医改理论研究课件

医改后公立医院改革(gǎigé)发展趋势的思考第一页，共六十九页。我的医改价值观民族医药角度看待医改对医改不乐观、不悲观医改不是科学研究，是社会实践财政分灶吃饭决定各地模式的差异性各地医改管理者的认知(rènzhī)水平决定医改进展速度与模式差异医改方案是各方利益平衡的结果第二页，共六十九页。课程(kèchéng)安排怎样认识新医改新医改对医疗细分市场的影响新药品(yàopǐn)价格管控模式对医疗行为的影响基本药物制度与公立医院改革的冲突新医保对医疗行为的影响医药分开的政策走向对公立医院改革的思考第三页，共六十九页。

怎样(zěnyàng)理解新医改第四页，共六十九页。怎样(zěnyàng)理解医改为什么进行医改？医改方案到底争论什么？怎样解读医改方案医改进程拖后的原因医改近期工作(gōngzuò)安排医改配套方案的说明第五页，共六十九页。关于(guānyú)医疗体制改革动机的思考第六页，共六十九页。

时间：2005年7月28日国务院发展研究中心

《中国医疗卫生体制改革》

合作方----世界卫生组织报告(bàogào)结论----一石激起千重浪中国二十年医改基本不成功

本轮(běnlún)医改的基础-上轮医改失败第七页，共六十九页。

世卫2000年报告

《成员国卫生(wèishēng)筹资与分配公平性评估》

中国：卫生开支占GDP5%

公平性评估全球第188位全球191个成员国倒数第四印度：卫生开支占GDP4.2%

公平性评估全球第43位

得出(déchū)这一结论的理论依据第八页，共六十九页。

世界银行2003年报告(bàogào)

中国药品开支占全部卫生开支52%

经合组织15%、不发达国家40%

由于大处方，中国30%卫生资源被浪费结论

中国政府管理缺位中国医改市场化过程管理失控

得出(déchū)这一结论的理论依据第九页，共六十九页。《福布斯》——税务痛苦指数

2002年全球第三

2004年全球第四

2005年全球第二同期税收增速为18.3%中低收入阶层个税占全部个税70%——扛杆作用(zuòyòng)不明显国民收入分配基尼系数从80年代0.1的水平飞升至0.417，已超过0.4的贫富差距警戒线，2005年更达0.45。本轮医改的政治(zhèngzhì)背景第十页，共六十九页。本轮(běnlún)医改的人文背景中国人口的数量(shùliàng)人口的城镇化问题人口的老龄化问题第十一页，共六十九页。本轮(běnlún)医改的经济模式转型背景毛泽东时代——自给自足经济模式改革(gǎigé)开发三十年——出口导向型今后——内需拉动型第十二页，共六十九页。医改方案之争到底(dàodǐ)争什么？第十三页，共六十九页。什么(shénme)是医疗卫生制度改革卫生制度的概念：对促进居民公平(gōngpíng)获得有效卫生服务的一种国家制度安排，由一系列的公共政策组成基本组成要素：卫生公平服务递送体系、筹资体系和监管体系卫生制度的基本目的：提高健康、疾病经济风险保护、响应人群需要，保障社会安全稳定现代卫生制度的出现仅有100年左右的历史第十四页，共六十九页。基础医疗的核心(héxīn)政策国家财政三分之二补需方全面强化县乡公立医疗机构国家财政补贴标准上调至120元/人取消基础医疗药品加成强力推进基本药物(yàowù)制度基本药物统招统配允许患者凭处方到零售药店购买药物第十五页，共六十九页。高端医疗(yīliáo)改革的几个亮点医疗服务价值回归重建医院法人治理结构允许医生多点执业(zhíyè)规范住院医师培训制度严格控制公立医院建设规模控制公立医院提供特需服务比例第十六页，共六十九页。国家(guójiā)医改的核心目标把基础(jīchǔ)医疗产品定位为公共产品，向国民提供第十七页，共六十九页。近期(jìnqī)医改工作的安排五次全国医改工作会议各省份(shěngfèn)基本药物配套方案陆续出台各省公立医院改革方案讨论中各省基础医疗方案形成难产国家药品价格方案年内出台卫生部招标规范冲突第十八页，共六十九页。第一(dìyī)部分的配套方案

