深静脉血栓与肺栓塞诊治进展 北京协和医院陆慰萱

深静脉血栓与肺栓塞

诊治进展中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科陆慰萱肺栓塞数63万/年存活>1小时万（89%）死于1小时内万（11%）

未诊断40万（71%）诊断并治疗万（29%）

存活28万（70%）

死亡12万（30%）存活15万（92%）

死亡万（8%）(DalenetalProcardiovasdis17(4):259,1975)致死性PEVTE漏误诊率高:所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半20%80%约80%DVT无临床表现急性PE累计病死率距离诊断的时间明确诊断的PE病死率:3个月17%，75%PE死亡发生于首次住院GoldhaberSZetalLancet1999;353:1386-1389流行病学PTE-DVT是临床常见病第3位最常见的血管疾病实际上等于卒中的发生率

西方国家，单纯DVT年发生率高达145/100,000PE伴或不伴DVT年发生率高达69/100,000流行病学在我国安贞医院：3－5例/年40-60例/年协和医院：６－８例／年６０例／年朝阳医院：３－８例／年２１５例／年

香港：／万，万可疑PE首先须进行临床可能性评估PE临床可能性评估：

临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜炎样疼痛、咯血时：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断？（根据体征、胸片、心电图等检查）b.是否存在高度危险因素？PE临床低度可能性：neitherPE临床中度可能性：aorbPE临床高度可能性：aandb简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性DVT临床可能性预测恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定分大手术或卧床大于３天或４周内分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm分患侧下肢凹陷性水肿1.0分无浅表静脉曲张1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断分

预测可能性分级：低度可能性<0分；中度可能性1-2分；高度可能性>2分

PTE临床可能性预测有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）分心率＞１００次／分分制动（卧床＞３天）或４周前行手术1.5分咯血分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）分诊断PTE与其它疾病相比，可能性相同或更大分

预测可能性分级：低度可能性＜分；中度可能性分；高度可能性＞分D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床中度可能性能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查采用临床预测模式联合D-dimer结果:Bate等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值99.5%.超声心动图可疑大面积PE首选检查，应在1h内完成。确诊PTE：显示右心、肺动脉主干、左右肺动脉近端附壁血栓。支持PTE诊断：右心房、右心室增大、室间隔运动异常、肺动脉高压、卵圆孔开放等。鉴别诊断：急性心包填塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等。超声心动图食道UCG可发现经胸UCG不能发现的70％主肺动脉和左、右肺动脉血栓适用于接受呼吸机治疗、手术中、不能左侧卧位或可疑因PTE引起心跳骤停者。下肢超声检查DVT首选检查，一般可明确诊断。对亚临床DVT：一次下肢超声检查阴性不能排除DVT应在5－7天后复查核素肺扫描(V/Q显像)敏感性高，特异性低，不同观察者之间结果的不一致率高。PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。假阳性：既往心肺疾病史假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果或结果于临床可能性不一致时，需进一步的影像学检查。核素肺扫描(V/Q显像)首选V/Q显像主要用于：

同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PEPTE通气/灌注扫描高度可能肺动脉造影含金量？对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之一。PTE动物实验显示，其敏感性和阳性预计值仅为87％－88％具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、严重的并发症主要用于：

无创检查不能确诊的可疑PTE为介入、手术治疗提供血流动力学资料

PACTPA是非大面积PE的首选检查优点：属形态学检查：可显示PTE直接、间接征象。不同观察者间诊断一致性好，可达85％。有助于诊断和鉴别诊断有助于PTE严重性评估诊断亚段PTE敏感性增高安全性好，特别是有严重肺动脉高压的重症患者、老年和儿童患者操作快捷，可急诊检查敏感性、特异性高

