浅谈尿路感染病理知识

浅谈尿路感染病理知识摘要：尿路感染〔urinarytratinfetin，UTI简称尿感〕，是指伴有或不伴有临床病症的尿路内大量致病微生物繁殖而引起的尿路炎症。最多见的致病微生物是细菌，其次是真菌，其他如病毒、支原体、衣原体、寄生虫等也可引起尿路感染。关键词：尿路感染；类型；感染途径；治疗方法；易感因素第一节尿路感染类型临床上根据清洁中段尿定量培养明确其是否存在真性菌尿，有者称为尿路感染。有真性菌尿而无尿路感染的临床病症，称之为无病症菌尿；有真性菌尿同时又有临床病症者，称之为有病症尿路感染。根据尿路感染发生的部位不同可分为上尿路感染和下尿路感染，前者主要为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又可分为急性和慢性。根据有无尿路功能或解剖的异常，尿路感染又可分为复杂性尿路感染和单纯性尿路感染。伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天性畸形及膀胱输尿管反流，或在其他慢性肾脏本质性疾病及某些全身性疾病的根底上发生的尿路感染，通常为复杂性尿路感染。单纯性尿路感染那么无上述情况。根据尿路感染是初发还是再发，分为初发性尿路感染和再发性尿路感染。再发性尿路感染又可分为复发和再感染。第二节感染途径1上行感染绝大多数尿路感染是由上行感染引起的，病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染，约占尿路感染的95%。正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌等，但不致玻某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等可导致上行感染的发生。正常人，膀胱以上的尿路无细菌生长，后尿道也根本上是无菌的，但是前尿道和尿道口周围那么有细菌寄生，因尿道黏膜本身有抵抗细菌侵袭的才能，且常有尿流冲洗，所以在正常情况下不易致玻寄生细菌多来自粪便，女性也可来自阴道分泌物的污染。根据为：〔1〕尿路感染的常见致病菌，多数为肠道内平时寄生的菌群；〔2〕女性特别是已婚女性尿路感染的发生率很高，这与女性尿道口靠近肛门和阴道，易受粪便和阴道分泌物污染有关；而且女性尿道短而宽，细菌易进入膀胱，性交不仅可将前尿道口细菌挤入后尿道和膀胱，而且可以引起尿道损伤，便于细菌侵入，女性性交后，尤其是中老年女性，阴道酸性环境的变化，如行膀胱穿刺尿培养，多数能培养出与尿道口一样的寄生菌；〔3〕尿路感染再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿路感染者一样。所以认为尿路感染绝大多数是由细菌上行至肾盂，可从肾盂通过肾乳头的Bellini管，沿着集合管上行。由于肾髓质血流供给较少，加之高渗及含氨浓度高，影响了吞噬细胞和补体的活力，杀菌效果较差，所以细菌容易首先在肾髓质中繁殖，发生感染。2血行感染指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见，缺乏3%。多发生于患有慢性疾病或承受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门氏菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。细菌从体内的感染灶〔如扁桃体炎、副鼻窦炎、牙周炎、疖疮等〕侵入血流，到达肾脏引起感染。大肠杆菌一般不引起血源性肾盂肾炎，多数为金黄色葡萄球菌败血症所致。另外，变形杆菌、铜绿假单孢菌和粪链球菌也偶可引起。3直接感染泌尿系统周围器官、组织发生感染时，如化脓性阑尾炎，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。4淋巴道感染下腹部和盆腔的器官与肾，特别是升结肠与右肾的淋巴管是相通的，当盆腔器官有炎症、诸如阑尾炎或结肠炎时，细菌可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径罕见。第三节尿路感染引发的并发症尿路感染如能及时治疗，并发症很少；但伴有糖尿病和〔或〕存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现以下并发症。1肾乳头坏死指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和〔或〕急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影〔IVP〕可见肾乳头区有特征性“环形征〞。宜积极治疗原发病，加强抗菌素应用等。2肾周围脓肿为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿并尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有病症加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声波、X线腹部平片、T等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染治疗和〔或〕部分切开引流。第四节尿路感染的易感因素正常情况下，机体有一定的防御才能，可将侵入的细菌杀死或排出体外不发生感染。但当各种原因使机体失去这种功能时，细菌可侵入尿路生长繁殖，引发感染。常见的易感因素如下：〔1〕尿路梗阻：这是诱发尿路感染最重要的易感因素。据统计，有尿路梗阻者其尿路感染发生率远高于正常人。尿路如有梗阻，尿流不畅和部分尿液淤积，那么细菌不易被冲洗去除，从而在该处大量繁殖。〔2〕膀胱输尿管反流：正常排尿时，功能完好的膀胱输尿管瓣膜可阻止膀胱内尿液上行至肾脏。当发生膀胱输尿管反流时，尿液从膀胱逆流至肾盂，那么膀胱内的含菌尿液也可反流入肾盂引起感染。〔3〕泌尿系构造异常：常见尿路畸形有肾发育不全、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾下垂、游走肾及其他畸形肾、肾盂及输尿管畸形等，均容易发生尿路感染。〔4〕医源性因素：导尿或留置尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等，易损伤尿道黏膜，而且还可将前尿道的细菌带入后尿道及膀胱引起尿路感染。〔5〕机体免疫力低下：长期使用免疫制剂、糖尿并长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。〔6〕神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、糖尿并多发性硬化等疾病，因长时间尿潴留和/或应用导尿管引流尿液导致感染。〔7〕性别的性活动：女性尿道较短〔约4〕而宽，间隔肛门较近，开口子阴唇下方是女性容易发生尿路感染的重要因素。〔8〕遗传因素：越来越多的证据说明宿主的基因影响尿路感染的易感性。反复发作尿感的妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。〔9〕妊娠：是尿路感染的重要诱因，有2%~8%的孕妇可发生尿路感染。〔10〕代谢因素及其他：a.糖尿病；b.高尿酸血症、高钙血症；.慢性失钾、肾小管病损易产生继发感染；d.各种慢性肾脏并肾本质瘢痕形成和部分肾单位尿流不畅等易发生尿路感染。第五节各种临床型尿路感染的治疗1急性性膀胱炎〔1〕单剂量抗生素治疗：较常选用：磺胺甲基异恶唑2.0g、甲氧苄氨嘧啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服〔简称STS单剂〕；单剂疗法不适用于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫功能低下者、有器质性或功能性尿路梗阻等因素及上尿路感染者，男性一般也不宜用此疗法。〔2〕短程疗法：目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。-ue〔1993〕认为老年人下尿路感染，无论是病症性或无病症性，都应采用5~7日疗程，因为老年患者多存在膀胱功能异常、膀胱流出道不全梗阻及阴道、尿道黏膜萎缩等。但目前对单纯性膀胱炎仍主张采用单剂量治疗。停服抗生素7天后，需进展尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。2肾盂肾炎肾盂肾炎首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开场治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药；否那么应按药敏结果更改抗生素。〔1〕病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类〔如氧氟沙星片0.2g，每日2次；环丙沙星片0.25g，每日2次〕、半合成青霉素类〔如阿莫西林胶囊0.5g，每日3次〕、头孢菌素类〔如头孢呋辛片0.25g，每日2次〕等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。〔2〕严重感染全身中毒病症明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄西林1.0～2.0g，Q4h；头孢噻肟钠2.0g，Q8h；头孢曲松钠1.0～2.0g，Q12h；左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要时结合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，对原有慢性肾脏病者或老年人应尽量防止使用或慎用。经过上述治疗假设好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无