一例心梗病例讨论课件

1例急性心梗合并心源性休克患者(huànzhě)的护理心内科第一页，共二十三页。一例心梗病例讨论现病史：

患者因“胸痛5小时”，于10:30晚21:00无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨后闷痛不适，伴气急。于10-3102:05至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联Q波、广泛性ST段压低，肌钙蛋白I阳性1.04ng/ml，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”经急诊绿色通道至DSA室行急诊冠脉造影术。药物治疗：调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡等药物治疗既往史：有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详(bùxiáng)。否认家族史，否认手术史。不良嗜好：有吸烟史30余年，约10支/天。过敏史：无

病史(bìnɡshǐ)介绍一般资料(zīliào)：

2304苏某,男,57岁,昆山人,医保，00724059第二页，共二十三页。一例心梗病例讨论10-312：21第三页，共二十三页。一例心梗病例讨论10月31日03:4603:46患者因“胸闷一周、胸痛五小时”急诊入院(rùyuàn)，由急诊送入DSA室行CAG+PCI(必要时)术，患者仍有胸痛，疼痛评分5分。心电监护示窦性心律不齐

术中心电图第四页，共二十三页。一例心梗病例讨论术中见：左主干短小，尾部狭窄约30%，前降支分出D1后闭塞，D1开口处狭窄90％，回旋支分出钝缘支后次全闭塞，可见回旋支-钝缘支自身桥侧枝形成，予冠脉内注射替罗非班10ml，右冠近开口处狭窄80%，中段起次全闭塞，可见右冠-前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医院医师会诊。前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查造影：无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压下降至70/40mmHg，Hr降支48bpm，并一度出现III°房室传导(chuándǎo)阻滞及室速，立即予替罗非班10ml冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮下、静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提升不明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺素1mg静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取较多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次尝试支架不能到位，复查造影，示：前降支前向血流TIMI3-级，患者血压105/60mmHg左右，Hr78bpm，房颤，生命体征平稳，与患者家属沟通后结束手术。术中情况(qíngkuàng)第五页，共二十三页。一例心梗病例讨论10月31日6:24术毕安置CCU病房，被迫端坐位，呼吸促，26次/分，四肢冷，末梢(mòshāo)循环差。监护示房颤120次/分，BP80/58mmHg。予无创呼吸机使用，S/T模式,调IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O。带回欣维宁组以6ml/h泵入，血压低，予NS250ml+多巴胺200mg以8ml/h（）泵入，予保留导尿。07:44转为窦律。

10月31日6:50可取半卧位，主诉胸闷、气喘(qìchuǎn)较前好转，上肢末梢转暖，替罗非班调至4ml/h泵入，多巴胺组8ml/h泵入，新活素4ml/h泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约20g。10月31日08:306:24术毕，患者张口呼吸，端坐(duānzuò)位，两肺闻及干湿罗音。予LAD行血栓抽吸及PTCA术。术中用欧乃派克造影剂240ml，欣维宁组补液予带回，护送患者入住CCU病房。术后情况第六页，共二十三页。一例心梗病例讨论10月31日20:0021:45BP94/60，胸闷不适，脉氧78%，予无创呼吸机辅助通气，调节氧流量，抬高床头。（中间有一段时间进食(jìnshí)予鼻导管吸氧）22:15体温38.7，予冰袋物理降温23:40脉氧96%10月31日21:4502：00体温(tǐwēn)38.112:26体温38.8予消炎痛栓1/3肛塞。13:30体温38.1钾:3.50mmol/L，予氯化钾3g口服。11月01日02:00欣维宁组结束(jiéshù)，血压81/46，调多巴胺组以15ml/h泵入。10月31日10:31恶心、呕吐一次，为淡红色胃内容物，量约80g。留取标本隐血（+）。床旁备负压吸引。血钾3.7mmol/l，予补钾治疗。第七页，共二十三页。一例心梗病例讨论11月03日11月11-03予停用多巴胺组补液11月02日17:50

