心系病证概述

心系病证概述生理—じ、为五脏六腑之大主,主血脉,藏神明,其华在面,开窍于舌,与小肠相表里。心的阴阳气血是心进行生理活动的基础，心气心阳是血液循行的动カ,心阴心血可濡养心神。病理——主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常虚证一气血阴阳亏损实证ー痰、饮、火、瘀阻滞五脏之间相互滋生、相互制约一其它脏腑病变常累及于心;血脉运行失常也与其它脏腑有关。如血不循经之血证,肺肾气竭,心阳虚衰之喘脱,心热下移之淋证等ー均可涉及于心,分别归于其它章节。第一节心悸定义病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者ー惊悸,病情较重者ー怔忡,可呈持续性。历史沿革.关于病名:《内经》有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称,《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸"。宋•严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名.关于病因病机:《内经》认为病因为宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。《素问・平人气象论》:“……左乳之下,其动应衣,宗气泄也”。《素问・举痛论》:“惊则心无所依，神无所归，虑无所定,故气乱也”。《素问・痹论》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”，“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”《诸病源候论》:外感、情志失调:“风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或恐悸忧迫,令心气虚,亦受于风邪,风邪搏于心，则惊不自安,惊不已,则悸动不定”。唐宋以后医家对心悸的认识,一般有以下几种:认为心悸为水停于心下所致:宋・陈无择:“五饮停蓄,闭于中疑,使人惊悸,属饮家。”认为心悸是水停于心下及心气虚所致：成无己:“心悸之由,不越二种，-者气虚也,二者停饮也。”情志所致：宋・杨土赢：“夫惊悸者,心虚胆怯之所致也。”张景岳《景岳全书•怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。心血不足加痰郁:清・李用粹:“心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而成痰，痰居心位,此惊悸之所肇端也。”《丹溪心法•惊悸怔忡》也责之虚与痰:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。”清・王清任《医林改错》强调瘀血内阻导致心悸怔忡。.关于治疗《金贵要略》提出了基本治则,并以炙甘草汤治疗“心动悸,脉结代”,为后世医家所沿用。《诸病源候论》强调应用气功治疗。清・李用粹《证治汇补・惊悸怔忡》:“痰则豁痰定惊,饮则逐水蠲饮,血虚者调养心血,气虚者和平心气,痰结者降下之，气郁者舒畅之,阴火上炎者,治其肾则心悸自已,若外物卒惊,宜行镇重。”王清任首倡活血化瘀治疗本病,以血府逐瘀汤治疗本病有殊效：“心跳心慌,用归脾、安神等方不效,用此方百发百中。”范围各种原因所致之心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征:心功能不全:心肌炎:心脏神经官能症。病因病机ー、病因1,体虚劳倦禀赋不足,素质虚弱，久病失养,劳倦过度~气血阴阳亏虚,脏腑功能失调f心神失养-•・心悸心气心阳是心脏赖以维持其生理功能,鼓动血液循行的动カ,阴血是神志活动的物质基础。心气亏虚ー血脉运行失常一推动无力f心脉瘀阻f心悸心肾阳虚f气化不利f水液内停f上凌于心f心阳被抑f心悸心肝肾阴虚f阴虚火旺，水不济心f心火独亢f心神被扰f心悸心血不足一血不养心f神失所养一心悸劳累及运动时出现心肌者大多为心脏器质性变化,一般包括冠心病、心功能不全或者贫血等:相反活动时或者剧烈活动后心肌症状减轻或消失者多为功能性改变。可见于急性或慢性失血患者,如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。.七情所伤平素心虚胆怯一突遇惊恐f触犯心神f心神动摇f不能自主~心悸《素问举痛论》:“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”长期忧思不解f心气郁结f化火生痰f痰火扰心f心神不宁f心悸f阴血暗耗-*•心失所养-・心悸大怒伤肝f怒则气逆大恐伤肾f恐则精却f阴虚于下,火逆于上f心神扰动一心悸常见于各种原因的心脏疾患、甲亢、贫血神经官能症、更年期综合怔3,感受外邪风寒湿f人体ー痹证一日久不愈复感外邪ー内舍于心一心痹一心脉痹阻f血行不畅风湿热・・心悸《素问痹论》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”，“心痹者,脉不通，烦则心下鼓。”常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。温病、疫毒ー灼伤营阴ー心失所养ー心悸邪毒内扰心神（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）一心悸可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。可因于寒冷刺激而发病,大多属于缺血性心血管疾患,常伴有心胸憋闷疼痛等症;外受寒凉导致发热后出现者,又多与心肌炎症、心功能不全等有关。.药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博ー蕴热化火生痰ー痰火上扰心神一心悸浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进,而出现心心悸。饱餐加重心脏负担,也是冠心病常见诱因之一。药物过量、毒性较剧f耗伤心气,损伤心阴一心悸中药——附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥西药一洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、睇剂,补液过快、过多病机1,基本病机——气血阴阳亏虚一心失所养邪扰心神f心神不宁2,病位——心,与肝脾肾肺密切相关病位主要在心一心神失养或不宁・f心神动摇,悸动不安脾 脾不生血f心血不足f心失所养脾失健运f痰湿内生一扰动心神肾——肾阴不足ー不能上制心火f-►肾阳亏虚f心阳失于温煦肺ーー肺气亏虚ー不能助心行一血心脉运行不畅热毒犯肺f肺失宣肃f内舍于心f血行失常肝 肝气郁滞f气滞血瘀f心脉不畅f心神被扰气郁化火f扰动心神.病理性质——有虚实两端虚——气血阴阳亏虚f心神失养实 痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉ー气血运行不畅.病理演变虚实之间可以相互夹杂或转化——实证日久,正气耗伤一气血阴阳亏虚虚症一可因虚致实一兼实证表现阴虚ー常兼火亢或痰热阳虚一易夹水饮、痰湿气血不足ー血瘀 瘀血一兼见痰浊.转归与预后初起——常见心气虚一心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚病久——阳虚:心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心阴血亏虚:肝肾阴虚、心肾不交阴损及阳,阳损及阴ー阴阳两虚病情恶化ーー心阳暴脱一厥脱现代意义心神经官能症,系心神经功能失调，引起心脏血管功能紊乱所引起。病理解剖心脏本身无器质性损伤，心血管系统受神经内分泌的影响调节,其中神经系统起主导作用。高级神经中枢，通过交感和副交感神经,组成自主神经系统,调节心血关系统的正常活动,由于外来和本身内部各种因素作用，使中枢兴奋和抑制过程失调,受自主神经调节的心血管系统的活动也受影响,逐步产生心神经官能症。诊查要点ー、诊斬依据.主症:自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏异常，或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续性。.兼症:胸闷不舒，易激动,心烦,少寐多汗,颤动，头晕乏カ。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,肢冷汗出,或见晕厥。.诱因:情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。4,脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。二、相关检麦.心电图:是检测心律失常有效、可靠、方便的手段,它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常;识别过早搏动的性质,如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速,判断I度、II度、in度房室传导阻滞,心房扑动与心房颤动,心室扑动与心室颤动,病态窦房结综合征等。.24小时动态心电活动,即动态心电图检测,也是心律失常诊断的重要方法。.