针对医疗服务和药品生产流通领域改革四个部分，9个配套文件：健全公共卫生服务网络（卫生部）制定国家公共卫生服务项目（卫生部）完善农村三级卫生服务网络（发改委）完善社区为基础的新型城市卫生服务网络(发改委)扶持和促进中医药事业发展（中医药局）加快基本医疗保障体系建设（社保部）发展商业健康保险（社保部）建立国家基本药物制度（卫生部）规范(guīfàn)及整顿药品生产与流通秩序（药监局）第十九页，共六十九页。第二(dìèr)部分的配套方案

针对现行医疗管理和运行体制改革，八部分，11个配套文件：深化公立医院管理体制改革（卫生部）规范公立医院运行机制（卫生部）转变基层医疗卫生机构运行机制（卫生部）完善政府卫生投入机制（财政部）鼓励社会资本参与医疗卫生发展（卫生部）完善药品和医疗服务价格形成机制（发改委）加强医药卫生监管（卫生部）促进医药科技(kējì)发展（卫生部）加强卫生人才队伍建设（卫生部）加快医药卫生信息化建设（卫生部）完善医药卫生法律法规体系。（卫生部）第二十页，共六十九页。

医改对医疗细分市场(shìchǎng)的影响第二十一页，共六十九页。医改后医疗市场(shìchǎng)认知卫生(wèishēng)事业

社会保障化基础(jīchǔ)医疗高端医疗社会保障化高端医疗非社会保障化补充基础医疗社会医疗救助第二十二页，共六十九页。医改对医疗(yīliáo)细分市场的影响第二十三页，共六十九页。医疗(yīliáo)市场的发展趋势细分市场：市场化的高端医疗提供主体：（1）公立大医疗逐渐(zhújiàn)淡出至10%

（2）私立大医疗逐渐成为主体服务主体：中产阶级及富裕人群保障措施：医生多点执业用药主体：中高端价位药品、专利药品、定制化药品购买主体：个人、商业保险商业模式：非统招非统配

第二十四页，共六十九页。市场(shìchǎng)发展趋势细分市场：社会保障化高端医疗提供主体：公立非营利规模医院，私立可有限参与，定点药店服务主体：城镇职工医疗大部，公费医疗全部，社区新农合小部保障措施(cuòshī)：用药主体：医保目录产品+基本药物大医院版+少部分医保用药购买：第三方医保机构+个人商业：统招非统配第二十五页，共六十九页。市场(shìchǎng)发展趋势细分市场：社会保障化基本医疗提供(tígōng)主体：社区新农合医疗，私立小医疗可参与服务主体：城镇职工小部，社区新农合大部保障措施：1、事业单位绩效考核工资

2、基本医疗卫生硬件建设用药主体：基本药物基础版+?购买主体：第三方医保机构+个人商业模式：统招统配第二十六页，共六十九页。市场(shìchǎng)发展趋势细分市场：市场化的基础医疗提供主体：私立(sīlì)小医疗+药店+公立基本医疗服务主体：非医保的个性化基础医疗需求保障措施：市场需求与公立医疗的缺陷用药主体：广告产品，非医保的中端用药购买主体：个人商业模式：非统招非统配第二十七页，共六十九页。

