制（制度、记录）13.“绿色通道”建立重点病种的急诊服务流程与规范95（四）改进住院流程

14.完善出入院服务15.提供个性化服务16.加强转诊、转科患者交接17.出院患者健康教育和随访（四）改进住院流程14.完善出入院服务9614.完善出入院服务完善出入院服务流程制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（明确告知、询问患者）员工进行服务流程培训（变更）对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录及改进措施）14.完善出入院服务完善出入院服务流程9715.提供个性化服务提供出入院手续多种服务方式根据病情合理安排入院时间（登记与接待）通知预约患者住院（主动，电话）方便办理入院、出院手续（分时段办理）急危重症患者入院（24小时随到随办）简化转科、出院等程序（转科直接在病区办理，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理）15.提供个性化服务提供出入院手续多种服务方式9816.加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务制定明确的转科或转院流程（询问医务人员）转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风险，查病历记录）转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施）转诊时的交接（病情和病历资料）对交接制度与流程的检查与评估（职能部门，流程，整改）16.加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接，提供连续9917.出院患者随访加强出院患者健康教育和随访预约管理健康教育相关制度（具体措施，询问）出院患者随访、预约管理（登记资料）医务人员熟知出院管理相关制度患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施（询问）出院患者随访率（经治医生负责）17.出院患者随访加强出院患者健康教育和随访预约管理100（五）医保服务管理

18.医疗保险管理制度19.公开医疗价格收费标准20.保障医保人员权益（五）医保服务管理18.医疗保险管理制度10118.医疗保险管理制度有医疗保险管理制度，严格收费服务管理设立医疗保险管理部门完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记录）制定和执行医疗保险服务相关制度对存在问题有持续改进措施(定期抽查住院病历，重点对检查、用药、收费进行评估)18.医疗保险管理制度有医疗保险管理制度，严格收费服务管理10219.公开医疗价格收费标准公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目

公开医疗服务收费标准公开医疗保险支付项目和标准规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（抽查门诊、住院收费项目）患者能方便获得医疗费用明细账单（查询、打印）公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话聘请社会监督员19.公开医疗价格收费标准公开医疗价格收费标准，公示医疗保险10320.保障医保人员权益保障各类参加医疗保险人员的权益医务人员知晓医疗保险规定（抽查询问）杜绝冒名开药和住院向患者提供医保咨询（部门，方式）自费诊疗项目事先征得患者知情同意（查费用清单并核对病历）提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）20.保障医保人员权益保障各类参加医疗保险人员的权益104（六）维护患者权益

21.履行告知义务22.医务人员的培训23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定24.保护患者的隐私权（六）维护患者权益21.履行告知义务10521.履行告知义务履行告知义务，尊重患者选择权

制定维护患者知情权利的制度患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利（抽查内外科各2份病历）必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查内外科各2份病历）大中型手术、全麻由主治以上担任（抽查外科病历2份）特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措施）21.履行告知义务履行告知义务，尊重患者选择权10622.医务人员的培训对医护人员进行知情同意和告知方面的培训制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录

医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训（90%）有执行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和语言履行告知义务

对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中保护患者的隐私权22.医务人员的培训对医护人员进行知情同意和告知方面的培训10723.实验性临床医疗的有关规定开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认（研究方案，处置预案）伦理委员会审核并投票批准有管理制度和监督机制（监管记录）受试者签署知情同意文本23.实验性临床医疗的有关规定开展实验性临床医疗应严格遵守有10824.保护患者的隐私权保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰知晓并遵守保护患者隐私的相关规定定期培训教育制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）24.保护患者的隐私权保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰109（七）加强投诉管理

25.明确投诉部门及流程26.公布投诉地点及联系方式27.投诉管理与整改28.建立健全投诉档案

（七）加强投诉管理25.明确投诉部门及流程11025.明确投诉部门及流程明确投诉接待部门及处理流程明确投诉管理部门（科室，人员）制定投诉管理制度、处理流程和《重大医疗纠纷事件应急处置预案》（可操作性）建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置）协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程顺畅（不推诿）25.明确投诉部门及流程明确投诉接待部门及处理流程11126.公布投诉地点及联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否告知）明示投诉处理流程（上墙）投诉电话通畅（模拟患者投诉）投诉接待工作场所安装监控设备26.公布投诉地点及联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间11227.投诉管理与整改建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理（记录）调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈（原始材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报告）规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理（会议记录，财务记录）分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（会议记录）27.投诉管理与整改建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分11328.建立投诉档案建立健全投诉档案有规范的投诉登记表如实登记投诉内容和调查处理情况（与会议记录，奖金单，赔偿记录核对）健全投诉档案（归档材料）28.建立投诉档案建立健全投诉档案114二、必查部分二：患者安全目标二、必查部分二：患者安全目标115二、患者安全目标

共10个部分，24项评审内容（一）严格执行查对制度29-32项，共4项（二）严格执行医嘱33-34项，共2项（三）严格执行手术安全核查35-37项，共3项（四）严格执行手卫生规定38-39项，共2项（五）规范特殊药物管理40-41项，共2项（六）临床“危急值”管理42-44项，共3项（七）患者意外事件防范管理45-46项，共2项（八）患者压疮防范管理47-48项，共2项（九）医疗安全（不良）事件报告管理49-50项，共2项（十）鼓励患者参与医疗安全51-52项，共2项二、患者安全目标共10个部分，24项评审内容116（一）严格执行查对制度29.对就诊患者施行唯一标识管理30.严格执行查对制度31.健全病人转接登记制度32.患者身份的标识（一）严格执行查对制度29.对就诊患者施行唯一标识管理11729.对就诊患者施行唯一标识管理对就诊患者施行唯一标识管理对住院患者施行唯一标识管理患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等（信息系统）条形码管理（三级医院）29.对就诊患者施行唯一标识管理对就诊患者施行唯一标识管理11830.严格执行查对制度