食道心房调搏,阿托品试验:对评价窦房结功能,诊断病窦也有重要意义。.心室晚电位检测:判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有ー定价值.其它检查:测血压、X线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。三、病证鉴别.惊悸与怔忡惊悸 怔忡病因多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐 多由久病体虚,心脏受损所病机忧思恼怒,悲哀过极过度紧张诱发 致,无精神等因素亦可发作症状呈阵发性，时作时止, 持续心悸,心中惕惕,不能自控病性实证居多 虚证居多,或虚中挟实病势病情较轻 病情较重.心悸与奔豚相同点——奔豚发作时,也有心胸躁动不安奔豚——上下冲逆，发自少腹心悸——心中剧烈跳动.心悸与卑碟卑碟——为ー种以神志异常为主的病证,症见“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或依门后,见人则惊避,似矢志状。”一般无促、结、代、疾、迟等脉象变化,其病因为心血不足所致心悸——以心跳不安，不能自主,但不避人,无情志异常辨证论治ー、料证要点.辨虚实:虚ーー气血阴阳亏虚;实——痰饮、淤血、火邪上逆.辨病位:病位在心,但也可导致其它脏腑功能失调或亏损;其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心。.辨脉象变化(1)脉率快速型心悸——一息六至一数脉；一息七至ー疾脉;一息ハ至ー极脉;一息九至一脱脉;•息十至以上一浮合脉。(2)脉率过缓型心悸 息四至ー缓脉；一息三至ー迟脉；一息ニ至一损脉:一息ー・至一败脉;二息一至一奇精脉（3）脉率不整型心悸一促脉ー数时一止,止无定数;结脉ー缓时一止,止无定数;代脉ー脉来更代,儿至一止,止有定数。阳盛则促——数为阳热（脉数或促,而沉细、微细,伴面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡一虚寒）阴盛则结——迟而无カ为虚寒，迟、结、代一多属虚寒（结:气血凝滞；代:元气虚衰,脏气衰微）.辨病与辨证相结合明确引起原发病的诊断，以提高辨证准确性功能性心律失常致心悸——多为心率快速性心悸ー多为心虚胆怯、心神动摇冠心病心悸ーー多为气虚血瘀；或痰瘀交阻风心病之心悸 心脉闭阻为主病毒性心肌炎心悸——毒邪外侵,内舍于心——气阴两虚,瘀阻络脉二、治疗原则虚证一补气、养血、滋阴、温阳+养心安神实证——祛痰、化饮、清火、行瘀+重镇安神虚实错杂——扶正祛邪兼顾注意事项:①急性发作者应以西药为主,对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；②出血性心悸慎用活血化瘀药物,以活血止血药物为好。③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。三、证治分类.心虚胆怯证症状 3悸,善惊易恐,坐卧不安,如恐人将捕之一惊则气乱,恐则气下,心怯神伤，心神不能自主多梦易醒,恶闻声响一心主神志,心脏功能失常,心不藏神,心神不宁食少纳呆ー脾气亏虚,健运失职苔薄白,脉细略数或细弦ー心胆气虚之征证机概要 '（,血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安治法镇惊定志,养心安神代表方——安神定志丹加减 本方益气养心,镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦,食少,纳呆者。常用药ーー人参、茯苓ー益气养心一山药、白术、黄黄（党参、太子参）远志、石菖蒲、茯神一安神定志一酸枣仁、柏子仁龙齿一重镇安神一磁石、琥珀粉天冬、生地黄、熟地黄一滋阴养血五味子一收敛心气肉桂一（少许）鼓舞气血生长加减兼心阳不振ー肉桂易桂枝,加附子兼心血不足一阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁一柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅气虚夹湿ー加泽泻，重用术、苓气虚夹瘀ー丹参、桃仁、红花、川茸自汗一麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅临证备要——本证常因惊恐所伤,动摇心神所致,故治疗以重镇安神、益气养心为主,同时提高心理素质,避免不良精神刺激。心气不足者常有不同程度的心功能减退，可加人参皂成片,福寿草成片或生脉注射液、人参注射液静滴，或重用黄黄至30克。冠心病伴心律失常（朱锡祺）:七分益气,三分活血,以党参、黄黄、丹参、益母草、麦冬为基本方。.心血不足证症状 心悸气短ー心脾亏虚,心血不足,血不养心失眠多梦一心失所养,神不守舍,神志动摇,不得安宁面色无华ー血虚不能上荣于面头晕目眩ー血虚不能上荣于脑纳呆食少,倦怠乏カ,腹胀便滤ー脾虚健运失司舌淡红,脉细弱ー心脾气血不足之象证机概要 じ、血亏耗,心失所养,心神不宁治法补血养心,益气安神］代表方——归脾汤加减本方益气补血,健脾养心,重在益气，意在生血,适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之证常用药——人参、黄茶、白术、炙甘草ー益气健脾一五味子当归、龙眼肉ー滋阴养血ー熟地黄、麦冬茯神、远志、酸枣仁一宁心安神一柏子仁、生龙牡、紫石英木香一理气醒脾,使补而不滞加减ーー兼阳虚（汗出肢冷）ー加附子、煨龙牡、浮小麦、山萸肉兼阴虚一加沙参、玉竹、石斛纳呆腹胀ー陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金失眠多梦一加合欢皮、夜交藤、莲子心热病后期损及心阴ー合生脉散备选方——炙甘草汤:适用于气阴两虚者,症见五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌淡红少津,脉细数。炙甘草汤对顽固性过早搏动,反复出现二联率、三联率,加茯苓、泽泻,重用炙甘草至30克,长期服用无副作用,可用至早搏消失一个月后,再缓慢停药。对房颤,用炙甘草汤合甘麦大枣汤,有报道可使心律转为窦性,但劳累后易复发,故在心律正常后,仍继用一段时间,复发者再用仍有效。临证备妥——本证多因思虑劳倦过度,脾虚气血生化乏源以及心血暗耗所致,临床常为功能性心律失常,因此起居有节、劳逸有度,睡前避免不良刺激,为辅助治疗措施。.阴虚火旺证症状 心悸易惊,心烦失眠ー肝肾阴虚,不能上济于心，心火独亢,火扰神头晕目眩,耳鸣、ロ燥咽干ー阴虚于下,阳亢于上五心烦热,盗汗,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数一阴虚火旺证机概要 肝肾阴虚,水不济火，心火内动,扰动心神治法滋阴降火,养心安神代表方天王补心丹合朱砂安神丸前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少,心悸不安,虚烦神疲,手足心热之证后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心烦神乱，失眠多梦等证常用药ーー生地、玄参、天冬、麦冬一滋阴清热当归、丹参一补血养心天王人参、茯苓ー益气补血补心朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志一安神定志丹五味子一敛心气桔梗ー载药上浮朱砂朱砂一重镇安神,清心安神黄连一清心火,除烦热丸当归、生地ー补血养阴备选方ーー黄连阿胶汤加减ーー肾阴亏虚,虚火妄动遗精腰酸一加知母、黄柏、龟板、熟地阴虚兼瘀热ー赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金临证备要一本证多为甲亢、心肌炎、风心病、植物神经功能紊乱等引起的快速性心律失常,临床以滋阴降火、养心安神、交通心肾为法，但应据阴虚与火旺之轻重,以滋阴为主还是清心降火为主。治疗禁忌:朱砂为汞制剂,不宜用量过大及长期服用。滋阴药物大量适用容易碍胃,注意配合理气药物。4,心阳不振证症状一・心悸不安一久病体虚,损伤心阳,或胸中阳气不足,日久损及心阳,以致心失温养胸闷气短一胸中阳气不足动则尤甚一动则气耗形寒肢冷,面色苍白一心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温煦舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无カー心阳不足,鼓动无カ证机概要 じ、阳虚衰,无以温养心神治法温补心阳,安神定悸代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤前方温补心阳,安神定悸。适用于心悸不安、自汗盗汗等症后方益心气,温心阳,适用于心悸气短、形寒肢冷等症常用药ーー桂枝、附子ー温补心阳人参、黄民一益气助阳麦冬、枸杞子ー滋阴（阳得阴助则生化无穷）炙甘草一益气养心龙骨、牡蛎一重镇安神定悸加减ーー形寒肢冷一重用人参、黄芭、附子、肉桂（温阳散寒）大汗出一黄黄、燉龙牡、山萸肉、浮小麦;或用独参汤水饮内停一草茄子、五加皮、车前子、泽泻夹淤血ー桃仁、红花、赤勺、川苜阴伤一麦冬、玉竹、枸杞子、五味子心阳不振,心动过缓（窦房结功能低下）一炙麻黄、补故脂、细辛，重用桂枝,或用麻黄附子细辛汤合四逆汤临证备要一桂枝、炙甘草同用,能复心阳，对心动过缓有效，桂枝一般可从10克开始,逐步加量,常用至20克,最多用30克，直服至心率接近正常,或有口干舌燥时再减量,继服以资巩固。