中医内科临床诊疗指南-鼾症

中医内科临床诊疗指南——鼾症1范围本指南提出了鼾症的诊断、辨证、治疗及预防调护建议。本指南适用于轻中度鼾症患者及重度鼾症患者在西医治疗基础上的配合治疗。本指南适合肺病科、耳鼻喉科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。2术语和定义鼾症Snoringdisease由于气道阻塞、气息出入受阻而出现以睡眠中出现鼾声，气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病，本病常见于中年及中年以上的肥胖人群，也可见于部分儿童和X少年，相当于西医学的“睡眠呼吸暂停低通气综合征”。3临床诊断3.1中医诊断3.3.1病名诊断鼾症是指睡眠中出现鼾声，气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病。证候诊断参照《中医耳鼻喉学》[1]及鼾症的临床特征，分为如下证候：痰湿内阻证夜寐不实，睡则打鼾，鼾声沉闷，时断时续，反复出现呼吸暂停及憋醒，白天头晕昏沉，睡意浓浓，不分昼夜，时时欲睡，但睡不解乏，形体肥胖，身体重着，口干不欲饮，或有咳喘，或有咳白黏痰，舌体胖大，边有齿痕，舌色淡红，舌苔白厚腻，脉多濡滑。3.1.2.2痰瘀互结证夜寐不X，时时鼾醒，鼾声响亮，寐时可见张口呼吸，甚或呼吸暂停，夜间或有胸闷不适，形体肥胖，头重身困，面色晦暗，口唇X紫，或伴有头晕头痛，半身不遂，肢体疼痛或麻，或有鼻塞不适，或有咽中堵塞感，舌淡胖有齿痕，或有舌色紫暗或见瘀点，脉弦滑或涩。3.1.2.3痰热内蕴证寐时鼻息鼾或喘，鼾声响亮，呼吸急促，鼻息灼热，喉间气粗痰鸣，咳黄黏痰，甚者面红、憋气，胸部满闷或痛，日间口干喜饮，身热烦躁，口臭，咳黄黏痰，多汗，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。3.1.2.4气虚痰瘀证睡时鼾声，时有暂停，进行性体重增加或肥胖，晨起昏沉嗜睡，平日精神不振，健忘，甚至出现烦躁或有行为智能的改变，或自觉胸闷或胸痛，或有口干、口苦。舌体胖大，舌质黯，苔白厚腻，或伴有舌底络脉X紫，脉沉涩或弦滑。3.1.2.5肺脾气虚证眠时打鼾，甚或呼吸反复暂停，鼾声低弱，胸闷气短，动则气促，神疲乏力，嗜睡，或动则气促，头晕健忘，形体虚胖，食少便溏，记忆力衰退，小儿可见发育不良，注意力不集中，舌淡苔白，脉细弱。3.1.2.6脾肾两虚证鼾声轻微，呼吸浅促，甚至呼吸暂停，白天昏昏欲睡，呼之能醒，旋即复寐，神衰色瘁，神情淡漠，反应迟钝，头晕健忘，喘息气促，腰膝酸软；偏阴虚者，伴颧红，口干咽燥，耳鸣耳聋，舌红少苔，脉沉细；偏阳虚者，伴畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多或遗尿，性欲减退，肢体浮肿，舌淡苔白，脉沉无力。3.2西医诊断3.2.1诊断标准参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》[2]、《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[3]及《内科学》[4]诊断标准，主要根据病史、体征和PSG监测结果综合评估，符合以下任一点，即可诊断。①临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡（ESS评分≥9分）等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）≥5次/h者；②对于日间嗜睡不明显（ESS评分＜9分）者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上者。若睡眠暂停过程中口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在，称为阻塞性睡眠呼吸暂停。若口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，称为中枢性睡眠呼吸暂停。若在一次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停，称为混合性睡眠呼吸暂停。呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）：平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。睡眠呼吸暂停：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90％），持续时间≥10S。低通气：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30％并伴SaO2下降≥4％，持续时间≥10S；或者是口鼻气流较基线水平降低≥50％并伴血氧饱和度（SaO2）下降≥3％，持续时间≥10S。3.2.2病情分级根据AHI和夜间SaO2将OSAHS分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。轻度：AHI5～15次/分、最低Sa0285%～90%；中度：AHI16～30次/分、最低Sa0280%～85%；重度：AHI＞30次/分、最低Sa02<80%。3.3鉴别诊断3.3.1原发性打鼾：夜间有不同程度打鼾，AHI＜5次/h，白天无症状。3.3.2上气道阻力综合征：夜间可出现不同频度、程度鼾症，虽上气道阻力增高，但AHI＜5次/h，白天嗜睡或疲劳，试验性无创通气治疗有效支持诊断。4临床治疗与推荐建议4.1治疗原则鼾症多属本虚标实之证。标实以痰浊贯穿始终，渐而瘀血内生，痰瘀并重互结，并兼见痰浊化热为患；本虚以肺、脾、肾脏腑虚衰为主。治疗当根据邪实正虚的偏胜，分别选用扶正与祛邪的治则。标实者，根据病邪性质分别采用化痰祛瘀、开窍醒神、清热化痰、平肝泻火之法，佐以健脾益气；本虚者，根据脏腑阴阳虚损情况，可选用健脾益肺、固肾培元、调和阴阳之法，佐以化痰通窍。4.2分证论治4.2.1痰湿内阻证治法：燥湿化痰，益气健脾。推荐方：二陈汤（《太平XX和剂局方》）合四君子汤（《太平XX和剂局方》）加减。（推荐强度：D；证据级别：Ⅲ）［5］常用药：半夏、陈皮、茯苓、人参、白术、X草、石菖蒲、郁金。加减：形盛体胖者，可加莱菔子、山楂消食化痰；湿邪较甚者，可加苍术、泽泻、薏苡仁渗利水湿；若清阳不升见头晕头痛、睡不解乏者，可加黄芪、升麻、柴胡益气升清；咳嗽痰多者，加南星、杏仁、白前以燥湿化痰、降逆止咳；鼻渊者，加辛夷、苍耳子通鼻窍。4.2.2痰瘀互结证治法：化痰顺气，祛瘀开窍。推荐方：涤痰汤（《济生方》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）［2、6-7］常用药：姜半夏、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、党参、石菖蒲、竹茹、红花、桃仁、当归、郁金、桔梗、丹参、X草。