清晰显示栓子CTPA与肺动脉造影的对照研究CTPA与肺动脉造影比较：灵敏度为93.8%特异性为83.3%诊断急性PTE的符合率为89.3%阳性预计值为88.2%阴性预计值为90.9%完全型充盈缺损鞍状血栓轨道征段及亚段肺栓塞LA7+8段及亚段肺栓塞LA9+10有利于与肺血管病、胸肺疾病鉴别病例一左侧肺动脉支气管发育不全男，46岁，胸闷憋气、咳嗽2年病例一病例二巨细胞动脉炎女，30岁，痰中带血、咳嗽7个月病例二评估PTE严重度CT定量PE阻塞程度指数CT测量评价右心功能CT定量PE阻塞程度指数双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻塞系数为２病人的最大阻塞指数为40病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系数）／40×100%CT定量PE阻塞程度指数与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944)与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张．

CT定量PE阻塞程度指数相关的研究表明：

在严重PE组，CT定量PE指数为54%，明显高于非严重组(24%)PE指数60%为界，低于该界值的病例52/53例(98%)存活，高于该界值的病例5/6例死亡(83%)右心室功能不全的CT测量指标及方法右室舒张期短轴的最大横径（RVMMA）；左室舒张期短轴最大横径（LVMMA）；主肺动脉（PA）直径，升主动脉（AO）直径；室间隔位置（正常突向右室，当室间隔平直或突向左室记为异常）；下腔静脉造影剂反流情况；计算RV:LV短轴横径的比值和PA:AO比值

协和医院放射科研究显示：右室劳损组无劳损组t值或z值P值肺动脉阻塞指数（％）46.9±19.3425.31±19.582.4290.024RVMMA(cm)4.9±0.793.51±0.594.70.000LVMMA(cm)3.34±0.994.07±0.63-2.2140.046RV:LV比值1.56±0.450.88±0.18-3.0420.002主肺动脉直径(cm)3.31±0.412.67±0.363.7690.01PA:AO比值1.03±0.260.75±0.13-2.5430.011室间隔平直或突向左心室(%)57.14(4/7)6.25(1/16)0.017造影剂下腔静脉反流（％）28.57(3/7)18.76(3/16)0.621RVMMA与LVMMA的测量方法CTV优点是CTPA的继续，可提高VTE的诊断率有利于与非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鉴别诊断；不同观察者间诊断一致性好。CTV缺点放射剂量增大扫描时间延长CTV与下肢静脉超声比较可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成下肢腘静脉DVT：

敏感性97%特异性100%

阳性预测值100%,阴性预测值99%CTVCTV男，15岁，发热、左下肢肿1周下腔静脉、髂外静脉、髂内静脉血栓溶栓治疗改善VTE预后VTEDVTPTELegischemiaPost-thromboticsyndromeRecurrentthromboemlismshockNon-resolutionrecurrencemortalityPulmonaryhypertension现代溶栓治疗特点：放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增加，出血发生率降低。只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行V/Q显像或CTPA检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE也可溶栓治疗。一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。PTE溶栓治疗的适应证大面积PTE伴血流动力学不稳定.血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE,多主张溶栓治疗.PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶栓治疗的指证.溶栓治疗的禁忌症绝对禁忌证：（1）近期活动性胃肠道大出血；（2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。相对禁忌证：（1）未控制的重症高血压（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；（2）近期（10天内）外科大手术、严重创伤、穿刺、器官活检或分娩；胃肠道出血、心肺复苏；（3）两个月内的缺血性脑卒中；（4）一个月内的神经外科或眼科手术；（5）高龄＞70岁；潜在的或已存在出血性疾病者；溶栓最佳时间窗溶栓越早越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%.投药时间窗为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。

具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况溶栓治疗有效的主要指标症状减轻，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽动脉血气分析，PaO2上升超声心动图和/或心电图显示右心室扩张的表现减轻，肺动脉压下降V/Q显像，CTPA和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗凝治疗。溶栓治疗并发症平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%。发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用SK者。特殊情况下的溶栓治疗肺栓塞二次溶栓问题

首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：

大面积PTE伴血流动力学改变原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达３％－２３％溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法心脏停博患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定．其他疗法，仅43%的患者有较好效果DVT溶栓治疗