治疗禁忌:①麻黄（尤为生麻黄）用量一般10克，先煎，去上沫,因含有麻黄碱,可导致血压升高、异位心率增快、期前收缩,需要特别注意。②生附子因含有乌头碱有心脏毒性，如引起心率减慢、传导阻滞、室性期外收缩一般不用,用量:3-15克,需先即至ロス无麻舌感为度。③炙甘草大量长期服用易导致水肿,不适宜于湿盛胀满及心功能不全患者。④红参虽可以改善心功能及心律失常,但易致血压升高,对合并高血压者慎用,同时注意另煎兑服。⑤北五加皮性温,能强心、利尿、止痛,常用于心功能不全者,因有毒一般用量3-6克,不可过量或长期服用,以免蓄积中毒,尤其与洋地黄制剂同用时更应谨慎。.水饮凌心证症状 ぜ悸一水饮上干、犯凌心,心阳被抑眩晕,胸闷痞满ー饮停于中,清阳不升,气机阻滞恶心呕吐,流涎一饮邪上逆渴不欲饮,小便短少,下肢浮肿一水为阴邪,赖阳气以化，阳虚则不能化水，水邪内停形寒肢冷ー阳虚不能达于四肢,充于肌表舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑ー阳虚水盛之象病机概要一脚肾阳虚,水饮内停，上凌于心,扰乱心神治法——振奋心阳,化气行水,宁心安神代表方ーー苓桂术甘汤加减本方通阳利水,适用于痰饮为患,胸胁支满心悸目眩等症常用药——茯苓、猪苓、泽泻、车前子一淡渗利水桂枝、炙甘草一通阳化气人参、白术、黄茂一健脾益气助阳远志、茯神、酸枣仁一养心安神加减——恶心呕吐ー加半夏、陈皮、生姜肺气不宣,肺有水湿:咳喘、胸闷ー杏仁、前胡、桔梗,草茄子、五加皮、防己兼淤血ー当归、川茸、刘寄奴、泽兰、益母草肾阳虚衰,不能制水,水气凌心（心悸、喘咳、不能平卧,尿少浮肿）ー用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮、拿著子、防己临证备要ーー本证见于各种原因引起的心功能不而伴有浮肿、尿少、夜间阵发性咳嗽或端坐呼吸等患者,治应温阳利水。对病情危重者,可应用独参注射液、生脉注射液,可反复大量应用（不必稀释）.瘀阻心脉证症状一・心悸不安一淤血阻于心络,心失所养胸闷不舒一血瘀气滞,心阳被遏,心胸气机不畅心痛时作,痛如针刺一心血瘀阻,脉络不通,不通则痛唇甲青紫ー脉络瘀阻舌质紫黯,或有瘀斑,脉涩,或结或代一心经别络上行于舌，心的气血上通于舌,心血瘀阻证机概要 血瘀气滞,心脉瘀阻，心阳被遏,心失所养治法——活血化瘀,理气通络代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤前方养血活血,理气通脉止痛,适用于心悸伴阵发性心痛,胸闷不舒,舌质紫黯等症后方温通心阳,镇心安神,用于胸闷不舒,少寐多梦等症常用药——桃仁、红花、丹参、赤芍、川茸一活血化瘀桃仁香附、延胡索、青皮一行气和血,通脉止痛红花煎当归、生地ー养血滋阴桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、甘草一以通心阳龙骨、牡蛎一重镇安神一琥珀粉、磁石加减——气滞血瘀ー加柴胡、枳壳因虚致瘀ー气虚一黄芭、党参、黄精血虚一何首乌、枸杞子、熟地黄阴虚一麦冬、玉竹、女贞子阳虚ー附子、肉桂、淫羊蕾络脉痹阻,胸部窒闷ー沉香、檀香、降香胸痛甚一乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉夹痰浊（胸满闷痛,苔浊腻）一括楼、薙白、半夏、陈皮.痰火扰心证症状 心悸时作时止,受惊易作,烦躁不安,失眠多梦ー痰火互结,舍于心位,扰及心神痰多、胸闷、食少、泛恶一痰浊中阻,胃失和降口干□苦,大便秘结,小便短赤ー痰火内郁,津液被灼舌红,苔黄腻,脉弦滑一痰热内蕴之象证机概要——痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安治法清热化痰,宁心安神代表方ーー黄连温胆汤加减本方清心降火,化痰安中,用于痰热内扰,心悸时作,胸闷烦躁,尿赤便秘,失眠多梦等症常用药ーー黄连一苦寒泻火,清心除烦ーー梔子半夏一辛温，和胃降逆,燥湿化痰橘皮一理气和胃,化湿除痰生姜ー祛痰和胃竹茹ー涤痰开郁,清热化痰——胆南星、全括楼、贝母枳实一下气行痰甘草一和中远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明一宁心安神加减——痰热互结，大便秘结一大黄火郁伤阴一天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄兼脾虚一党参、白术、谷麦芽、砂仁预防与调护.调情志经常保持心情愉快,精神乐观,情绪稳定,避免精神刺激。.节饮食饮食宜营养丰富而易消化,低脂、低盐饮食。忌过饥过饱、辛辣炙博、肥甘厚味之品。.慎起居生活规律,注意寒温交错,防止外邪侵袭;注意劳逸结合,避免剧烈活动及体力劳动;重症卧床休息。.长期治疗本病病势缠绵,应坚持长期治疗。配合食补、药膳疗法等,增强抗病力;积极治疗原发病:胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等;及早发现变证、坏病的先兆症状,结合心电监护,积极准备作好急救治疗。其它疗法ー、单验方.苦参煎剤:苦参、益母草各20g,炙甘草15g。水煎服,适用于心悸而脉数或促者。.珍合灵:(每片含珍珠粉0.1g,灵芝0.3g),每次2-4片,日3次。し、应急措施.脉率快速型心悸(1)生脉注射液20-30ml+50%GS20-40ml,静注,连用3-4次，多能控制病情,继以每日2次巩固疗效。(2)强心灵0.125-0.25mg,或福寿草总40.6-0.8mg,或铃兰毒或O.lmg.万年青贰2-4ml+50%20-40ml,静注,缓,每日2-4次.⑶苦参注射液2ml,肌注,每日2-3次;苦参浸膏片3-5片,每日2-3次。.脉率过缓型心悸(1)参附注射液10-20ml+50%GS20-40ml静注,缓,每日2-3次,或以大剂量静滴。(2)人参注射液10-20ml+50%GS20-40ml,静注,每日2-3次。(3)附子号注射液2.5-5mg+5-10%GS100-200ml,静滴海分钟10-25ug,日1次..脉率不整型心悸(1)常洛林0.2g,每日3-4次,病情控制后,改为每日1-2次.(2)福寿草片每次1片,病情顽固者每次2片,每日2-3次.病情控制后每次1/2-1/3片.三、针刺治疗(1)内关、心俞、ネ申门——安神宁心,调整心率(2)针刺内关、间使、心俞等穴,可使心率减慢;针刺素寥、通里等穴,可使心率加快。针刺一般用补法。(3)耳针——心、皮质下、交感、神门现代研究为了提高中药抗心律失常的疗效，探讨其作用机理,近年来国内对抗心律失常的中药进行了深入的研究。根据药理作用,大致可分为以下几种类型:.阻滞心肌细胞膜钠通道类苦参、缀草、当归、石菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等,能对抗乌头碱引起的快速心律失常。.兴奋。受体类麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等。能对抗缓慢性心律失常。.抑制Na+-K+-ATP酶类福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。大多具有洋地黄样作用,可对抗室上性心动过速及快速房颤心室率。.阻滞受体类佛手後醇用、淫羊蕾、葛根等,能治疗快速型心律失常及降血压、缓解心绞痛。.主要阻滞钙通道类粉防己碱、小槩胺等,可能有阻滞组织胺受体及扩张冠状动脉、拮抗喳巴因及氯化钙诱发的心律失常的作用。.主要延长动作电位过程类黄杨碱D、延胡索碱I、木防己碱,通过延长动作电位过程,抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常的作用。名老中医经验.功能性心律失常（朱锡祺）心动过速:太子参15g麦冬15g五味子6g淮小麦30g甘草6g大枣7枚,丹参!5g百合15g生龙牡各30g磁石30g。心悸甚一加生铁落30g,便秘加生大黄3-4.5g«.阵发性心动过速（费一峰）三参珍灵汤:太子参、丹参各18g苦参18-24g珍珠母30g磁石30g缀草（可用甘松代）桑寄生各!5g炙甘草6g。阴虚ー加生脉饮;胸阳不振,痰浊瘀阻者ー加括楼、薙白、桂枝、半夏等;气滞血瘀一重用丹参,加黄黄、赤芍、桃仁、红花等。.过早搏动（夏翔）（1）活血宽胸汤:丹参15g川茸、葛根、玄参、麦冬、玉竹各15g。适用于心脉瘀阻,心阴亏损，多属于器质性早搏。（2）养血宁心汤:当归、党参各12g麦冬10g五味子5g淮山药30g大枣5枚,炙甘草9g远志5g茯神9g。适用于气血不足,心神不宁,多属于功能性早搏。.房室传导阻滞（顾宣文）麻辛附子汤加味:麻黄30g熟附子!5g细辛9g肉桂15g龙骨30g牡蛎30g檀香9g郁金12g红花12g川茸!2g炙甘草10g。体会:麻黄用量宜大,可由30g增至120g,并采用多次分服法,使药力持续而稳定在一定的水平上,在治疗中并无发汗之弊。专方辨证论治ー、过早搏动1.心率1号黄ま党参五味子炙甘草当归熟地黄丹参降香（后入）石菖蒲各30g〇水1200ml浓煎成600m1,分3次服,10天为ー疗程。功用：益气滋阴,理气活血,养血安神。药理研究：黄黄、党参调节细胞的代谢功能,促进心肌细胞内CAMP的增加,间接改善心肌细胞的电生理特性;丹参、当归、降香增加冠脉血流量和心肌营养血量,利于消除局部缺血、损伤、炎症、瘢痕引起的异位自律性;甘草能增强心肌功能,提高中枢神经的兴奋性,有利于抑制异位自律点；地黄浸膏中等浓度时有强心作用,并能通过影响心脏的电生理特性来抗心律失常；五味子能调节中枢神经及自主神经的功能;莒蒲具有明显的抗心律失常作用。