加减：偏痰热者，酌加天竹黄、X贝、桑白皮、海蛤壳、海浮石清化热痰；偏血瘀者，酌加X木、X芎、路路通活血祛瘀；鼻塞不通，可加白芷、辛夷、X芎通鼻窍；咽喉阻塞不适或喉核增生，加用山慈菇、皂角刺软坚散结；夜寐不X者，加酸枣仁、夜交藤、珍珠母潜XX神。4.2.3痰热内蕴证治法：清热化痰，醒脑开窍。推荐方：黄连温胆汤（《备急千金要方》）加减。（推荐强度：D；证据级别：Ⅲ）[8]常用药：黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、大枣、X草。加减：咳痰色黄量多者，可加桑白皮、鱼腥草、黄芩、鲜竹沥等清解痰热；喉核肿大疼痛，加猫爪草、牛蒡子、桔梗、胖大海清利咽喉。4.2.4气虚痰瘀证治法：健脾燥湿，平肝泻火。推荐方：鼾症一号方加减。（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）［9-10］常用药：黄芪、白术、茯苓、僵蚕、地龙、石菖蒲、郁金、X芎、法半夏、桃仁、白芍、天麻、X草。加减：眩晕头痛、面色潮红者，可加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；目赤口苦者，加夏枯草、龙胆草清肝泻火；心烦不寐者，加黄连、淡竹叶、龙齿清热安神除烦。4.2.5肺脾气虚证治法：补脾益肺，益气升清。推荐方：补中益气汤（《脾胃论》）加减。（推荐强度：E；证据级别：Ⅳ）［2］常用药：人参、黄芪、白术、X草、当归、陈皮、升麻、柴胡、石菖蒲。加减：表虚自汗加浮小麦、大枣益气敛汗；恶风、易感冒者，可加X枝、白芍、防风调和营卫、祛风散寒；脘痞纳呆可加枳壳、木香、厚朴理气运脾。4.2.6脾肾两虚证治法：益气健脾，固肾培元。推荐方：四君子汤（《太平XX和剂局方》）合金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。（推荐强度：E；证据级别：Ⅳ）常用药：党参、白术、茯苓、X草、X枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、石菖蒲、郁金。加减：四肢不温、阳虚明显者可加肉X、干姜、仙灵脾、巴戟天、鹿角胶温补肾阳；头晕耳鸣、颧红咽干、肾阴亏虚者，可加女贞子、枸杞子、首乌、黄精滋养肾阴。4.3西医治疗[1-4]4.3.1病因及一般治疗：纠正能引起SAHS或使之加重的基础疾病，并对患者进行健康教育，包括减肥、改变睡眠体位、戒酒烟、慎用镇静催眠药物等。4.3.2无创气道内正压通气治疗：是成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者首选治疗方法，以持续气道正压通气（CAPA）最为常用。适用于（1）中、重度OSAHS患者；（2）轻度OSAHS患者但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；（3）经过其他治疗（如UPPP手术、口腔矫正器等）后仍存在的阻塞性睡眠呼吸暂停；（4）OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”；（5）OSAHS患者的围手术期治疗。4.3.3口腔矫治器治疗：适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。4.3.4手术治疗：仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，包括耳鼻咽喉科手术和口腔颌面外科手术两大类。4.4针刺治疗取安眠、四神聪、廉泉、旁廉泉、神门、膻中、丰隆、血海、三阴交、照海等穴位，毫针针刺或电针治疗，每日1次，10次为一疗程，可连续应用2－4个疗程。（推荐强度：C；证据级别：Ⅱ）[2、11-13]4.5耳针治疗取耳穴神门、交感、皮质下、心、肺、脾、肾、垂前、咽喉，用王不留行籽贴压，每天按压3—5次，每次每穴按压10—20下，10天为1个疗程。（推荐强度：E；证据级别：Ⅳ）5预防与调护重视健康宣教，提高患者对疾病的认识及配合度。饮食有节，适当控制进食量，少食肥X厚味，戒除烟酒，加强运动、减轻体重。起居有常，日间避免过度劳累，卧寐时宜取侧卧位或适当抬高床头。积极防治外感及鼻咽部疾患。（推荐强度：E；证据级别：Ⅳ）

附录A指南方法学策略A1临床证据的检索策略以“鼾症”、“鼾眠”、“打鼾”、“鼻鼾”、“嗜睡”、“多寐”、“不寐”、“痰证”、“喉闭”、“喉痹”、“睡眠呼吸暂停”、“诊断”、“治疗”、“中医药”、“中西医结合”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到2015年8月。以“sleepapnea”、“SAHS”、“obstructivesleepapneasyndrome”、“OAHS”、“SnoringDisease”、“ChineseMedicine”、“IntegratedTraditionalandWesternMedicine”等作为关键词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、ClinicalTrial、美国国立指南库（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）等，检索年限近25年。选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。手工检索：文献主要来源于诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书，以及中医内科学教材、西医内科学教材、相关专著。同时注意搜集未公开发表的科研报告、会议论文等灰色文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共检索到与本病相关的文献209篇。A2文献评价（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分≥3分的文献作为指南的证据。文献总体质量较差，Jaded评分大于3分的有4篇。（2）非随机临床试验的评价：采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0-2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分≥13分的文献作为治疗性建议证据。文献总体质量较差，MINORS评分大于13分的有7篇。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者为非临床医生的治疗报道等，直接排除，不进行量表评估。A3证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据：大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。