贫血的临床实践指南课件

贫血的临床实践指南（最新2004版EBPG）上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科钱家麒CKD及ESRD患者贫血治疗指南美国NKF-K/DOQI

19972000欧洲EBPG

NDT1999NDT2004EBPG2004指南内容Ⅰ贫血的评估1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？12、什么是检查CKD患者贫血的适当方法？23、肾性贫血的诊断1Ⅱ贫血的治疗目标1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？42、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？2Ⅲ肾性贫血的治疗1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血62、贫血的铁剂治疗63、贫血治疗应提供最佳的透析14、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗55、通过改善营养治疗贫血16、贫血的输血治疗1Ⅳ对治疗反应未如愿1、不能达到或维持血红蛋白目标水平22、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血3指南Ⅰ–1哪些患者应该评估？

什么时候开始检查？

推荐（1）所有与CKD相关的慢性贫血患者

-不管是哪一期

-不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性CKD的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均Hb水平的两个标准差（即<95%）时应进行贫血的检查：

-成年女性Hb<11.5g/dl<11g/dl（Hct<33%）

-成年男性Hb<13.5g/dl<12g/dl（Hct<37%）

-年龄>70岁的男性<12.0g/dlN（证据水平B级）EBPG2004指南Ⅰ–2检查CKD患者贫血的适当方法？推荐（1）在对CKD患者开始用ESA治疗之前，完成最初的临床和实验室评估除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因（证据水平C级）EBPG2004指南Ⅰ–2检查CKD患者贫血的适当方法？推荐（1续）实验室指标包括以下参数：

-Hb浓度-评价贫血的程度

-RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型

-绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性

-血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存以下任一项测定反映功能性铁：

-低色素性RBC的百分比（HRC）

N

-TSATTSAT=血清铁×100/TIBC

无TIBC-网织RBC血红蛋白量(CHr)N血浆/血清CRP-评价炎症（证据水平B级）透析患者：还应评价透析的次数和透析的剂量N

（证据水平C级）EBPG2004指南Ⅰ–2检查CKD患者贫血的适当方法？推荐（2）

N评估贫血的其他可能原因：

-评估胃肠道隐性失血

-VitB12和红细胞叶酸浓度

-iPTH-WBC计数，分类，和Plt计数

-溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素，

Coomb试验）

-血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹

-血清铝

-对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查

（证据水平B级）EBPG2004Ⅱ贫血的治疗目标指南Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标

推荐（2）确切的Hb>11g/dl的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症HD患者：透前Hb不要超过14g/dl，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果（证据水平C级）指南Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标推荐（4）这个指南中推荐的Hb浓度的靶目标值不应被用于接受输血者治疗的目标值（证据水平C级）指南Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值推荐（1）应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁储备来维持（或达到）Hb>11g/dl，Hct≥33％（证据水平B级）指南Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值推荐（2）为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：

血清铁蛋白>100ug/l

低色素性RBC<10%或TSAT>20%或CHr>29pg/cell

（证据水平B级）在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：

血清铁蛋白200-500ug/l

低色素性RBC<2.5%或TSAT30-40%或CHr>35pg/cell

（证据水平C级）Ⅲ肾性贫血的治疗指南Ⅲ–1

用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（1）Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/l，HCT<33%，已排除贫血其他原因的CKD患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（ESAs）CKD（1-5期）发生贫血的患者CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血（证据水平A级）EBPG2004指南Ⅲ–1

用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（2续）由于促红素α皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射（证据水平B级）在所有的CKD患者中，Darbepoetinα无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetinα更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取（证据水平B级）PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推荐。（证据水平B级）指南Ⅲ–1

用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（3）

ESA的给药次数接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素β皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次（证据水平A级）CKD腹透和肾移植患者：促红素β在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次（证据水平C级）指南Ⅲ–1

用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（5）ESA的剂量根据Hb水平调整纠正阶段：Hb水平应该每2－4周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月1－2g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25％（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量减少25％－50％。（证据水平C级）指南Ⅲ–1

用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（5续）

维持阶段：当Hb水平稳定时，每1－2月检测一次Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25％（上调或下调）和（或）根据ESA的类型调整用药次数（证据水平C级）在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb浓度可能需要更频的监测（证据水平C级）指南Ⅲ–2贫血的铁剂治疗

推荐（1）所有肾性贫血接受刺激红细胞生成药物(ESA)治疗的CKD患者，不管透析状况如何，都应该补充铁剂来维持（或达到）Hb靶目标。接受血透治疗的患者通常比非血透患者有更多的铁需求量。（证据水平B级）指南Ⅲ–2贫血的铁剂治疗

推荐（2）CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药尿毒症患者口服铁吸收很差（证据水平A级）指南Ⅲ–2贫血的铁剂治疗

推荐（5）CKD患者应定期评估铁的状态铁蛋白反映铁储备低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏(FID)的最佳指标如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现FID网织红细胞血红蛋白量(CHr)<29pg是第三种评估FID的方法（证据水平B级）指南Ⅲ–4维生素和辅助剂治疗辅助治疗的定义是有助于患者对ESA治疗最佳反应的一种治疗形式指南Ⅲ–4维生素和辅助剂治疗推荐（1）除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗的益处尚未很好的确立，也没有在常规的临床实践中广泛的推荐某些形式的辅助剂治疗对个别患者可能有益

（证据水平B级）指南Ⅲ–4维生素和辅助剂治疗推荐（3）CKD亚群患者（维持性血透患者），可能从补充肉毒碱中获益，但这种的形式辅助剂治疗不推荐给一般病例或常规应用

（证据水平B级）指南Ⅲ–5通过改善营养治疗贫血

推荐CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良（PEM）的危险，应监测营养状况，PEM会导致贫血给予维持性透析治疗的患者足够的营养和透析，是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分

（证据水平C级）Ⅳ对治疗无反应指南Ⅳ–1不能达到或维持Hb靶目标

推荐（1）当接受促红素超过300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbepoetinα超过1.5ug/kg（100ug/周）治疗仍不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗

（证据水平B级）指南Ⅳ–1不能达到或维持Hb靶目标推荐（2）最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏，绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病（证据水平B级）自己注射ESA的患者还应检查依从性

（证据水平C级）指南Ⅳ–1不能达到或维持Hb靶目标推荐（2续）慢性失血甲状旁腺功能亢进/纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病（如α和β海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏）多发性骨髓瘤,骨髓纤维化其他恶性疾病营养不良溶血透析不充分某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI）（证据水平B级）指南Ⅳ–2抗体介导的纯红细胞

再生障碍性贫血推荐（1）如果一个患者用ESAs治疗≥4周出现以下情况，要高度怀疑PRCA：ESA治疗中，突然，快速出现Hb浓度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周输RBC1-2单位来维持Hb血小板和白细胞计数正常网织红细胞计数<10×109/L指南Ⅳ–2抗体介导的纯红