合之具有控制心肌细胞的自律性,改善心肌的传导功能的作用。2.益气活血温阳补肾方生黄黄党参补骨脂麦冬各15-30g桂枝9-12g炙甘草赤芍淫羊蕾鹿衔草各15g五味子9g红花6g生地30-45g丹参30g水煎服，日1齐リ，1个月1疗程。功用:益气活血,温阳补肾。3.养心定搏汤生地30-60g麦冬12-24g桂枝15-30g党参15-30g炙甘草12-30g麻子仁10-20g生姜3-8片红枣10-20枚阿胶10-20g（群冲）生龙牡各30g生龙齿130g川茸!0-15g丹参15-30g琥珀粉1.0-1.5g（吞）。用水约1500ml,黄酒250-500ml,浸泡30分钟以上,然后煎头汁600ml（或煎头汁400ml,二汁200ml混合）。煎煮到最后几分钟，可将锅盖打开,使酒气散尽,乘药汁热时溶入阿胶,分2-3次服,每次200-300ml,琥珀宜以蜂蜜适量调服,日1剂，症状减轻后可隔日1剂。4.三参稳律汤红参6g丹参30g苦参15-30g当归30g麦冬12g五味子12g薙白9g茯苓15g炒枣仁30g琥珀粉3g（冲）。水煎服,日1剂,2次分服。功用:益气化瘀,养阴宁心。二、阵发性室上性心动过速.炙甘草汤合生脉散加减太子参15g麦冬12g黄黄12g炙甘草9g生地12g五味子!0g阿胶!0g（烂）大枣3枚酸枣仁10g丹参!0g红花10go水煎服，日1剂。功用:益气养阴,养血安神。.定心汤龙眼肉30g酸枣仁15g山茱萸!5g柏子仁12g生龙骨12g生牡蛎12g乳香3g没药3g。水煎服,日1剂。功用:补益心脾,养血安神。.三参汤苦参20g丹参15g党参20g大枣6枚。水煎服,日1剂,2次分服。功用:益气活血安神。药理:苦参的有效成分主要是生物碱、黄酮类、密醇、氨基酸等,其抗心律失常作用机制可能与其抑制心肌细胞的自律性和兴奋性,延长有效不应期有关。丹参主要成分为丹参酮。其作用主要是扩张冠状动脉,增加冠脉血流量，改善心脏功能,同时还能抗凝,促进纤维蛋白原溶解,并能扩张周围血管而降血压，另外还有镇静、镇痛作用。党参主要成分为皂貳、糖类及微量生物碱,具有生高红、白细胞,升高血糖,增强机体抵抗力,降低心肌兴奋性,扩张周围血管而降压等作用。大枣能降低血中胆固醇，增加血清蛋白,同时具有营养心肌细胞的作用。三、心房扑动和心房颤动.复脉散肉桂1.5g人参2g三七2g沉香2g阿胶5.5g北五加皮0.5g大黄0.5g朱砂0.5g珍珠0,5g川贝3g元胡5g琥珀粉1g.研粉,每剂含生药24克,每日8g,3次冲服,治疗1-4周.温阳复脉,宁心安神..重镇安神方生龙牡（先煎）各24g首乌藤24g鸡血藤24g紫石英（先煎）18g紫贝齿（先煎）18g当归18g炒枣仁12g远志12g柏子仁20g合欢皮20g炙百合20g丹参15g琥珀粉3g（冲）朱砂1g（冲）水煎服,日1剂。益气养心,安神定悸。.宁心复律汤人参9g（另煎）麦冬5g五味子9g桂枝6-9g赤白芍各6-9g丹参30g甘草9g生龙牡各25g（先煎）琥珀粉6-9g（冲）。水煎服，日1剂，分2次服。双补气阴,调和阴阳,活血通络,安神定悸,通调血脉,调整心率。（银川市中医医院主任医师董平）四、房室传导阻滞.温通复脉汤党参10-15g黄黄10-15g柴胡10g干姜10g升麻10g肉桂1.5-3g（后下）白术10g当归10g陈皮10g麻黄3-6g细辛3-6g制附子10g炙甘草10go水煎服,日1剂.或作丸剂.每次3克,日3次.益气补阳,温经散寒,提高脉率.（中国中医研究院西苑医院及老年医学研究所陈可冀）.强心饮党参黄ま丹参麦冬各15g益母草30g附子9-15g淫羊蕾12g黄精12g甘草6g。水煎服每日1齐リ。温阳益气,活血通脉。现代研究:附子、麦冬有明显的强心作用。附子注射剂还能对抗垂体后叶素所引起的大鼠心肌缺血和心律失常;黄黄对正常心脏有加强其收缩的作用,对因疲劳而陷于衰竭的心脏,其强心作用更为明显;丹参具有抗心肌缺血,扩张冠状动脉及抗动脉粥样硬化作用,并对心率紊乱有较好疗效;黄精有防止动脉粥样硬化的作用；小量益母草碱能增强离体蛙心的收缩カ；淫羊蕾有扩张冠状动脉作用，对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血有保护作用,并能明显缩短肾上腺素或毒毛旋花子式K所引起的实验性心律失常。.参附汤合冠心n号加减党参12g附子10g（先煎）仙灵脾12g桃仁丹参红花川茸当归各10go水煎服，日1剂。温阳益气,活血化瘀。动物实验及临床观察均发现附子能增强心肌收缩カ,改善窦房结及房室传导阻滞,希氏束心电图证实附子能缩短A-K间期,有类似于B受体兴奋剂异丙肾上腺素的作用。.生脉饮合补阳还五汤黄黄30-60g丹参30-60g地龙太子参20-30g五味子当归各10-15g川茸桃仁红花各10g水煎服,日1剂。温养心肾,通阳复脉。第二节胸痹定义胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。释义“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名,又有‘‘卒心痛"、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）“胸痹”首见于《金贵要略》后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的ー种病证。流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。我国人群心脑血管病发病率逐年上升。全国每年心脑血管病死亡人数约260万,平均每小时死亡300人。历史沿革.《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问•脏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《素问•厥论》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发タ死,タ发旦死。”.《金贵要略•胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛-温通阳或温补阳气为治疗大法,并创楷楼薙白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。.唐・孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述,并提出“胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。.金元时代丰富了本病的治法:组方配伍多以芳香、辛散、温通之品,每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。.明以前医家多将心痛与胃脱痛混为ー・谈,如《丹溪心法•心脾痛》:“心痛,即胃脱痛”。明•王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脱痛作了鉴别,并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛,开活血化瘀治疗心痛之先河。.清・陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛,《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。范围相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者,也可参照本节内容辨证论治。病因病机ー、病因寒邪内侵.素体阳虚,胸阳不振——阴寒之邪乘虚而入f寒凝气滞，寒邪伤阳ー胸阳不展,血行不畅f痹阻胸阳f胸痹《医门法律中寒门》:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”《类证治裁胸痹》：“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。.饮食失调过食膏粱厚味,嗜好烟酒ー损伤脾胃一运化失健一湿ー痰浊一上犯心胸,阻遏心阳ー胸阳不展,气机不畅ー心脉痹阻ー胸痹痰浊痹阻,留恋日久一痰阻血瘀,痰瘀互结ー胸痹嗜食辛辣醇酒厚味・・湿热内蕴f湿郁成痰,热郁化火f痰火犯于心胸f心阳被遏.情志失调忧思伤脾,脾失健运ー津液不布ー痰浊郁怒伤肝,肝失疏泄f肝郁气滞ー气郁化火f灼津为痰f气滞痰阻f血行不畅f气滞血瘀,或痰瘀交阻ー胸阳不运,心脉痹阻ー不通则痛《杂病源流犀烛心病源流》：“总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛”。因肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故七情太过,是致病的常见原因。.劳倦内伤劳倦、久病ー脾胃虚弱,运化失职ー气血亏虚f心脉失养ー拘急而痛积劳伤阳f心肾阳虚f鼓动无カf胸阳不展,阴寒内侵ー血脉不畅ー胸痹体力劳动、运动、脑カ劳动均可诱发:如走急路，上楼梯,上坡路出现胸痛是典型的劳カ型心绞痛,疼痛常发生于劳カ当时,,且常在停止劳动后很快消失。