不推荐常规应用静脉溶栓大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的发生发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好DVT溶栓治疗周围静脉给药法局部导管直接溶栓法：疗效更好473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达60%。抗凝治疗

---VTE的基本治疗

抗凝治疗的意义降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低

临床常用抗凝药普通肝素低分子肝素华法令新型抗凝药物：fondaparinuxximelagatrandabigatranrazaxaban新型抗凝药优点：

作用于凝血系单个酶某个部位，有高度选择性；非动物源性，无携带病原危险；可口服或皮下给药，无需检测；疗效、安全性更优化；

肝素LMWH作用立即1h最大作用2分钟3－4h半衰期1.5h(1-6h)8-12hT1/2APTT15h鱼精蛋白中和100％50－60％抗凝药物结论：肝素与LMWH相比能很快充分抗凝对心肺功能不好、血流动力学不稳定PE可用肝素肥胖（>120kg)和肾功能衰竭PE也建议使用肝素对即将手术或腰穿的PE患者不建议用LMWH抗凝治疗中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗。普通肝素用于：作为初始负荷剂量大面积肺栓塞的治疗需要快速扭转病情时推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素，

使用却更方便VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用目标INR应在－3.0之间，一旦达到，可停用肝素。

抗凝治疗口服抗凝药物的标准疗程：

对存在暂时危险因素的患者使用4－6周特发性PE首次发作使用3个月，其它情况至少6个月

特殊情况下的抗凝治疗肿瘤：与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍抗凝疗程？充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：a.使INR值在－之间b.选用长效的LMWHc.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）7thACCPConsensusConferenceonAntithrombotictherapy

DVT抗凝治疗Recommendation:建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30-40mmHg短暂危险因素首次发生DVT,推荐VKA治疗3个月,优于短期治疗首次发生的特发DVT,推荐VKA治疗至少6个月到12个月7thACCPConsensusConferenceonAntithrombotictherapy

Recommendation:建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标接受无期限抗凝治疗患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益PE的其它疗法:肺动脉血栓切除术大多数PE患者,不推荐使用.适用:某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者介入治疗

大多数PE患者,不推荐使用适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者下腔静脉滤器(IVC)IVC预防PE,现在观点没有早先积极.随机试验显示；IVC没有降低短期和长期死亡率PE复发率无降低,DVT更常见2年时IVC组DVT复发率较高对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.如必要可放置临时IVC.DVT-PTE的预防VTEriskfactorsAge>40ICUPriorVTEObesityCHFIschemicstrokeChroniclungdiseaseSeriousinfectionMalignancyRespiratoryfailureThrombophilaInflammatoryboweldiseaseCentralvenouscatheterVaricoseveinsCollagenvasculardiseaseRiskfactorassessmentRestrictedmobilityplus1VTEriskfactor?ProphylaxisindicatedExclusioncriteriaLMWHQDorLDUHTIDDailyreassessmentRiskfactorsdevelop?MechanicalmeasuresExclusioncriteriaActivebleedingHypersensitivitytoheparionUncontrolledHTNRenalinsufficiencyCoagulopathyHITSpinaltapwithin24hoursRecentintraocularsurgeryRecentintracranialsurgeryyesnoyesno预防与未预防VTE的结果对比未预防（%）预防（%）危险因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术膝置换术髋部骨折大的创伤腹部或盆腔癌症手术冠脉搭桥术内科制动病人年龄≥40岁临床对DVT预防不足其主要原因①DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意②许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。DVT的预防措施

从干预三大危险因素入手，主要包括：1、一般措施2、机械方法3、药物预防一般措施：长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。机械方法医用分级长筒弹力袜(elasticstockingES)活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩装置（intermittentpneumaticcompressionIPC）药物预防小剂量肝素（lowdoseunfractionatedheparinLDUH）调节剂量肝素(adjusted-doseheparinADH）低分子肝素(lowmolecularweightheparinsLMWH)华法令右