新药品价格管控模式对医疗(yīliáo)行为的影响第二十八页，共六十九页。内容(nèiróng)安排世界药品价格管理趋势上轮医改失败的核心原因医改背景下的药品价格模式探索未来药品价格核心思想新药品价格管控模式对医疗行为(xíngwéi)的影响第二十九页，共六十九页。药品价格管控(ɡuǎnkònɡ)模式直接控制如法国(fǎɡuó)、葡萄牙、西班牙、意大利、加拿大；间接控制如荷兰、德国、英国等；市场定价如美国等。第三十页，共六十九页。关于药品价格(jiàgé)的一些结论只有药价虚高才能掩护政府财政撤退集中降价是控制药品价格过度上涨的一种方式招标采购降价作用是有限的天价芦笋片是政府诱导(yòudǎo)的必然结果将医改失败归结于以药养医是政府的谎言第三十一页，共六十九页。医改后的产业价格管理(guǎnlǐ)思想一个意见《改革药品和医疗服务(fúwù)价格形成机制的意见》三个办法《药品价格管理办法》《医疗服务价格管理办法》《关于加强植入性医疗器械价格监测的管理意见》第三十二页，共六十九页。“差别差率”价格管控(ɡuǎnkònɡ)方式简介新定价政策背景简介新定价办法影响范围、分类出厂价构成(gòuchéng)明确期间费用和销售利润率零售价构成流通差价率—差别差率第三十三页，共六十九页。“零差率”价格政策体系(tǐxì)简介政策背景调整政府定价方式，方法改革流通环节加价方式零售单位销售处方药实行零差率改革报销政策后上市(shàngshì)仿制药重低定价其他说明第三十四页，共六十九页。未来药品价格管控(ɡuǎnkònɡ)模式简介第三十五页，共六十九页。价格管理的核心(héxīn)原则实现出厂价、最高零售价和环节(huánjié)加价三重管理模式第三十六页，共六十九页。严控工业(gōngyè)虚高开价格的手段

——两率管理国家对工业开出(kāichū)药品实际两率管理期间费用率与销售利润率两率管理实行双标准分级药品类别创新程度设定计入成本的最高标准第三十七页，共六十九页。严控商业企业(qǐyè)暴利

—流通差价率对流通环节执行流通差价率管理流通差价(chājià)指出厂与零售之间的价差第三十八页，共六十九页。严控商业企业暴利(bàolì)

—流通差价率流通差价率（额）核算标准含税出厂（口岸）价格最高流通差价率（额）0-5元40%5-20元30%+0.5元20-100元25%+1.5元100-500元20%+6.5元500-1000元15%+31.5元1000-10000元8%+101.5元10000元以上901.5元第三十九页，共六十九页。基本药物制度与公立医院改革(gǎigé)的冲突第四十页，共六十九页。