5,年迈体虚年老ー肾气自半,精血渐亏ー肾阳虚衰f不能鼓动五脏之阳f心气不足，或心阳不振一血脉失于温运・・痹阻不畅胸痹肾阴亏虚f则不能濡养五脏之阴f水不涵木f不能上济于心心肝火旺，心耗伤一心脉失于濡养ー胸痹心阴不足一心火炽盛一下灼肾水ー进一步耗伤肾阴心肾阳虚ー痰饮乘于阳位ー阻滞心脉以上诸虚一因虚致实一寒凝、气滞、血瘀、痰浊ー胸阳失运,心脉阻滞一胸痹冠心病发病的相关因素:①性别、年龄;本病男性多于女性,多发于40岁以±;②遗传因素;③高甘油三脂或高胆固醇血症;④高血压,不论性别收缩压或舒张压升高有同样危险;⑤糖耐量异常或糖尿病;⑥A型性格行为;⑦长期从事脑カ劳动者;⑧肥胖;⑨缺少运动;长期吸烟;⑩精神压カ除了前2种患病危险因素个人无法改变,但后7种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。二、病机.主要病机——心脉痹阻.病理性质——有虚实两端,且常相兼为病实ー寒凝、气滞、血瘀、痰浊ー痹阻胸阳,阻滞心脉虚ー气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）~心脉失养临床常相兼为病,或表现为本虚表实一气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热.病位 小,与肝、脾、肾密切相关心一心主血脉,肺主治节一心肺相互协调ー气血运行通畅心病f不能推动血脉;肺气治节失司一血行淤滞肝ー主疏泄,条畅全身气机肝病ー疏泄失职f肝气淤滞f气滞血瘀脾一主运化,为气血生化之源脾失健运f痰浊内生、气血生化无源肾ー肾阴、肾阳为・身阴气、阳气之根本肾阴亏损f心血失养肾阳不足f心失温养f心脉痹阻、胸阳不展f胸痹.病机转化——可由实致虚,或因虚致实由实致虚一痰踞心胸ー胸阳痹阻,日久不愈一耗气伤阳ー心气不足、心阳亏虚阴寒凝滞f气失温煦一日久寒邪伤阳f心阳虚衰淤血阻络ー淤血不去,新血不生一日久心气痹阻,心阳不振因虚致实一心气不足f鼓动无カf气滞血瘀心肾阴虚f水亏火旺f炼液为痰心阳虚衰・・阳虚则外寒一阴寒凝滞.转归、预后发展趋势——由标及本,由轻转剧轻者ー胸阳不振,阴寒之邪上乘ー阻滞气机ー胸中气塞、短气重者ー痰瘀交阻,壅塞胸中一气机痹阻ー不得卧,胸痛彻背发病缓急——有缓作与急发之分缓作一渐进加重,日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痛时作,发作日频,甚则痛引心胸、后背急作一素无不适之感,或许久不发,因感寒、劳倦、情志所伤而卒发预后治疗及时得当一可获较长时间的缓解;反复发作一病情较为顽固失治或失于调理——病情进ー步发展一真心痛ー“旦发タ死,タ发旦死”诊查要点ー、诊断依据.主症:檀中或心前区憋闷疼痛,甚则痛引左肩背、咽喉、胃脱部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可发生猝死。.兼症:常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。.年龄:多见于中年以上发病。.诱因:劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。二、相关检査.心电图:能反映心肌缺血,特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图对比对诊断有价值。根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度,同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现,来确定心肌梗死的部位。.饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验,有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果,对劳カ型心绞痛有价值。.心脏超声心动图:依据节段性心肌动力学异常改变,也可间接判断心肌缺血部位及程度,同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可检出室壁运动异常,心肌梗死并室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣返流、室间隔穿孔和心包填塞等。.动态心电图监测:可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变,有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。.实验室检査:血脂:TC(5.7mmol/l)、TG(>1.5mmol/l),HDL-C(<1.2)、TC-HDL-C(<3.8hapoAI(<120mg/dl).apo-AI/apob(1.4).其它检查:放射性核素检査、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检査有助于诊断和鉴别诊断。三、病证鉴别.悬饮相同点——二者均有胸痛胸痹——当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂,休息或用药后得以缓解悬饮——胸胁胀痛,持续不解.胃院痛近似点ーー心在胃上,胃在心下,故有胃腕当心而痛之称,以其部位相近胸痹之不典型者,其疼痛可在胃院部,易于混淆。胸痹——以闷痛为主,为时短暂,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解胃脱痛——与饮食有关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、暧气、呃逆等胃部症状.真心痛真心痛为胸痹的进ー步;症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。辨证论治ー、”证要点.辨标本虚实发作期——标实——气滞、痰浊、寒凝、血瘀缓解期——本虚或本虚标实ーー阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊气滞一憋闷重而痛轻,兼胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦痰浊——胸部闷窒而痛,伴唾吐痰涎,苔白腻,脉弦细寒凝一胸痛如绞,遇寒而发,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细血瘀一刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫黯或有瘀斑,脉结代或涩心气不足 じ、胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心悸,气短,乏カ,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代心阳不振——绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细气阴两虚——隐痛时作时止,缠绵不休，动则多发,伴ロ干,舌淡红而少苔,脉沉细而数.辨病情轻重疼痛持续时间短暂——多轻持续时间长,反复发作者——多重疼痛遇劳发作,休息或服药后缓解者ーー顺症服药后难以缓解者 常为危候一般而言:疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者——病情较重二、治疗原则源流汉张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础,列括楼薙白白酒汤、括楼薙白半夏汤、枳实薙白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方,以温通散寒、宣痹化湿为治。《备急千金要方》治疗胸痹心痛有内治、外治（熨背散）及针刺、艾灸等法。宋《太平圣惠方》所列治疗心痛胸痹方药,芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用,标本兼顾，丰富了本病的治疗内容。元危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛,今仍常用。明清时代补充了活血化瘀疗法:王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤,《医宗金鉴》用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。1.基本原则:发作期ーー祛邪治标缓解期ーー扶正治本先治其标,后治其本,或虚实同治,标本兼顾袪邪治标ーー气滞ー疏理气机 寒凝ー辛温通阳血瘀ー活血化瘀 痰浊ー泄浊豁痰扶正治本 气虚ー补气 血虚一养血阴虚ー滋阴 阳虚一温阳注意事项ーー^①补中寓通,通中寓补,通补兼施,不可浪补、猛攻（扶正不碍邪,祛邪不伤正）②在发病后的3-4天内,警惕并预防脱证的发生,一旦发现脱证之先兆,必须尽早投用益气固脱之品。