表1文献依据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别Ⅰ大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高B仅有1项Ⅰ级研究结果支持Ⅲ非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机，历史对照和当代专家共识D至少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报道，非对照研究和专家意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持文献依据分级标准的有关说明：（1）中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按《ZYYXH/T473-2015中XX医药学会标准·中医临床诊疗指南编制通则》“证据分级及推荐强度参考依据”中的“汪受传，虞舜，赵霞，戴启刚，陈争光，徐珊。循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J]。中XX医药杂志，2012；27（11）：2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。（2）推荐级别（或推荐强度）分为A、B、C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。（3）该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：大样本：≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本：＜100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。（4）Ⅲ级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。Ⅳ级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。Ⅴ级中的“专家意见”仅指个别专家意见。A4指南工具的评价包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREEⅡ对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价平均分为6.5分，并愿意推荐使用该指南。参考文献[1]王士贞。普通高等教育“十一五”国家级规划教材·全国高等中医药院校规划教材（X世纪第二版）·中医耳鼻喉科学[M]。XX：中国中医药出版社，2007：210-213.[2]中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）［J］。中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：9-12.[3]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［J］。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：95-96．[4]陈灏珠，钟南山，陆再英。“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材·全国高等学校教材（第八版）·内科学[M]。XX：人民卫生出版社，2014：128-132.[5]张浩亮，于锋。二陈汤加减影响睡眠期上气道一食管压力研究［J］。XX中医学院学报，2014，37（5）：68-71.（中医文献依据分类：ⅢMINORS条目评价：13分）[6]陈沁，林劲榕，洪旭初，叶玲，林其昌。加味涤痰汤对老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者氧化应激和炎性反应的干预作用[J]。中华老年医学杂志，2015，34（7）：715-719．（中医文献依据分类：ⅡJadad量表评分：3分）[7]周生花。化痰祛瘀开窍法治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征60例［J］。中医研究，2006，19（7）：32-34．（中医文献依据分类：ⅡJadad量表评分：4分）[8]粟俊，李磊，钟力平。黄连温胆汤治疗睡眠低通气的临床研究［J］。中国中医药信息杂志，2004，11（10）：854-855.（中医文献依据分类：ⅢMINORS条目评价：13分）[9]王春娥，李大治，严X珍。中药治疗非肥胖型阻塞性睡眠呼吸暂停综合征35例［J］。中医研究，2012，25（12）：13-15．（中医文献依据分类：ⅡJadad量表评分：3分）[10]王春娥，李大治，卢静，严X珍。中药治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者氧化应激的影响［J］。环球中医药，2013，6（S2）：1-2．（中医文献依据分类：ⅡJadad量表评分：3分）[11]陈渡，张小珊，黄慧，贾莹，谢西梅。针刺与nCPAP治疗OSAHS患者疗效差异对比研究［J］。中国针灸，2008，28（2）：79-82．（中医文献依据分类：ⅡJadad量表评分：3分）[12]林驰，王寅，叶永铭。电针治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的P300临床研究［J］。环球中医药，2012，5（2）：108-111.（中医文献依据分类：ⅢMINORS条目评价：13分）[13]宋嫣瑾，俞万钧，徐涛，顾霄。电针联合经鼻持续性气道正压通气（nCPAP）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床观察［J］。中国中医急症，2015，24（8）：1352-1353，1356．（中医文献依据分类：ⅡJadad量表评分：3分）

附件1：改良的Jaded评分量表随机序列的产生1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）3不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）随机化隐X1恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）2不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）3不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施