17:50体温(tǐwēn)38.8予消炎痛栓1/3肛塞,20：00体温37.911-06餐后血糖20.0mmol/l，饮食指导，内分科会诊。会诊给予诺和锐和来得时长期皮下注射，患者拒绝。11-08糖化血红蛋白7.2%，结合其空腹(kōngfù)血糖＞7.1mmol/L，随机血糖＞11.1mmol/L，糖尿病诊断明确，10-31尿糖14（2+）11-12开始服用阿卡波糖25mgtid10-31至11-12日空腹血糖，早餐后，午餐(wǔcān)后，晚餐后10-20.911-12服用阿卡波糖后空腹血糖，早餐后，午餐后，晚餐后第八页，共二十三页。一例心梗病例讨论近期(jìnqī)情况11-13BP：90-110/50-60mmHg睡眠、食纳可两便正常病区活动无明显胸闷、气喘不适情绪平稳对疾病知识基本了解对于糖尿病方面(fāngmiàn)认识欠缺第九页，共二十三页。一例心梗病例讨论10-3109：55心电图第十页，共二十三页。一例心梗病例讨论11-109：56第十一页，共二十三页。一例心梗病例讨论11-0407：25第十二页，共二十三页。一例心梗病例讨论日期、时间CKCKMBK尿素氮肌酐10-3102:333.86.18310-3108:26280623.76.19110-3114:20142926911-0113091013.5↓109311-02505373.5↓11-0414014.24.158.18711-0678123.84.77511-096314.24.725.09711-133817.24.717.29710-31科内心梗三项CKMB18.8ng/ml（0-4.3），MYO281ng/ml（0-107），TNI1.04ng/ml（0-0.4）11-04科内BNP778pg/ml↑11-09急诊(jízhěn)NT-proBNP1135pg/ml↑55-64岁（0-198）相关检查结果(jiēguǒ)11-04、09、13CK（26-140），CKMB（0-24）其余(qíyú)CK（30-170），CKMB（0-16）钾（），尿素氮（）肌酐（40-106）第十三页，共二十三页。一例心梗病例讨论血常规：血红蛋白(xuèhóngdànbái)（120-172）红细胞计数（）白细胞计数（4-10）10-3102:38血红蛋白：91g/L，红细胞计数：3.83，白细胞计数7.0610-3108:27血红蛋白：94g/L，红细胞计数：4.05，白细胞计数16.64↑10-3114:00血红蛋白：88g/L，红细胞计数：3.75，白细胞计数10.04↑11-01血红蛋白：83g/L，红细胞计数：3.62，白细胞计数12.22↑11-02血红蛋白：79g/L，红细胞计数：3.33，白细胞计数9.9311-04血红蛋白：83g/L，红细胞计数：3.40，白细胞计数6.711-06血红蛋白：76g/L，红细胞计数：3.34，白细胞计数6.711-09血红蛋白：94g/L，红细胞计数：3.95，白细胞计数8.711-13血红蛋白：99g/L，红细胞计数：4.28，第十四页，共二十三页。一例心梗病例讨论血脂分析(fēnxī)示总胆固醇:5.02mmol/L（0-5.17）、甘油三酯:1.19mmol/L（0-2.26）、高密度脂蛋白:1.19mmol/L（）、低密度脂蛋白:3.70mmol/L↑（）降钙素原:0.167ng/ml↑(0-0.046)，血沉87mm/h↑（0-15）肿瘤六项(男)：癌胚抗原:5.83ng/ml↑（0-5），铁蛋白:13.83ng/ml↓（30-400）。叶酸VB12二项、维生素B正常凝血功能(gōngnéng)：APTT(22-40),D-二聚体（0-0.55）10-31APTT41.9s↑，D-二聚体0.97↑11-01凝血指标正常11-02D-二聚体0.63↑。。。。。。11-09D-二聚体2.19↑11-13D-二聚体1.69↑10-31床边片示：右下肺炎症。