三、证治分类1,心血瘀阻证症状 a胸疼痛,如刺如绞ー淤血阻滞,心脉不通痛有定处,入夜为甚一瘀血属阴,以阴加阴心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背ー瘀血阻于心经之脉络,脉络不通暴怒或劳累后加重一怒则气逆,气滞血瘀加重;劳则气耗,气虚不能运血,血行淤滞胸闷ー瘀血痹阻,气机不畅舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩,或结、代一血瘀脉络之征证机概要ーー血行淤滞,胸阳痹阻,心脉不畅治法活血化瘀,通脉止痛代表方ーー血府逐瘀汤加减 本方祛瘀通脉,行气止痛,用于胸中瘀阻,血行不畅,心胸疼痛，痛有定处,胸闷心悸之胸痹常用药ーー川茸、桃仁、红花、赤芍ー活血化瘀柴胡、桔梗、枳壳、牛膝ー调畅气机,行气活血当归、生地ー滋阴养血（生地“逐血痹”《本经》，凉血消瘀《本草降香、郁金一理气止痛 求真》）加减ーー①瘀血痹阻重症,胸痛剧烈ー加乳香、没药、降香、丹参②血瘀气滞并重，胸闷痛甚一加沉香、檀香、隼拨③寒凝血瘀或阳虚血瘀（伴畏寒肢冷,脉沉细或沉迟）一桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薙白;或人参、附子④气虚血瘀（伴气短乏カ,自汗,脉细弱或结代）一益气活血:用人参养荣汤合桃红四物汤,重用人参、黄黄临证备要一本证在临床上可选用如下活血化瘀药物:三七、川茸、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；并据临床情况配伍益气、温阳、散寒、化痰、理气药物。活血化瘀是治疗胸痹的重要治法,但不可不加辨证,一味地活血化瘀。其瘀血的形成有多种原因,如寒凝、气滞、痰浊、气虚、阳虚等,故临床当注意在活血化瘀中配伍散寒、理气、化痰、益气、温阳等药物。注意选用养血活血之品,慎用破血攻伐之品,以防伤正气。2«气滞心胸证 脉不和症状 a胸满闷,隐痛阵作痛无定处ー情志抑郁,气机不畅,胸阳失展,血遇情志不遂时诱发或加剧ー气机郁滞加重脱胀暧气,时欲太息,或得暧气、矢气则舒一肝气横逆，犯其脾胃苔薄或薄腻,脉细弦ー肝郁气滞之象（临床特征:痛、闷、胀、走）病机概要一肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和治法——疏肝理气,活血通络代表方ーー柴胡疏肝散加减 本方疏肝理气,适用于肝气郁滞,气滞上焦,胸阳失展,血脉失和之胸胁疼痛等常用药——柴胡、枳壳ー疏肝理气香附、陈皮一理气解郁川茸、赤芍一活血通脉加减——①胸闷心痛明显（气滞血瘀）一合用失笑散或丹参饮②气郁日久化热（心烦易怒,ロ干便秘,舌红苔黄,脉弦数）一丹梔逍遥散加减③便秘重者ー加当归龙荟丸临证参考——常用芳香理气药物:木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、厚朴、枳实、枳壳。.痰浊闭阻证症状ーー胸闷重而心痛微ー痰浊内阻，痹阻心脉,气血不能正常流通痰多气短,肢体沉重,形体肥胖ー痰湿偏盛遇阴雨天诱发或加重一痰为阴邪,阴乘阳位,胸阳不展,气机不利倦怠乏カ,纳呆便澹,咯吐痰涎ー痰湿困脾，气机不畅,纳运失职舌体胖大边有齿痕,苔浊腻或白滑ー痰湿内盛之象（痛、闷、胖、痰）证机概要一痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞治法——通阳泄浊,盗痰宣痹代表方ーー楮楼薙白半夏汤合涤痰汤加减两方均能温通豁痰前方偏于通阳行气,用于痰阻气滞,胸阳痹阻者后方偏于健脾益气,豁痰开窍，用于脾虚失运,痰阻心窍者常用药ーー楮楼、薙白一化痰通阳,行气止痛半夏、胆南星、竹茹一清化痰热人参、茯苓、甘草ー健脾益气石菖蒲、陈皮、枳实一理气宽胸加减——①痰浊郁而化热一黄连温胆汤加郁金②痰热兼有郁火ー加海浮石、海蛤壳、黑山梔、天竺黄、竹沥③大便干ー加桃仁、大黄④痰浊与瘀血并见者ー合桃红四物汤临证备宴——①此型常用药物:天竺黄、天南星、半夏、括楼、竹茹、苍术、桔梗、莱瓶子、浙贝母。②痰浊每因过食肥甘,贪杯好饮,伤及脾胃,聚湿生痰;痰为阴邪，其性粘滞,易伤阳气,阻滞血行,而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重健运脾胃,在祛痰的同时,配伍健脾益气之品,以消生痰之源,痰化气行,则血亦行。必要时配以益气温阳之品。.寒凝心脉证症状——卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧一阴寒内盛,寒气客于背俞之脉心脉不通,不通则痛多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重一寒为阴邪心悸,胸闷气短,手足不温,冷汗出,面色苍白ー寒凝胸中，胸阳失展,心气痹阻,营血运行不畅苔薄白,脉沉紧或沉细ー阴寒之象（痛、悸、冷、汗）证机概要ーー素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振治法——辛温散寒，宣通心阳代表方枳实薙白桂枝汤合当归四逆汤加减两方均能辛温散寒,助阳通脉前方一重在通阳理气,用于胸痹阴寒证,见心中痞满,胸闷气短者后方一温经散寒为主,用于血虚寒厥证,见胸痛如绞,手足不温,冷汗自出,脉沉细者常用药一桂枝、细辛一温散寒邪,通阳止痛特楼、薙白一化痰通阳,行气止痛当归、芍药、甘草一养血活血枳实、厚朴一理气通脉大枣ー健脾和营备选方ーー阴寒极盛之胸痹重症（胸痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,痛剧无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微）一乌头赤石脂丸加隼拨、细辛、高良姜乌头——雄烈刚燥,散寒通络止痛附子、干姜——温阳逐寒川椒ーー温经下气而开其郁赤石脂一固涩收敛心之阳气（含丰富的镁离子,能启动Na+-K+泵，从而加强心肌收缩カ）加减——①胸痛并有瘀血之象一加川苜、赤芍、降香、乳香、元胡、隼拨②痛剧而四肢不温,冷汗自出一即刻含化苏合香丸或麝香保心丸临证备要——本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主:桂心、吴茱萸、干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等，近儿年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂,可用于急救。实验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油,具有解除冠脉痉挛,增加冠脉血流量,减少心肌耗氧量,改善心肌供血作用,同时对血液流变性、心肌收缩カ均有良好的作用。但此类药物具有辛香走窜之弊,应中病即止,以防耗伤阳气。.气阴两虚证症状 3胸隐痛,时作时止一思虑劳伤,或劳累疲乏,耗损气阴,血行瘀滞心悸气短,动则益身甚一心气不足,动则气耗伴倦怠乏カ,声低气微,面色光白一心脾气虚易于汗出一汗为心液,气虚不摄舌淡红，舌体胖且边有齿痕,脉细缓或结代一气阴两虚之象证机概要 し、气不足,阴血亏耗,血行瘀滞治法益气养阴,活血通脉代表方——生脉散合人参养荣汤两者均能补益心气生脉散ー长于益心气,敛心阴,适用于心气不足,心阴亏耗者人参养荣汤ー补气益血,安神宁心,适用于胸闷气短,头昏神疲等常用药——人参、黄民、炙甘草一大补元气,通经利脉肉桂一温通心阳麦冬、玉竹一滋养心阴五味子一收敛心气丹参、当归一养血活血加减——①兼气滞血瘀ー加川苟、郁金（行气活血）②兼痰浊ー茯苓、白术、白豆蔻（健脾化痰）③兼纳呆、失眠（心脾两虚）ー茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、炒枣仁备选方——①心脾两虚（神疲乏カ,失眠多梦,纳呆）一养心汤加减:茯苓、茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川茸。②以心气虚为主者ー保元汤合甘麦大枣汤:人参、黄黄、炙甘草、肉桂（或易桂枝）、丹参、当归、淮小麦、大枣临证备要ーー常用补心气药物:人参、党参、黄甚、大枣、太子参。药理研究证明,黄黄能增强正常心脏的收缩カ，对中毒和疲劳而衰竭的心脏,有增强心肌收缩カ的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。生脉散有正性肌力的作用,可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺血状况,减少心肌耗氧量.心肾阴虚证症状 心痛憋闷时作一素体阴虚,或思虑劳心过度,耗伤营阴,心肾阴虚,水不济火，虚火内灼,心失所养,血脉不畅虚烦不眠一虚火扰心,心神不安腰膝酸软，头晕耳鸣ー肾阴亏虚ロ干便秘一大肠津亏舌红少津,苔薄或剥,脉细数或结代一阴虚火甚证机概要——水不济火,虚热内扰,心失所养,心脉不畅治法——滋阴清火,养心和络代表方 天王补心丹喝炙甘草汤加减两方均为滋阴养心之剂前方养心安神为主,治疗心肾两虚,阴虚血少者后方以养阴复脉见长,主要用于气阴两伤,心动悸,脉结代之症常用药—— 生地、玄参、天冬、麦冬ー滋水养阴清热天王人参、炙甘草、茯苓ー补益心气，寓从阳引阴之意补心柏子仁、酸枣仁、五味子、远志一养心安神,化阴敛汗丹丹参、当归身ー养心活血而通心脉桔梗、朱砂一引药如经炙甘炙甘草ー甘温补中益气,缓急养心草汤人参一益气健脾地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣一滋阴补血加减——①阴不敛阳，虚火扰神（虚烦不眠,舌尖红少津）一酸枣仁汤以清热除烦安神,不效者,黄连阿胶汤②风阳上扰ー珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉③心肾阴虚兼头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗,心悸不宁,ロ干咽燥,ー左归饮（滋阴补肾,填精益髓）⑤兼气滞ー加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、括楼.