“肾主骨”与“肾主外”刍议

“肾主骨〞与“肾主外〞刍议

【摘要】从?黄帝内经?原文及相关文献的角度，讨论“肾主骨〞与“肾主外〞的关系，得出重要结论;“肾主外〞虽有多种意义，但“肾主骨〞是最符合原意的。

【关键词】内经;肾主骨;肾主外

肾主骨是常见的中医观念和常识性的命题之一，也是中医骨科最常用的理论根据。骨伤临床常常提到肾主骨，但很少提到“肾主外〞。殊不知肾主外也是与骨伤科亲密相关的理论点，只是在?内经?中提及的次数远远少于肾主骨。先秦典籍未能明确说明其含义，后世历代医家注解各异，至今没有公认的结论。笔者从文献学角度考察并加以思辨，认为肾主外的含义虽不止一种，但与肾主骨的关系最为亲密。理解这一点，有助于指导中医骨伤科的临床。

1历代医家对“肾主外〞的5种主要诠释

“肾主外〞一说，在?黄帝内经?中凡2见，?灵枢·师传?曰:“肾者主为外。〞?灵枢·五癃津液别?曰:“肾为之主外〞。三者文字略异，但要义均为“肾主外〞。不同医家对此有不同解释。

1.1“肾主外〞乃为“肾主水〞之误河北医学院?灵枢经校释?注释:“?太素·卷第二十九·津液?中外作水〞。郭蔼春·?黄帝内经灵枢校注语释?注释:“外是水的误字，应据?太素·卷第二十九·津液?改。〞但这些校正缺乏确凿的文献根据，且与原文并列的“心为之主〞、“肝为之将〞、“脾为之卫〞的文理、医理不符，联络?灵枢·师传?，“外〞改为“水〞与上下文不合。张志聪?灵枢集注?记载:“肾主外者，肾主藏津液，所以灌精濡空窍者也〞，可见肾主水、主津液与肾主外是因果关系。

1.2“肾主外〞主要指卫气之卫外功能与肾有关高炳爱认为“外〞不应改为“水〞“外〞多指体表，如?灵枢·本藏?云:“视其外应，知其内脏，那么知所病矣。〞可见“外〞指体表的皮毛，而皮肤是与脏腑、筋骨相对而言的，是人体的屏障。卫气对维护皮肤正常生理功能起重要的作用，其主要生理功能是“卫外〞。卫气的化生运行又取决于肾，?灵枢·营卫生会?:“卫出于下焦。〞卫气又称卫阳，卫气卫外功能的强弱是由肾主一身之阳气决定的，?素问·生气通天论?云:“阴者藏精而起亟起，阳者卫外而为固也。〞阳主抗御外邪，肾之盛衰决定一身阳气的衰旺，肾阳旺那么卫气的卫外功能亦强。此外许多医家从金水相生的角度来理解“皮毛生肾〞，认为毛发为肾之外候，所以“肾者其华在发〞，又因为肺具有宣发卫气津液以温润皮毛的作用，就有赖于肾气的蒸化，同时，肾与三焦亦有关联，三焦为元气的通路，能输布肾中元气，使之外达腠理毫毛。膀胱应腠理毫毛而主表，因其经脉循行于体表，统属卫阳。膀胱为肾之合，受肾中阳气，通过其经脉外达于体表而卫外，因此，应把“肾主外〞与“卫出下焦〞及肾与肺、膀胱、三焦的关系联络起来理解。

肾与卫气之关系是肯定的，从这个角度而言，此说有一定道理。不过，皮毛由肺所宣发之卫气充养，但卫气最终来源于脾胃所化生的水谷精气，且肺气之宣散，虽有肾的蒸腾气化作用参与，假设无脾胃提供营养及脾气主升之助，就无法完成。?内经?中确有“脾为之卫〞的说法，难道从这个意义上又可说“脾主外〞吗?而且外可指皮毛，亦可指外界自然，仅限于皮毛未免过于狭隘。严格来说肾者其华在发而不在毛，至于其中解释三焦、膀胱与肺肾及卫气的关系，显得不够直接有力。

1.3“肾主外〞系耳司听觉之功能马莳?灵枢注证发微?中解释为:“肾主为外，使之远听，故视耳之好恶，而知肾之小大、高低、坚脆、偏正矣。〞显然是据?灵枢·师传?中记载的:“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性〞，其中的意思是“好恶〞同“善恶〞，意思是当以听力的正常与否来判断肾主外的功能盛衰。肾主外与肾开窍于耳严密相关，是从听声音的远近可测知肾精盈亏及功能的盛衰。耳之听与肾主外严密相关，耳之远听只是肾主外的表现和要求［2］。我们可以认为，听力或可作为肾主外的一个方面，但目亦可远视，目为肝之窍，为何?内经?不言“肝主外〞?甚至照此逻辑，亦可勉强推断出“肺主外〞之论。故此说亦显牵强。

1.4“肾主外〞即“肾主骨〞把“肾主骨〞与“肾主外〞联络起来，张介宾·?类经·十六卷五十八?曰:“肾

主骨而成立其形体，故为心之主外也。〞其说当受?灵枢·师传?中“以身形支节胭肉，候五脏六腑之小大〞的影响，其理可通，但注家未尽其意。

1.5“肾主外〞不限于肾的一种功用大概有些医家认识到肾主外并非限于一种含义，所以试图从肾的多种生理功能解释。清代张隐庵把“开窍于耳〞和“藏精液〞结合起来作为肾主外的注解，程士德教授在?中医学问答题库·内经分册?中解释:“肾主外是指生命活动与外界亲密相关的脏器功能，主要有三:肾为卫气之本，具有卫外而为固的作用;肾开窍于耳，使之远听;肾藏精，濡养在外之孔窍。〞其思路演变为肾主外是多种肾脏功能的综合与概括。此说新颖独到，又稍嫌笼统。转贴于论文联盟.ll.