心超示左房稍大，EF68%其它B超示双侧颈总动脉硬化伴斑块形成，肝内异常(yìcháng)回声团（血管瘤可能）第十五页，共二十三页。一例心梗病例讨论护理(hùlǐ)诊断10-31回室时1胸闷、胸痛：与心肌缺血、缺氧和坏死、心排血量下降等有关2潜在心梗后并发症：心源性休克、急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等3心输出量减少：与心肌梗死后心肌细胞坏心肌收缩乏力心功能减退有关4冠脉造影后并发症：出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病5焦虑、恐惧10-311潜在并发症：消化道等出血与使用抗凝、抗血小板聚集等药物及应激状态等有关2潜在并发症：水、电解质紊乱、出入量失衡3体温高于正常4潜在危险因素：窒息、腹胀、下肢深静脉血栓（DVT评分18分，有下肢深静脉血栓病史(bìnɡshǐ)）、便秘、静脉炎（多巴胺使用）、坠床等5睡眠形态紊乱：与疼痛、无创呼吸机使用等有关6活动无耐力：与心脏泵血能力下降、7自理缺陷：与疾病、医源性限制有关第十六页，共二十三页。一例心梗病例讨论护理(hùlǐ)诊断11-02营养失调、代谢紊乱：糖类代谢紊乱潜在泌尿系统感染11-05知识缺乏：缺乏冠心病相关知识11-07潜在并发症：洋地黄中毒(zhòngdú)知识缺乏：缺乏冠心病稳定期活动相关知识11-10知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识第十七页，共二十三页。一例心梗病例讨论护理(hùlǐ)措施1吸氧（初期心衰IV级、脉氧低、生命体征不稳状态下无创呼吸机辅助通气）2安静的休息环境、限制探视人员数量、预防院内感染。急性期卧床休息，予以生活护理。3指导低盐低脂低胆固醇饮食，予冠心病、糖尿病相关知识宣教。4a持续心电监护，关注有无恶性心律失常；b心肌损伤标志物、心电图的动态演变；c遵医嘱使用升压、利尿、抑制血栓形成、降低心脏负荷等药物，关注药物疗效及相关副作用。d备好相关抢救设备，并配合抢救；e关注生命体征变化、意识、尿量、皮肤黏膜颜色、皮温、胸痛、胸闷、肺部湿啰音等；5关注相关实验室指标，提前(tíqián)进行干预。如低钾、低钠等。对可能发生的潜在风险进行干预如便秘、下肢深静脉血栓等。6心理支持：介绍疾病相关知识、治疗方案及心理因素与康复的关系，帮助消除不良情绪、增强其治疗信心。7良好生活方式的调整，康复指导，用药指导。8后期做家属心肺复苏技术指导，以及胸闷、胸痛时的应急处理。第十八页，共二十三页。一例心梗病例讨论护理(hùlǐ)评估11-03评估未见急性心力衰竭、恶性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等并发症未发现出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病未见消化道等出血现象情绪平稳睡眠可11-07评估电解质紊乱已纠正未见窒息、腹胀、便秘、坠床等活动无耐力：与心脏泵血能力下降、自理可部分自理未见泌尿系统感染部分了解冠心病相关知识11-12评估未见洋地黄中毒现象对糖尿病相关知识仍然欠缺第十九页，共二十三页。一例心梗病例讨论护理难点？？？讨论(tǎolùn)时间！1、心源性休克与心衰之间存在的补液矛盾点

[1]。2、患者对糖尿病的诊断不可置否，拒绝胰岛素，如何提高认识和治疗的依从性？[2]

3、追问病史，患者有下肢血栓病史，提示我们的护理评估如何从细微着手，系统评估，为医疗(yīliáo)提供信息？[3]

4、针对患者贫血且血红蛋白波动的情况如何评估其风险？[4]

5、使用无创呼吸机辅助通气，患者主诉影响睡眠，如何处理？[5]

第二十页，共二十三页。一例心梗病例讨论参考文献[1]侯春霞.主动脉球囊反搏治疗心梗合并心源性休克患者的护理[J].国际护理学杂志,2015,(02):2