心肾阳虚证症状 a悸而痛,胸闷气短ー阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻，血行瘀阻动则更甚一动则气耗自汗一气虚不能敛汗面色光白,神倦怯寒,四肢欠温一心肾阳虚,形体失温四肢肿胀ー阳虚水停舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细而迟ー脾肾阳气不足之征证机概要一阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行淤滞治法温补阳气,振奋心阳代表方——参附汤合右归饮加减两方均能补益阳气参附汤一大补元气,温补心阳右归饮一温肾助阳,补益精气常用药——人参一大补元气附子ー温补真阳肉桂ー振奋心阳炙甘草一益气复脉熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂一温养肾气加减——①伴气滞血瘀ー薙白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药②阳虚寒凝心脉（心痛较剧者）ー鹿角片、川椒、吴茱萸、隼拨、良姜、细辛、川乌、赤石脂③兼水饮上凌心肺（水肿、喘促、心悸）一真武汤加汉防己、猪苓、车前子、北五加皮④阳虚欲脱厥逆者一四逆加人参汤;或参附注射液40-60ml+5%250-500ml静滴临证备要一①李明富:阳虚心痛治宜益气温阳,活血化瘀,一般常选用党参、黄黄、白术益气扶正,病情较重者加红参或人参;肉桂、附子、淫羊蕾、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉灰蓉、鹿茸等温经散寒,温肾助阳;川茸、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。②陈可冀:老年人心肾气虚或阳虚,不能温润五脏,温煦心阳,故心痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无カ,畏冷胸闷,气短自汗却可能较甚,予保元汤补益心脾肺肾诸脏,冲服细辛、沉香各0.5克常有较好效果。老年人舌质紫黯,有时可见瘀斑,其心绞痛者出现率较高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、琥珀粉、冰片、三七、元胡）起补虚、理气、活血、定痛作用。其它疗法1.速效救心丸川苛、冰片等组成。活血理气止痛,增加冠脉血流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛,每日3次,每次4-6粒。急性发作时每次10-15粒。2,苏合香丸（《和剂局方》）芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，属于寒凝气滞证。每服1-4丸，疼痛时用。.苏冰滴丸苏合香、冰片等组成。芳香开窍,理气止痛。治疗胸痹心痛,真心痛属于寒凝气滞证。每服2-4丸,每日3次。.冠心苏合丸苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍,理气止痛。用于胸痹心痛,气滞寒凝等,也可用于真心痛。急性发作期以消除疼痛为首务,可选用或合并应用如下措施：.寒证心痛气雾剂（香附、肉桂等） 温经散寒,理气止痛，用于心痛苔白者,每次舌下喷雾1-2次。.热症心痛气雾剂（丹皮、川葛等）凉血清热，活血止痛。用于心痛苔黄者,每次舌下喷雾1-2次。.麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等）芳香温通,益气强心。每次含服或吞服!-2粒。.活心丸（人参、五灵脂、麝香、熊胆等）养心活血,益气强心。每次含服或吞服!-2丸。.川芦嗪注射液4-120mg+5%500ml,静滴,日1次;复方丹参注射液20-30ml+10%500ml,静滴,日1-2次;参麦注射液100ml+10%250ml静滴,日1次,不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效,且对心绞痛也有效。名老中医经验.瘀血痹阻双和散（蒲辅周）:人参90g（或党参）茯神30g远志肉（甘草水浸一宿炒）15g九节菖蒲（米泪•水浸炒）60g丹参（甜酒浸炒）30g香附（童便浸炒）60g没药（款炒）15g琥珀粉15g血竭（研）15g鸡血藤15g。共为细末和匀,每次服1.5-3克,空腹温酒下,日3次（血竭也可用藏红花或红花）。施今墨:心绞痛总属血行不畅所致。余治此以丹参、三七为主药,辅以菖蒲、远志,至于括楼、薙白、二陈及桂枝汤之类也常用之。丹参活血,通心包络也可补心,生血去瘀。三七则散瘀定痛强心,两药合用治心绞痛效果良好。.气滞心胸疏肝解郁汤（陈可冀）：柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、川茸、泽兰。功用：疏肝解郁,活血化瘀。.痰浊痹阻陈耀堂治冠心病通用方:全括楼15g枳实9g桂枝9g半夏9g桔梗4.5g附片15-30g。方中附子为必用药,有肝阳上亢者也用少量助他药之力,并加熟地I5g.生石决明30g,以监制之,但去桂枝;有阳虚者加量,大于!5go病人多肥胖,加川贝、胆星以化痰;血瘀者加失笑散、桃仁、红花类。他认为降脂最有效者为明矶,每日清晨口服米粒大一粒,温水送服,连服2-3个月;扩血管常用毛冬青、川萝各15go缓解期,常服首乌片,并用首乌、枸杞子、全括楼、红花浸酒长服，每日6-9g,发作频繁,用一般药物少效者,用珍珠粉0.3g、参三七1.5g、川贝粉3g。分2次服,共1个月。姜春华用括楼薙白汤治疗冠心病括楼15g薙白9g姜半夏9g加桂枝、丹参、椒目、吴茱萸、细辛枳实薙白桂枝汤:枳实、厚朴、薙白各9g桂枝6g括楼15g疼痛较剧者,加檀香9g降香9g乳香9g沉香1.5g郁金9g《外台秘要》细辛散:细辛5g甘草9g枳实9g生姜3片括楼15g生地9g阿胶9g麻仁9g大枣5枚，括楼!5g建白9g黄酒1盅5.心气不足生脉养心汤（赵国岑）当归补血汤合生脉散加白芍、桂枝、白术、茯苓、远志、枣仁、炙甘草。功用:益气养心,气足则行血之カ宏,气足血通，通则不痛;益气又能补血,血足能养心，心得血养则痛止。专方辨证论治1.血府逐瘀汤加减桃仁10g红花9g橘络10g佛手10g枳实10g生地10g丹参12g当归10g赤芍10g益母草12g川茸!0g三七6g〇水煎服,日1剂,连服2周。功用:活血化瘀通脉。方中桃、红、丹参、当归、赤芍、益母草、三七有一定的扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，对血小板的黏附聚集以及血液黏度、红细胞聚集性均有一定的抑制和降低作用;橘络、佛手、枳壳舒肝理气通络,调达气机，配生地凉血活血,清心除烦,配当归养血润燥,祛瘀不伤血,增加冠脉血流量,降低冠状动脉阻カ，提高耐缺氧能力。实验研究:血管平滑肌细胞（VSMC）增生是形成动脉粥样硬化（AS）病变的关键,而研究VSMC增生的机制,已成为研究AS发病机制的ー个焦点。随着细胞分子生物学技术在心血管病研究的应用,使人们逐渐认识到•些生长因子、细胞因子以及一些原癌基因在VSMC增生,AS病变形成过程中的作用。在实验动物类型中证明血管通(血府逐瘀汤的颗粒剂)具有防治实验性家兔AS形成和抑制VSMC增生的作用。实验结果初步说明血管通可能是通过影响血管壁血小板衍化生长因子A(PDGF-A),c-myc的mRNA表达水平,以抑制VSMC增生,阻止AS形成。2.复心汤太子参!2g炙黄黄30g当归12g赤芍10g郁金12g丹参15g桂枝6g地龙6g首乌16g黄精20g薙白6g。水煎服,日1齐リ,连服2周。功用:益气活血,理气止痛。方中太子参、黄黄补气以行血,现代药理研究证实其可增加心脏收缩功能;当归、赤芍、丹参、地龙、薙白可养血活血化瘀,有扩张血管作用;桂枝振奋胸阳,温经止痛;首乌、黄精补气益血,滋养肝肾，有降低胆固醇、软化血管作用；郁金舒肝解郁、行血化滞,可调节情绪波动的频率和幅度,因此对于情绪波动引起的心绞痛发作有预防作用。诸药合用,益气活血,扩冠止痛，软化血管,从而改善心肌缺血、缺氧的病理状态。3.调心汤百合30g乌药10g丹参30g郁金10g括楼30g牡蛎10g麦冬10g党参30g柴胡15g黄苓15g苏子30g川椒!0g甘草10g大枣10枚。水煎服,日1剂。功用;益气活血，宣痹通阳。方中党参、丹参具有调解心肌代谢及心脏功能和降低心肌耗氣量作用,丹参素尚有缓解冠脉痉挛,增加冠脉血流量作用。柴胡、大枣、五味子、丹参均有较强的钙拮抗作用,从而解除心绞痛发作。附: 真心痛概念真心通是胸痹进ー步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。病因病机与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。发病基础ーー本虚，发病条件——标实^一~・寒凝气滞、血瘀痰浊,闭塞心脉，心脉不通病位 じ、其本在肾 总的病机——本虚标实急性期一标实为主分证论治1,气虚血瘀症状ー"心胸刺痛,胸部闷滞,动则加重，伴短气乏カ,汗出心悸,舌体胖大, 边有齿痕,舌质黯淡或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉弦细无カ治法ーー益气活血,通脉止痛代表方ーー保元汤合血府逐瘀汤加减常用药ーー人参、黄黄一补益心气桃仁、红花、川茸、失笑散ー活血化瘀丹参、赤芍、当归ー养血活血柴胡、枳壳、桔梗一行气豁痰宽胸甘草ー调和药物2.