卫生公平服务体系

公立医院基本药物(yàowù)制度

第四十一页，共六十九页。

《实施方案》提出2009—2011重点(zhòngdiǎn)抓好五项改革

加快推进基本医疗保障制度建设(jiànshè)；

初步建立国家基本药物制度；

健全基层医疗服务体系；

促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。第四十二页，共六十九页。

《实施方案》着眼公平，着力薄弱环节

保基本强基层建机制

----为基层卫生(wèishēng)发展提供了良好机遇

第四十三页，共六十九页。安徽:革除(géchú)以药养医五配套(32个县

试点)管理改革：农村一乡一院、一村一室；城市一办一中心；功能：基本卫生服务定岗定编：卫生院=1%0;中心=o.75%0(专业人员不低于80%)基本药物:农村基本药物307+172种，城市307+114种；村、站全部使用，院、中心主要使用(70%、80%)；基本药物零差率绩效考核:机构与财政补助挂钩;个人与收入挂钩改革保障制度:核定(hédìng)任务,核定(hédìng)收入,按绩效考核补助(基本建设、设备购置、人员经费、业务经费等)村医:每1300户籍人口1名村医,8000元/年.人第四十四页，共六十九页。基本药物(yàowù)定义适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得(huòdé)的药品政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和合使用基本药物其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物第四十五页，共六十九页。建立基本药物制度(zhìdù)的范围基本药物的确定、生产(shēngchǎn)和流通：技术策略基本药物遴选-基本卫生-成本(chéngběn)效果-经济水平-安全性基本药物生产-谁生产-谁出资-如何计划基本药物流通和配送-建立配送、销售网络基本药物使用-对使用者的补助（基本卫生服务财政补助）第四十六页，共六十九页。国家基本(jīběn)药物政策体系《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录(mùlù)管理办法（暂行）》《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备部分）》《国家基本药物制度采购有关的若干意见（暂行）》《医疗机构使用基本药物管理办法（暂行）》《国家基本药物质量监督管理办法》《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》《国家基本药物零售指导价格》第四十七页，共六十九页。基本(jīběn)药物的作用1.管理办法(bànfǎ)第四条国家基本药物目录的制定应当与基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相衔接。2.真正作用★促进公平卫生获得★促进合理用药第四十八页，共六十九页。基本药物(yàowù)制度的变迁征询意见——终端全部使用正式意见——终端全部配备使用目录冲突——550至600个产品目录分级——基层版与高端版定价冲突——基本药物零差率产品冲突——基层更倾向于使用非基本划定红线——基层只能使用基本地域(dìyù)冲突——经济发达省份无法满足需求做出让步——地方可对基本药物做出增补第四十九页，共六十九页。基本(jīběn)药物制度的亮点目录的数量引用市场化机制——统一零售价之下的省统采设定基本药物标底价，避免企业(qǐyè)恶性战争加强基本药物购销合同管理明确基层医院使用基本药物产品第五十页，共六十九页。2010年任务(rènwu):进一步推进国家(guójiā)基本药物制度实施改革基层医疗机构补偿机制:多渠道补偿、医保购买服务、中央财政以奖代补。深化基层医疗机构人事分配制度改革:人员聘用制、绩效工资制。第五十一页，共六十九页。国家近期相继出台一系列的配套(pèitào)政策基本药物采购配送的规定基本药物配备使用的规定基本药物临床应用指南和处方集基本医疗药品保障目录第五十二页，共六十九页。基本医疗药品保障(bǎozhàng)目录基本医疗药品保障目录将包括两部分内容：国家的医疗保险目录。各地“新农合”的报销目录。“新农合”的报销目录将分县、乡、村三级目录。县级目录品种范围控制在800～1200种之间，主要包括基本药物目录里的所有目录；乡目录主要包括基本药物目录的基层部分，大概300～500种；村级目录在使用基本药物基层部分的同时，还可适当(shìdàng)增加民族药、地方特殊疾病用药，但必须经卫生部批准。

第五十三页，共六十九页。

为促进按照国家基本药物临床指南及处方集使用基本药物，卫生部将要求：

医疗机构使用基本药物的情况将纳入医疗机构登记等级评审(pínɡshěn)的内容来予以考核；

医师使用基本药物情况将纳入年终考核内容，并与职称评定职务聘任等挂钩。

医疗机构、医师不按规定配备使用基本药物的将被予以处理。第五十四页，共六十九页。

医保制度改革(gǎigé)对公立医院的影响第五十五页，共六十九页。基本(jīběn)制度的转换．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949计划经济(jìhuàjīngjì)时期建立(jiànlì)公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度“两江”试点市场经济时期56个城市扩大试点建立城镇职工基本医疗保险建立新型农村合作医疗建立城镇居民医疗保险第五十六页，共六十九页。现行制度体系(tǐxì)城乡医疗救助制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度公务员补助大额医疗补助企业补充保险商业医疗保险托底层主体层补充层农村人口城镇人口第五十七页，共六十九页。医保制度改革(gǎigé)的影响医保制度的变革医保工作的重要性医保制度设计的核心思想现行医保制度的问题医保制度的分类新模式(móshì)的探索新模式对医疗行为的影响第五十八页，共六十九页。医保制衡作用常规六类措施作用于医生1、稽核(jīhé)制度

2、信息管理系统

3、医保用药目录作用于医院1+2+34、定点协议管理作用于患者5、选择定点医院

6、优化结算方式第五十九页，共六十九页。医保制衡作用新四类措施强化医生有效管理

1、定点医师制度

2、诊疗常规

3、医院(yīyuàn)分类管理

4、发布医疗信息第六十页，共六十九页。政策探索(tànsuǒ)的影响早期南京的探索第一完整(wánzhěng)方案的作用

《上海抗生素使用原则》

山东潍坊的单病种限价杭州邵逸夫医院医疗标准化（JCI）改项目收费为病种收费第六十一页，共六十九页。

医药分开(fēnkāi)的政策走向第六十二页，共六十九页。医药(yīyào)分开定义：实行医药分开核算、分别管理。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品(yàopǐn)零售企业，独立核算、照章纳税。可先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业，各级财政、卫生行政部门不得扣留或挪作他用。－选自2000年国务院八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》

第六十三页，共六十九页。应当(yīngdāng)区分的概念概念目标目的医药分业把药