2“肾主外〞当指“肾主骨〞

2.1以经解经，排除曲解笔者认为，?内经?是现存最具权威的中医著作，无论是各章之间还是每章字句之间，是有一定逻辑规律和编排秩序可循的。有学者倡导解释古代经典最好用“以经解经〞之法，所以我们当从其出处仔细观察其内在逻辑，揣摩其本意。回过头来再看?灵枢·五癃津液别?中的原话:“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。故五脏六腑之津液，尽上渗于目，心悲气并，那么心系急。心系急那么肺举，肺举那么液上溢。夫心系与肺，不能常举，乍上乍下，故而泣出矣。〞既然已出现“耳为之听〞，何必再通过“肾为之主外〞重复此意?于文于理都说不通，故不应用耳之听力作解。同样，已强调“脾为之卫〞，自不必用“肾为主外〞再含蓄地重复卫外之状，故用肺卫与肾之种种关系解释此说亦显得牵强附会。再加上前文所述之理由，这两种解释可以不予采纳。至于说是“肾为之主水〞之误，从句式文法已说不通，于理也显唐突，前文已述。那么似乎合理的解释只剩下“肾主骨“一说了。

2.2领会主旨，体悟原意遍览?灵枢·五癃津液别?整篇，如开头所言:“黄帝问于岐伯曰:水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄，那么为溺与气，天热衣厚那么为汗，悲哀气并那么为泣，中热胃缓那么为唾。邪气内逆，那么气为之闭塞而不行，不行那么为水胀，余知其然也，不知其何由生?〞其后那么分别解释汗、溺、气、泣、唾等种情况，“肾为之主外〞之句前后所言恰是用于解释其中“泣〞这一情况的。泣从目出，为了讲清“泣〞的来龙去脉，需要先说是“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。故五脏六腑之津液，尽上渗于目〞这个前提。从其遣词用句和内容来看，同?素问·灵兰秘典论?中的阐述非常相似，尤其与“心者，君主之官也，神中明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。〞的意思如出一辙。其中“脾为之卫〞应当理解为脾气散精，上归于肺之意，故言其与卫气之关系，而“肺为之相〞强调的是相传之官，卫气之功用虽出于肺，在此篇中却着重强调其与脾的关系，这与本篇主旨有关。那么“肾者，作强之官，伎巧出焉〞是否也是“肾为之主外〞的原意呢?笔者认为答复是肯定的。

我们先来理解一下“作强之官，伎巧出焉〞的含义。“强〞字在上外包含了肾的体力、脑力活动与才能以及生殖行为和功能，“作〞字义虽简，但引申义较广，归纳起来有劳作〔包括脑力和体力方面〕、起始振作、充任职务角色等含义，这3种含义在“作强〞一词中，解释肾的功能方面，都有一定表达。故“作强之官〞当理解为运用“社会官制形式〞类比说理的结果

［3］。作强指动作强劲有力，伎巧指聪明乖巧。唐容川·?医经精义?曰:“盖髓者，肾精所生，髓作那么骨强，……精以生神，精足神强，自多伎巧。〞?中医大辞典·根底理论手册?解释:“肾气充盛的人，动作轻巧而精巧灵敏，这是因为肾有藏精主骨生髓的功能，而‘脑为髓之海'之故，肾气盛那么精神健旺，筋骨强劲，动作敏捷，同时生殖才能也正常，胎孕从而化生。〞“肾者，作强之官，伎巧出焉〞是对肾的脑力、体力活动和生殖活动及才能的精练概括。

2.3逻辑推理，文句考辨从“肾主外〞出处的行文持点看，“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为主外〞前面数句皆4字，独“肾为之主外〞一句为5字，其意当有不同，此“外〞字当与前面数句截然相异而另有所指，否那么一句“肾为之外〞岂不简单明了?前面数句所论之功能特点都是内脏本身或躯体内部之功能，如“脾为之卫〞阐述的卫气卫外之功能，已经与“外〞有关，但所指仅是皮毛，“肾为之主外〞的外既然与前面不同，此“外〞一定比卫外之“外〞含义更广阔，那么这个“外〞还能外到哪里去呢?只能是身体之外，也就是指外部世界了。肾藏精主骨生髓，主骨那么通过骨骼之运动接触外界，肾藏精生髓那么精神健旺，通过精神活动与外界适应。?灵枢·五癃津液别?后面提到的“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，那么使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度那么虚，虚故腰背痛而胫酸。〞恰巧对此作理解释，把“肾者，作强之官，伎巧出焉〞的3种功能都直接间接提到了，但相对强调体力方面多一点。

如此看来，张介宾·?类经·十六卷五十八?:“心总五脏六腑，为精神之主，……肾主骨而成立其形状，故为心之主外也。〞清代黄元御·?灵枢悬解?亦云:“肾为之主外，肾主骨骼，以为外坚也。〞这种解释是最符合原意的。

综上所述，笔者认为“肾主外〞所指含义应包括神志思维才能、生殖活动及功能和骨骼的强健及身体的运动，但