严格执行查对制度，核对患者身份有确定患者身份的方法和核对程序在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度30.严格执行查对制度

严格执行查对制度，核对患者身份11931.健全病人转接登记制度健全病人转接登记制度，完善关键流程建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与登记）检查重点科室相互转接（急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU）31.健全病人转接登记制度健全病人转接登记制度，完善关键流程12032.患者身份的标识使用“腕带”作为识别患者身份的标识使用“腕带”作为识别患者身份标识检查重点科室患者的腕带使用情况（重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍）32.患者身份的标识使用“腕带”作为识别患者身份的标识121（二）严格执行医嘱33.在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱制定并执行医嘱的相关规定（查看，询问，病历）相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录34.规范执行特殊情况下的口头医嘱

有口头医嘱的相关管理制度护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记（模拟考核1名护士）（二）严格执行医嘱33.在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医122（三）严格执行手术安全核查35.手术的标识36.择期手术术前管理及评估37.手术安全核查、风险评估（三）严格执行手术安全核查35.手术的标识12335.手术的标识手术患者、手术部位的标识对手术标记方法、标记实施者及患者参与有统一明确规定

涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记35.手术的标识手术患者、手术部位的标识12436.择期手术术前管理及评估

择期手术术前管理及评估制定围手术期管理的制度与可执行的工作流程完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱手术医师均知晓，对执行情况有监督36.择期手术术前管理及评估择期手术术前管理及评估12537.手术安全核查、风险评估有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程有切实可行的手术安全核查、风险评估制度手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名（记录单）

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录（记录单）

37.手术安全核查、风险评估有手术安全核查、风险评估制度及可126（四）严格执行手卫生规定38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施制定手卫生管理制度及实施规范配置有效、便捷的手卫生设施（抽查）对员工实施手卫生规范培训（记录）对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进的内容）39.“六步法”洗手的宣教与实施有洗手“六步法”的宣教、图示（张贴）医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手（考核医生、护士各1名）定期抽查（记录）（四）严格执行手卫生规定38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手127（五）规范特殊药物的管理

40.特殊药品的使用与管理制度41.严格执行处方或用药医嘱规范（五）规范特殊药物的管理40.特殊药品的使用与管理制度12840.特殊药品的使用与管理制度建立特殊药品的使用与管理制度（实地检查）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置

规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示

40.特殊药品的使用与管理制度建立特殊药品的使用与管理制度（12941.严格执行处方或用药医嘱规范在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字

（医嘱单）有药师审核处方或用药医嘱的制度，护士确保服药到口

制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（查处置记录）建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录（药物不良反应报告单）临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务41.严格执行处方或用药医嘱规范在执行处方或用药医嘱时，严格130（六）临床“危急值”管理42.建立并实施“危急值”管理制度43.对“危急值”报告管理44.“危急值”接获管理（六）临床“危急值”管理42.建立并实施“危急值”管理制度13142.建立并实施“危急值”管理制度建立并实施“危急值”管理制度确定“危急值”项目及范围制定“危急值”管理的相关制度和程序定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表（临床、医技科室查看）定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估（每年至少一次）42.建立并实施“危急值”管理制度建立并实施“危急值”管理制13243.对“危急值”报告管理对“危急值”报告管理医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容（抽查）医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员（模拟考核1名医技人员）保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录43.对“危急值”报告管理对“危急值”报告管理13344.“危急值”接获管理获得“危急值”的管理措施接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用（模拟考核）接获“危急值”后，有处理情况的记录44.“危急值”接获管理获得“危急值”的管理措施134（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录（护理记录）告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施（入院注意事项，询问）有预防跌倒/坠床的设施和具体措施

对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训（记录）46.跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程（记录，询问）制定处理预案并有案例记录（记录）（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、坠床及其他意外事件的预135（八）患者压疮防范管理47.压疮的防范措施对患者的压疮风险进行评估并记录（护理记录）规范地实施防范压疮的护理措施（询问护士）针对执行情况有定期的督查和考核（记录）48.压疮的报告与处理压疮发生后及时报告护理部（记录）按照压疮诊疗与护理规范及时处理（询问）对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施（记录）（八）患者压疮防范管理47.压疮的防范措施136（九）医疗安全（不良）事件报告管理

49.建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门（记录）有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容（培训记录）有非处罚性不良事件报告记录（实例）有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件（文件）（九）医疗安全（不良）事件报告管理49.建立医疗安全（不良137（九）医疗安全（不良）事件报告管理50.对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录对改进措施的执行情况进行评估和督查（记录）全院性医疗安全教育或法律知识一年2次（卫技人员听课率达到90%）每季度有全院医疗安全改进措施（记录）（九）医疗安全（不良）事件报告管理50.对报告的医疗安全（不138（十）鼓励患者参与医疗安全

51.制定患者及家属参与医疗安全管理的措施制定患者参与医疗安全