寒凝心脉症状——胸痛彻背,胸闷气短,心悸不宁,神疲乏カ,形寒肢冷,舌质淡黯,苔白腻,脉沉无カ,迟缓,或结、代治法一温补心阳,散寒通脉代表方ーー当归四逆汤加味常用药——当归ー活血补血芍药ー养血和营桂枝、附子ー温经散寒细辛一散寒除痹止痛人参、甘草一益气健脾通草、三七、丹参一通行血脉3.正虚阳脱症状 じ、胸绞痛,胸中憋闷,或有窒息感,喘促不宁,心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠,重则神识昏迷,四肢厥冷，□开目合，手撒遗尿,脉疾数无カ,或脉微欲绝治法ーー回阳救逆，益气固脱代表方ーー四逆加人参汤加减。阴竭阳亡合生脉散常用药红参一大补元气附子、肉桂ー温阳山萸肉、龙骨、牡蛎ー固脱玉竹、炙甘草ー养阴益气阴竭一加五味子。并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml,直接静推,每15分钟1次,直至阳气恢复,四肢转暖,改用参附注射液100ml继续静滴,待病情稳定后,改用参附注射液100ml+5%或10%250ml中继续静滴,直至病情缓解。真心痛发作时应用宽胸气雾剂给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸,或麝香保心丸,缓解疼痛,并合理护理:卧床休息,低流量给氧,保持情绪稳定,大便通畅等。必要时中西医结合救治。除了上述治疗外,尚可辨病治疗:选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七制剂）、毛冬青甲素、川苜嗪等活血中药，有一定程度的抗凝和溶栓作用,并可扩张冠状动脉。第三节不寐不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的ー类病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者一入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。睡眠时间11-1\睡眠深度+-++++消除疲劳+++++释义《内经》:“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”《难经》:“不寐”历代医家:不夜瞑、“不眠”、“少睡”、“少寐”。自明清以来,多称为“不寐”。历史沿革.关于病因病机(1)《内经》认为ー①邪气客于脏腑，卫气行于阳,不得入阴所得《灵枢•大惑论》:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则气虚，故目不瞑矣。”②又认为是阴虚所致:《灵枢•邪客篇》:“阴虚故目不瞑……”③“胃不和则卧不安”(《素问・逆调论》)。④气血衰少。(2)张仲景首次将病因分为外感与内伤两大类,提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。(3)明•张京岳《京岳全书•不寐》中将失眠分为有邪、无邪两大类，认为“有邪者多实证,无邪者皆虚证”。认为寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰，一由营气不足耳。”(4)明・戴元礼《证治要诀•虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论,清代《冯氏锦囊•卷十二》：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阳气衰弱,则睡轻微易知”。(5)李中梓《医宗必读•不得卧》将不寐原因概括为“一日气虚,一日阴虚,■・曰痰滞,一日水停，一曰胃不和”。.关于辨证论治(1)张仲景提出邪入少阴、热化伤阴所致阴虚火旺证ーー黄连阿胶汤;虚劳病所致虚烦不得眠——酸枣仁汤(2)唐・孙思邈《千金翼方•卷ー》中提出用丹砂、琥珀等重镇安神和温胆汤治疗“大病后虚烦不眠”。(3)《京岳全书》:“无邪而不寐者……宜以养营,养气为主治”，“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”(4)明・李中梓:气虚——六君子汤加枣仁、黄黄:阴虚血少——酸枣仁1两,生地黄5钱,米2合,煮粥食之；痰滞——温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；水停ーー轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术,重者控涎丹；胃不和ーー橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山查之类。范围西医——神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、高血压'甲亢、肝病、贫血、动脉粥样硬化症（脑动脉）、慢性中毒、精神分裂症早期患者出现的失眠可参照本病辨证论治病因病机ー、病因.饮食不节暴饮暴食f宿食停滞f脾胃受损f痰热中阻ー痰热上扰f胃气失和f阳气浮越于外f不得安寐饮酒、浓茶、咖啡——是造成不寐的直接原因长期嗜食肥甘厚味可为不寐的间接原因.情志失调喜怒忧思悲恐惊ー脏腑功能失调ー不寐情志不遂,肝气郁结ー化火ー扰动心神一心神不安一不寐五志过极ー心火炽盛一扰动心神而不寐喜笑无度,过于激动ー心神涣散,神魂不安~不寐暴受惊恐f心虚胆怯，神魂不安一不寐思虑太过ー损伤心脾一心伤则心血暗耗，神不守舍脾伤ー无以化生精微ー营血亏虚一心神失养一不寐《京岳全书・不寐》:“无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血，血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”宋邵康节〈能寐吟〉:“大惊不寐,大扰不寐……大喜不寐。”现代医学认为易病因素的个体因长期学习负担过重、工作忙乱、内心冲突、过度紧张易得神经衰弱，易患因素是指遗传因素与后天环境影响形成的个体生理和心理特征。据临床观察,多数神经衰弱者的性格,或为胆怯、自卑、多疑、敏感、依赖性强、缺乏自信;或为主观、任性、急躁、好强、自制力差等。.劳逸失调劳倦太过ー伤脾过逸少动・・脾虚气弱f运化失职f气血不足f不能上奉于心一心神失养f不寐思虑过度ー损伤心脾一心虚则阴血暗耗一神不守舍一心神不安脾伤ー运化失健f生化乏源,营血亏虚一心神失养.病后体虚久病血虚,年迈血少，产后失血一心血不足・・心失所养-・心神不安f不寐年迈体虚,阴阳亏虚而致不寐：素体阴虚,房劳过度ー肾阴耗伤ー不能上奉于心一心肾不交,心火独亢ー扰动心神f心神不安f不寐老年人由于中枢神经系统老化,睡眠结构也随之改变,一般表现为深睡眠期明显减少,夜间觉醒次数增多,入睡时间延长,常感睡眠不够,白天有疲乏感,伴有短暂小寐。由于睡眠时间减少,常很早上床,因而更加早醒,这种失眠称为相对性失眠。现代意义:现代医学认为,引起失眠的原因可一有躯体因素:疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、夜尿、吐泻等。环境因素:生活习惯的改变,更换住所,声音嘈杂和光线刺激等。生物药剂因素：咖啡、浓茶、中枢兴奋药物如利他林、戒断反应等。也可由其它神经精神疾病所引起。但最常见的原因是精神紧张、焦虑恐惧、担心失眠等所致。有称为原发性失眠症。此外,如白天生活的影响，个性人格特征,自幼不良睡眠习惯以及遗传因素等都可成为引起持续失眠的原因。二、病机1,基本病机——情志所伤,饮食失节,劳逸失调，久病体虚f脏腑机能紊乱f气血失和，阴阳失调f阴虚不能纳阳,或阳虚不得入于阴人之寤寐,由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。故各种因素导致心神不安,神不守舍,不能由动转静,皆可导致不寐。2«病位——心与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关病位在心——心主神明,神安则寐，神不安则不寐脾胃ーー为后天之本,气血生化之源,脾胃健则水谷之精微充,气血充足,神得所养;脾胃虚弱，运化失职,则气血不足,神失所养，心神不安:暴饮暴食,食积胃脱，胃气不和，也致失眠肝胆——肝郁化火,心神被扰,或心虚胆怯,神魂不安,均可致不寐肾——肾阴亏虚，水火不济,心肾不交,君相火旺,心神不安则不寐.病理性质实证——火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）虚证血虚f心失所养 临床虚多实少本虚标实——阴虚火旺（心肾不交,君相火旺）一虚火扰心暴受惊恐f心虚胆怯f心神不安ー、诊析依据.主症:轻者入睡困难,或睡而易醒,或睡而不实，或时睡时醒,症状持续3周以上,重者彻夜难眠。.兼症:头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏カ、心神不宁、多梦。.病史：饮食不节,情志失常,劳倦、思虑过度,病后、体虚等。.经各系统体格检查及实验室检查,未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。二、相关检査临床采用多导睡眠图来判断:.测定其平均睡眠潜伏时间延长（长于30分钟）；.测定实际唾眠时间减少（每夜不足6.5小时）；.测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。眼快动睡眠期相对增加。三、病证鉴别应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。不寐一・是指单纯以失眠为主症,表现为持续的、严重的