运动系统慢性损伤课件

运动系统慢性损伤

慢性腰部劳损病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤(劳损)，可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。临床表现及诊断:患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。骶髂劳损病因:①腘绳肌紧张:牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张。②先天性异常:如腰椎横突骶化。③妊娠:因黄体作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。诊断:①疼痛:患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。②挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。③“4”字试验及唧筒柄试验阳性。④局部压痛⑤X线无特殊改变。治疗:①休息，卧硬板床②急性期给予止痛片③局部注射醋酸氢化可的松④热疗:局部湿热敷、蜡疗和红外线等。治疗措施针灸、按摩、理疗、外敷、口服消炎镇痛药有效。针灸可在痛点(阿是穴)用强刺激手法。深刺达病区，捻针柄以提高针感，已有酸、麻、胀等“得气”征时，可留针10～15分钟。10次一疗程，一般1～2疗程。封闭疗法:压痛点注入醋酸强的松龙25mg加1%或0.5%普鲁卡因3～10ml，每周一次，四次为一疗程。要求注入部位一定要准确，注射时医生先以左手拇指触到横突尖为指示目标，然后沿拇指尖刺入2～3cm，如有骨性感觉，即证明刺中横突尖，再将药物注入。如果注射准确，注入药物后弯腰及压痛点可完全无痛。可手术切除过长的横突尖及周围的炎性组织，术中可同时松解受压的股外侧皮神经。肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎(exlernalhumeralepicondylitis)又称网球肘，是肌肉频繁牵拉所致的前臂伸肌总腱及其周围结构的慢性损伤。有人认为，它是从深部通过肌腱穿出的血管神经束被增生的腱膜或肌筋膜压夹所致。诊断:肘外侧局限性疼痛，向前臂放射；从外上髁到挠骨头的范围内有一极敏感的压痛点；伸肌腱牵拉(Mills氏)试验阳性。即伸肘、屈腕、握拳，然后将前臂旋前，引起肘外侧剧痛(图)。治疗急性期避免旋转前臂用力过多，和屈伸腕关节等动作；2％普鲁卡因6ml加醋酸泼尼松龙25mg，痛点封闭。一般不需手术治疗，对少数非手术无效者，将从深层穿出的血管神经束自肌腱穿出处切断，或作伸肌总腱起点剥离术。狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎(tenosynovitissenasans)好发于手指和腕部。发生于屈指肌腱者，称为弹响指或扳机指；在腕部为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。当肌腱在腱鞘与骨形成的骨—纤维隧道中(图)长期、持续、用力摩擦后，使腱鞘增厚，内腔狭窄，肌腱呈结节状或葫芦状增粗，致肌腱通过骨—纤维隧道时发生弹响或出现闭锁(突然患指不能伸屈)(图)。治疗局部注射醋酸泼尼松龙疗效很好。方法：嘱病人活动患指，摸到结节。从远侧或近侧进针，刺入肌腰与腱鞘之间，注射0.5ml，不加普鲁卡因。无效或屡发者，可做腱鞘韧带切断松解术。术后第二天，开始练习关节伸屈活动。诊断治疗诊断:肿块呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，与皮肤不粘连，粗针穿刺可抽出无色胶冻样粘液。治疗:①可用外力击破或挤破，但易复发。②用组针(9-12号)吸尽囊内粘液后，注入醋酸泼尼松龙0.3-0.5ml。③十字结扎疗法方法:在囊肿四周局麻；用粗三角针穿粗(4-7号)线，经一侧皮肤、皮下、囊壁、囊腔至对侧囊壁、皮下、皮肤穿出，将长线保留；再从垂直方向用同一方法再穿一根粗丝线。将两根线分别结扎，即在肿块中心形成十字(图)，此时囊肿四方的穿孔即扩大，指压囊肿中心部，内容物乃全部顺利排出。术后2-4日，可有轻微红肿的炎性反应，术后7日拆线，效果较满意。肩关节周围炎又称冻结肩、粘连性肩关节囊炎，俗称凝肩，简称肩周炎。以长期肩部疼痛、关节功能障碍和肌肉萎缩为特征的肩关节囊、滑囊、肌腱、肩周肌肉的慢性损伤性炎症。50岁女性。病因:外伤、慢性劳损、感受风寒、肩部长期固定或退行性变。病理:肩周组织充血、水肿、渗出、粘连等临床表现:50岁左右的中老年人多见；起病慢、病程长、患肩隐痛或刺痛，常向上臂及前臂放射；患肩常处于下垂略内旋位，肩的活动受限，抬肩及摸背困难；患肩肌肉萎缩，在喙突、肩峰下、大小圆肌和肩胛骨内侧缘有明显的压痛点；X线见肩部骨质疏松。治疗坚持肩关节的功能锻炼是治疗本病的关键。锻炼方式包抱:前后、左右摆动上臂、爬墙摸高，患肩外展及环转运动，内旋屈肘摸背等主动活动，每日3次，每次不少于30分钟。最好能配合按摩，在压痛点处运用分筋、理筋、弹筋拔络等手法，并加用电按摩，每日或隔日一次。加服消炎痛、强筋松或在压痛点用泼尼松龙封闭，可缩短疗程。骨、软骨的慢性损伤疲劳骨折：好发与第二跖骨干和肋骨月骨无菌性坏死又称Kienbock病胫骨结节骨软骨病又称Osgood-Schlatter病股骨头骨软骨病又称Legg-Calve-Perthes病或扁平髋常见周围神经嵌压综合症腕管综合症—正中N桡侧三个半手指麻痛Tinel征（+）屈腕试验（Phalen）（+）旋后肌综合症（骨间背N卡压）—桡神经深枝肘管综合症—尺神经Guyon管综合症—尺神经尺侧及小鱼际小指麻痛梨状肌综合症—坐骨神经4字试验阳性Phalen征:即屈腕试验,屈肘、前臂上举,双腕同时屈曲九十度,一分钟内患侧即诱发出正中神经刺激症状,阳性率在70％左右.Tinel征:周围神经外科最重要的诊断方法之一,临床应用广泛.Tinel征是指叩击神经损伤（nerveinjury,仅指机械力损伤）或神经损害（nervelesion,包括疾病）的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.旋后肌综合症:是桡神经深支(骨间背神经)在旋后肌腱弓附近被卡压,使前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合症.

颈腰椎退行性变腰腿痛颈肩痛脊柱韧带前纵韧带上自枕骨，下至骶骨；后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，较前纵韧带薄弱；黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；棘上韧带、棘间韧带。韧带的共同作用是联系和稳定脊椎。脊柱肌肉三组肌肉维持脊柱的稳定并协调活动。背侧组:背阔肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并保持脊柱的直立位。前侧组:腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。外侧组:包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和髂腰肌是屈髋的主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组肌肉协调作用的结果。压痛点:先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或足趾。常见腰痛压痛点如图所示。腰椎间盘突出症

Herniationoflumbarintervertebraldisk病因及病理椎间盘的退行性变、外伤、遗传、妊娠等，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。髓核多从一侧(少数两侧)突入椎管，压迫神经根；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。1:髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧2:髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈受限明显。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。腰部压痛伴放射痛患侧棘突间、棘突旁有局限的压痛点，并向下肢放射，对诊断有意义。直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧直腿抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。神经系统检查影像检查

腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背内侧感觉减退，第1趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。拍片常有脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。诊断:①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。鉴别诊断腰椎后关节紊乱上下关节突可因滑膜嵌顿产生疼痛易相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少。严重的可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等确诊。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。脊膜瘤及马尾神经瘤常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。椎管狭窄症病因学发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄:系由先天性发育异常所致。如先天性小椎管、脊柱裂。退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧带松驰，脊椎可发生假性滑脱或增生。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。医源性椎管狭窄，施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚。外伤性椎管狭窄，脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。其他骨病如畸形性骨症和氟骨症等。临床表现40～50岁男性，尤腰4～5和腰5骶1最多见。主要症状是腰腿痛，下肢无力，二便障碍。主要症状是神经源性间歇性跛行。主要原因与肢体运动时静脉回流增加致马尾受刺激或压迫。常见体征:腰部后伸受限及压痛，直腿抬高阳性，下肢感觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常。椎管的测量:1975～1977年Verbiest根据椎管中央矢状径(m-s径)和椎管横径的测量将椎管狭窄分为三型:1.绝对型即m-s≤10mm者，为绝对型椎管狭窄。2.相对型即m-s≤10～12mm者较多。3.混合型。诊断治疗措施病史＋症状＋体征＋X线照片及脊髓造影。需与腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。X线正位片显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径缩小，＜15mm说明有狭窄。必要时腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验，及脊髓造影。脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或梗阻。CT、MRI检查:鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。非手术疗法:卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。避免受凉与过劳。非手术无效，应考虑手术治疗。手术以全椎板截除，彻底减压为主。所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够宽，而且要解除椎体后部(椎管前部)和侧隐窝的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一切压迫。急性腰扭伤病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。治疗:急性期卧床休息。痛点封闭，理疗。局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。颈椎病颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织，引起症状和体征，称为颈椎病。颈椎由两个相邻椎骨、椎间盘、关节突关节和钩椎关节(或钩突)构成。颈椎最小，运动度最大，因而易发生退变。颈椎间盘退行性变。早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减少，使椎间盘水分丢失，纤维环的胶原纤维变性，出现裂隙，外力诱发髓核从此裂隙向后方突出。椎体反应性骨组织修复，使骨赘形成。骨赘以钩椎关节为多，其次为椎体后缘及前缘。颈椎间盘退变进展到—定程度，可影响脊髓、神经和椎动脉等，产生相应的症状。颈椎外伤。先天性颈椎管狭窄。临床表现和诊断:有四型神经根型发病率最高。是椎间盘向后外侧突山，或因钩椎关书或关节突关节的增生、肥大，压迫或刺激颈神经根所致。主要临床表现为上肢放射痛和感觉障碍。上肢放射痛:颈痛向上臂、前臂和手指放射，当仰头、咳嗽、喷嚏时，可使疼痛加重。感觉障碍:有手指麻木、过敏和异样感臂丛牵拉试验(Eaton试验)阳性:术者站病人身后，一下托患者头部，另一手握患侧前臂，将其外展90°，两手对抗牵拉，引出患肢放射痛和麻木者。压头试验(Spurling试验)阳性:病人端坐，头后仰偏患侧，术者手掌在其头顶加压，诱发颈痛及上肢放射痛。X线:颈椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘增生，钩椎关节增生，椎间孔狭窄等。脊髓型中央型髓核突出、推体后缘骨赘